Temario

Epidemiologa
Definicin
Fisiopatologa
Tipos de choque
Diagnstico
Manejo y monitoreo
Conclusiones

Epidemiologa.

Mortalidad del
choque sin
hipotensin: 18
a 27%.

Visitas anuales a urgencias: 1.2

millones.
Mortalidad vara de 20 a 50%.
Choque
cardiognico:
Principal
determinante de mortalidad asociada a
cardiopata isqumica.
Choque hipovolmico: Principal causa
de muerte en menores de 45 aos.
Choque sptico: Primera causa de
muerte en UTI de EUA.

Emerg Med Clin N Am (2010); 28:

5764

Disoxia tisular.
VO2 = DO2 x (SaO2 SvO2)
SaO2 = 95%
SvO2 = 50%

SaO2 = 95%
SvO2 = 70%

DI
SO
XI
A

VO2
EXTRACCIN
MAXIMA DE O2

NORMAL

CONSUMO
Lactato
DEPENDIENTE
DEL
Hidrogenione
APORTE
= DISOXIA
s
TISULAR

DO2

Marino, P: The ICU Book (2007); 3

Disoxia celular.
Inhabilidad de
las clulas para
obtener o
utilizar el O2.

Disfuncin
de
las
membranas
celulares y citoesqueleto.
Fuga del contenido intracelular al
espacio extracelular.
Acumulacin
de
lactato,
hidrogeniones y fosfatos.
Disregulacin del pH intracelular.
Compromiso de la sntesis de
protenas, dao mitocondrial.
Apoptosis.

Parrillo, J; Dellinger, R: Critical Care Medicine (2008); 3

edicin

Marcadores de perfusin.
Lactato:
Nivel normal: < 2, hipoperfusin: > 4 mmol/L.
Predice un aumento de la mortalidad a los 3 y
28 das.
El aclaramiento de lactato > 10% a las 6hrs,
reduce la mortalidad 3 veces y la necesidad de
aminas.
En pacientes con sepsis, un nivel >4mm/L, sin
hipotensin, predice una mortalidad de 26.5%.
Puede ser arterial, venoso central o perifrico.

Emerg Med Clin N Am (2010); 28: 57

Ann Emerg Med (2005); 45:52452

Por cada 10% en

el aclaramiento de
lactato, se reduce
11% la
probabilidad de
muerte.
Lactato(i) Lactato(6h)
X 100
Lactato (i)

Crit Care Med (2004): 32; 1637-164

Herramientas diagnsticas.
Delta PCO2:
Nos ayuda a identificar estados de bajo
gasto.
PCO2 arterial PCO2 venoso
p<0.000central.
1

Significativo
si
es
>
5mmHg.
El gradiente de PCO2

venosa central arterial normal

obtenido en este
estudio fue de 3.8 +

IC 95%

Intensive Care Med (2005);

Herramientas diagnsticas.
Ecocardiograma.
Se sugiere su uso en pacientes con
evidencia de falla ventricular y choque
persistente a pesar de una reanimacin
adecuada.
Nos
permite
identificar:
isquemia,
lesiones valvulares, enf. pericrdica,
correlacin de presiones con volmenes,
identificar disfuncin diastlica y falla
ventricular derecha.
Intensive Care Med (2007); 33: 575590
ACCP Crit Care Med Brd Rev (2010); 393-

 100 casos de choque en los que un

ECO fue solicitado.

Chest (2004); 126:1 592-15

Manejo inicial.
Identificar la causa subyacente, sin demorar
la reanimacin.
Corregir el dficit de perfusin.
Mantener una entrega de oxgeno
adecuada.
Corregir las anormalidades fisiolgicas
encontradas.
Parrillo, J; Dellinger, R: Critical Care Medicine (2008);
3 edicin

Metas:
1. TAM > 65mmHg.
2. Hb > 7g/dL.
3. Saturacin arterial de O2 > 92%.
4. Saturacin venosa central de O2 >
70%.
5. Lactato < 2.2 mmol/L.
6. Gasto urinario > .5ml/K/hr.
7. Revertir la encefalopata.

Va area.

Qu tanto
Falla respiratoria hipoxemia.
aumenta el
Trabajo ventilatorio o falla ventilatoria.
Alteracin
del estado dede
alerta.
consumo
GC
Hipoperfusin de rganos vitales.
por
los
msculos
Ventajas:
al
Aliviarrespiratorios
al paciente del trabajo respiratorio.
Redistribuir el gasto cardiaco a otros rganos
existir
trabajo
vitales.
Mejora ventilatorio?
la DO2 de los lechos vasculares
Indicaciones para intubacin orotraqueal:

hipoperfundidos.

Hall, J: Principles of Critical Care; 3

Edicin

Qu es un
Reanimacin con lquidos.
reto de
lquidos?

Medida diagnstica y teraputica.

Gold standard.
Se reserva para pacientes hemodinmicamente inestables.
Ventajas:

Cuantificar la respuesta CV a la
administracin de lquidos.
Correccin oportuna de dficit de lquidos.
Minimiza el riesgo de sobrecarga hdrica.

Crit Care Med (2006); 34: 133313

Componentes del reto de

lquidos.
Tipo de lquido a utilizar.
Coloide o cristaloide.

Tasa o velocidad de infusin.

El protocolo puede ser liberal.

Metas del reto.

Identificar y cuantificar el defecto o
defectos que nos llevaron al reto.

Lmite de seguridad.
Se basa en presiones de llenado e
intervalo de medicin.

Crit Care Med (2006); 34: 133313

Reto de lquidos INCMNSZ.

PVC cada 10 -15min (200
250 mL)

999ml/h
r

PVC <
Lim.
Metas
no
alcanza
das
PVC
Lmite
+
metas
alcanza
das
PVC
Lmite o
> 5 mmHg
+
metas no
alcanzada

Continu
ar reto

Continu
Reto
exitoso
ar

GC ind.
Reto
precarg
fallido
a
Crit Care Med (2006) 34;
13331337

Mitos del reto de lquidos.

La administracin de lquidos se debe
omitir:
Porque existe una PVC elevada.
Existe evidencia de edema pulmonar en
la Rx.
Se han administrado gran cantidad de
lquidos en poco tiempo.

La taquicardia se debe a un dficit de

volumen y debe guiar la reanimacin
hdrica.

Crit Care Med (2006) 34; 133313

 La elevacin pasiva de las piernas

por 4 minutos, asociada a un
incremento en la PVC de 2mmHg, es
un
predictor
de
respuesta
al
volumen.
Necesita una mayor validacin.

Uso de vasopresores e
inotrpicos.

Cules son
los niveles
de TA
recomendad
os?

Hemorragia en trauma: TAM 40mmHg.

Lesin traumtica del SNC: TAM 90mmHg.
Para todos los dems: TAM 65mmHg.
Su uso temprano no esta recomendado.
Cuando se ha descartado que el GC sea
dependiente de la precarga.
Se pueden usar para ganar tiempo, no
es lo ideal en hemorragia o franca
hipovolemia.

Intensive Care Med (2007) 33:5755

ACCP Crit Care Med Brd Rev (2010); 393-4

Uso de vasopresores e
inotrpicos.
V.
Dosis
FC Cont.
V. Dil.
Uso clnico
Cons.

1
+

1+

1+

2
+

2+

2+

1+

11 20

2
+

2+

2+

3+

2 20
g/m

2
+

2+

4+

Choque sptico,
choque refractario.

3+

Choque
anafilctico,
choque refractario.

2+

Choque
cardiognico,
obsructivo, sptico.
ICC.

14
Dopamina 5 10

Norepinef
rina

Epinefrina 1 8 g/m

Dobutami
na

1 20

Fenilefrin

2 200

4
+
2
+

4+

3+

4+

1+

Todos los tipos de

choque.

Choque
0
1+J; Dellinger,
4+
0
neurognico
Parrillo,
R: Critical
Care
Medicine y
(2008);

 Resultados:
Objetivo:
Mtodos: Comparar las tasas de
muerte
efectos secundarios
de
Tasas
similares
demulticntrico,
mortalidad
Estudioyaleatorizado,
estos
dos
vasopresores.
general.
doble
ciego.
1679
Mayorpacientes
nmero de
adversos
conefectos
diagnstico
de
con
dopamina.
choque;
858
dopamina,
821
Mayor
mortalidad en el subgrupo de
norepinefrina.
choque cardiognico con dopamina.

Hipoperfusin sin
hipotensin?

Peripheral Perfusion Index as an Early

Predictor for Central Hypovolemia in Awake
Healthy Volunteers
Estudio prospectivo.
25 hombres sanos voluntarios.
Se redujo el volumen sanguneo central disminuyendo la
presin negativa y se midi el ndice de perfusin perifrico.

Conclusin: un descenso del gasto cardaco se asocia

a una vasoconstriccin arterial perifrica significativa
hipoperfusin
mantener6,142
la TAM. 6,608
GC = VSque
x FCproduce
(mL)
7,308
6,656 para 6,552
Van-Genderen ME. Peripheral Perfusion Index as an Early Predictor for Central
Hypovolemia in Awake Healthy VolunteersAnesth Analg 2013;116:351-6

Maniobras para predecir respuesta a

lquidos (pacientes con VMI)
Elevacin pasiva
de las piernas

Prueba de
oclusin al final
de la espiracin

Cambios
dinmicos en la
velocidad del
flujo artico

Interaccin corazn pulmones

Marik PE. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care 2011, 1:
Cecconi M. What is a fluid challenge? Curr Opin Crit Care 2011; 17:29029

Caso clnico

Te encuentras en tu ltima guardia de piso como R1, cuando

la enfermera te pide que revises a uno de tus pacientes: un
hombre de 52 aos, posoperado de Whipple. A la EF lo
encuentras con FC de 120 lpm, FR 30 rpm, TA de 70/50
mmHg y SatO2 de 84%; plido, con piel fra, y te das cuenta
que no ha orinado en las ltimas 12 horas y el gasto por los
ha disminuido.
Blakes
Qu diagnstico sospechas?
R = Choque circulatorio
Por qu?

R = Est hipotenso (TAM = 56.6 mmHg), plido, con piel fra y

gasto urinario disminuido.
Qu haces a continuacin?

R = Reanimacin con lquidos y solicito laboratorios (GA, BH,

QS, tiempos)

 Cmo realizas la reanimacin?

R = Solucin Hartmann 300-500 mL para 10-15 minutos

Cmo monitoreas la respuesta?

R = Aumento de la TAM, clnica, lactato

Despus de reanimarlo consideras que el paciente est bien

precargado, pero persiste hipotenso, le agregas algo al manejo?

R = Norepinefrina
A qu dosis la inicias?

R = 0.1 gammas
Cul es tu meta?

R = Alcanzar una TAM > 65 mmHg

Laboratorios
Biometra
hemtica
Hb

5.0 g/dL

Hto

22.3%

Leu

11,200

Plaq

272,000

Qumica sangunea
Cr

1.34
mg/dL
(basal 0.8)

BUN

17.34
mg/dL

Qu diagnsticos integras?
Choque hipovolmico hemorrgico
Anemia
Lesin renal aguda AKIN 1

Gasometra arterial
pH

7.34

pO2

54 mmHg

pCO2

26 mmHg

HCO3

14 mmol/L

Lactato

3.2 mmol/L

Anion
gap

15 mmol/L

Tiempos y dems

Acidosis metablica anion gap

INR

1.0

Insuficiencia respiratoria tipo 1

TTP

27.6 s

Hiperlactatemia

Qu otro manejo agregaras?

R = Transfusin de hemoderivados, valorar manejo quirrgico, y colocacin de CVC.

 Una vez estabilizado el paciente, le realizan una

TAC y se observa un hematoma intraabdominal

Los cirujanos lo meten abocadamente a

quirfano y logran controlar el sangrado

Caso clnico

Son las 00:55 horas del 1 de marzo de 2016, cuando llega un

paciente a tu barra:
Mujer de 23 aos con diagnstico de Linfoma de Burkitt en su
da +11 de R-HCVAD, acude a urgencias por fiebre de 38.8C,
mareo y agitacin.
A la EF con FC 116 lpm , FR 24 rpm, TA 80/50 mmHg, Temp
39.0C, SatO2 93%; con ligera palidez de tegumentos,
Giordano positivo, resto sin alteraciones.
La comentas al R3 y te dice que la pases a una camilla y la empieces

a manejar:
Cul es tu impresin diagnstica?

R = Sepsis grave
Qu manejo le inicias?

R = Reanimacin con lquidos y antibiticos

 Cmo inicias la reanimacin con lquidos?

R = Solucin Hartmann 300-500 mL para 10-15 minutos

Cmo monitoreas la respuesta?

R = Aumento de la TAM, clnica y descenso del lactato

En qu porcentaje te gustara disminuir el lactato las primeras 2 h?

R = En 20%
Despus de reanimarlo consideras que el paciente est bien
precargado, pero persiste hipotenso, qu le agregas al manejo?
R = Norepinefrina
Cmo indicas la NE?
R = 4 mpulas de NE de 4 mg en 250 mL SS 0.9%, e inicias a 0.1 gammas

Cul es tu diagnstico ahora?

R = Choque sptico

Laboratorios
BH

Qumica sangunea

Gasometra arterial

Hb

8.2 g/dL

Glu

86 mg/dL

pH

7.39

Hto

22.3%

Cr

pO2

62 mmHg

Leu

600

1.56
mg/dL
(basal 0.7)

pCO2

29 mmHg

Plaq

56,000

HCO3

18 mmol/L

Lactato

4.1
mmol/L

Anion
gap

8 mmol/L

BUN

7.60 mg/dL

Urea

16.44
mg/dL

Qu diagnstico integras?
Choque sptico
IVU complicada
Anemia
Neutropenia profunda y fiebre
Lesin renal aguda AKIN 1
Hiperlactatemia

Examen General de orina

Nitritos

Negativo

Leucocitos

21-50

Bacterias

2+

Marcadores inflamacin
PCR

13.1
mg/dL

VSG

25 mm/Hr

Radiografa de trax
Normal

 Le colocaste un CVC, qu parmetros monitorizas?

R=

PVC, ScvO2, Delta de PCO2

Cules son las metas para estos parmetros?

R=

PVC 15 mmHg, ScvO2 70%, Delta de PCO2 < 6 mmHg

Con 0.3 gammas de NE logras alcanzar una TAM de 70 mmHg, y

posteriormente vas disminuyendo la dosis hasta retirarlas en 12

horas...
Paciente sube a piso, pero ya es ingreso de los nuevos R1

Lactato venoso correlaciona con el

arterial?

Estudio prospectivo.
R de Pearson y

de
N =coeficiente
375.
correlacin:
Muestras de sangre
venosaP<0.0001
y arterial
con mximo 10 min
de diferencia.

Conclusin: el lactato venoso tiene una buena

correlacin con el lactato arterial.
Lavery RF. J Am Coll Surg 2000;190:656664.