LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S
Umur
: 29 tahun
Jenis kelamin
: wanita
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Terusan makmur
Agama
: Islam
MRS
: 26 agustus 2016
Ruang
: A4

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
demam terus menerus

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien merupakan rujukan dari RS tungkal dengan
diagnosa hiperpireksia + anemia + paraplegia ec multiple
sclerosis. pasien datang dengan keluhan demam 3 hari
SMR, demam terus menerus, demam disertai menggigil,
berkeringat (+), mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien juga
mengeluh BAB lembek kurang lebih 1 hari SMR, warna
kuning, dengan frequensi 4 kali, lendir (-), darah (-). Pasien
juga mengeluh badan terasa lemas, batuk kadang-kadang,
sesak napas(-), BAK keluhan.

 pasien

kurang lebih 2 minggu SMR riwayat

kuretase (abortus) karena bayi yang didalam
kandungan pasieng meninggal. Pasien juga
mengeluh kedua kaki pasien terasa lemas sejak
3 minggu sehingga pasien tidak bisa berjalan,
sebelumnya pasien sudah pernah dirawat
sebanyak 4 kali di bagian saraf, kaki terasa lemas
sudah dirasakan kurang lebih 2 tahun yang lalu
dan pertama dirawat selama 1 bulan setelah itu
pasien sudah bisa berjalan, namun riwayat
trauma sebelumnya disangkal.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat abortus 2 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 37.3 0C
Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: Tidak ada
Pertumbuhan Rambut : Merata
Suhu
: Hangat
Turgor
: baik
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kelenjar
Submandibula : Normal
Leher
: Normal
Subclavikula
: Normal
Axial
: Normal
Inguinal
: Normal

Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Normochepal
Rambut
: Hitam, tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
Ekspresi
: Normal
Simetris muka : Simetris
Deformitas
: (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan
: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
Palpebra
: Tak tampak edema kanan-kiri
Exopthalmus/enopthalmus : (-)
Lensa
: Tidak keruh
Gerakan
: Normal
Lap. Pandang : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hidung
Bentuk
: Normal
Nafas cuping hidung : Tidak ada
Sekret
: Tidak ada
Septum
: Normal
Selaput lendir
: Normal
Sumbatan
: Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada

Pemeriksaan Mulut
Bibir
: tampak pucat, kering (+)
Lidah
: kotor (+), tepi tidak
hiperemis

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Telinga
Bentuk
Sekret
Fungsional

: Normal
: Tidak ada
: Pendengaran baik

Pemeriksaan Leher
JVP
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfonodi

: Normal (5-2 cmH 2O)

: Tidak membesar
: Tidak membesar

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, 1 jari sebelah
medial garis midklavikula sinistra; Luas: 2 cm; tidak
kuat angkat: Thrill (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS V linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan I reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
sela iga melebar (-/-), penggunaan otot
bantu nafas (-)
Palpasi
: Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada
kanan=kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal, Ronkhi (-),
Wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi
: datar, jaringan parut(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, ballotemen ginjal (-), nyeri tekan
supra pubis (-),
Perkusi : timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

18

3.5-10

RBC

2.66

3.8-5.8

HGB

11-16.5

HCT

19.3

35-50

PLT

144

150-390

Mcv

72.8

80-97

MCH

22.5

26-32

MCHC

31

32-36

GDS

140

<200

DIAGNOSIS KERJA
Primer : susp. Malaria DD demam tifoid,
demam dengue
Sekunder : - anemia mikrositik hipokrom
- hemiparese ec multiple
sclerosis

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 Gtt
Inj ceftriaxone 1x2 gr
Transfusi PRC 1 kolf /hari sampai HB 10
Paracetamol

3x500 mg
B com 3x1 tab

Pemeriksaan
Cek

DDR
Cek widal
SADT
Konsul saraf

anjuran

TERIMA KASIH