Anestesia para

Cesrea

Autor: Dr Juan Ariel Gauto

Chun.
Tutor: Dr Rodrigo Gmez

JULIO 2015

Anestesia en Cesrea

15 % de los nacimientos del mundo son por cesrea.

Aumento en las tasas de cesrea hasta en 60%

nica circunstancia mdica donde se est tratando

(anestesiando) dos o ms pacientes a la vez.

Considerar pacientes obsttricas con riesgo sobreagregado

(cardipatas, respiratorias, neurolgicas, inmunolgicas,
oncolgicas, obesidad)

Indicaciones de cesrea: parto vaginal que no progresa, cesrea

electiva por cesrea anterior, distrs fetal, malposicin.

Consideraciones:
Caractersticas de la ciruga

Tiempo quirrgico: 20 90 min

Prdida sangunea aproximada:

750 2000 ml.

Cuidados pos operatorios:

debe vigilarse la paciente para
observar presencia de
hemorragia o de hipotensin.

Mortalidad: 0,1%

Puntuacin del dolor: entre 4 a

7.

Caractersticas de las pacientes:

Edad: entre 14 hasta ms alla de
los 40 aos.
Incidencia: 10 25%
Etiologa: parto que no progresa
30% - cesrea anterior 30% causa fetal 20% - presentacin
anormal 10%, distrs fetal 10%
Patologas asociadas:
Preeclampsia/eclampsia CID
Sindrome de HELLP hemlisis
elevacin de enzimas hepticas
trombocitopenia shock o
hemorragia corioamnionitis.

DOLOR EN PARTO

DOLOR AGUDO

BIEN DEFINIDO EN EL TIEMPO

SE LO SITA POR ENCIMA DEL DOLOR ONCOLGICO NO

TERMINAL Y EL PRODUCIDO POR UNA FRACTURA

Visita preanestsica
Parmetros

Objetivos

Valoracin de VA. Deteccin de VAD.

Identificar factores de riesgo anestsico.

Valoracin de la columna lumbar.

Obesidad.

Valorar tratamientos(tctica anestsica analgsica).

Identificar factores que contraindiquen

anestesia locorregional.

Informar del procedimiento anestsico.

Valorar premedicacin.

Identificar factores de riesgo de cesrea

urgente.

Reducir la ansiedad.

Consentimiento informado.

Anestesia en Cesrea

Regional: de eleccin en mujeres sanas. Peridural e intradural.

General

ANESTESIA RAQUIDEA EN
CESREA

Tcnica de eleccin en cesrea electiva.

Ventajas: facilidad de tcnica, velocidad para obtener

un bloqueo de calidad, menor incidencia de
escalofros.

Desventajas: mayor incidencia de hipotensin.

Incidencia de CPPD: 1 2% con aguja de punta lpiz.

Contraindicaciones: negativa del paciente,

coagulopata, enfermedad neurolgica activa, sepsis,
hipovolemia,

ANESTESIA RAQUDEA EN
CESREA

Monitorizacin estndar: PANI, SatO2, ECG.

H.P.: carga inicial 1000 1500 ml cristaloides o 500ml de coloides.

Drogas: bupivacana hiperbrica. Disminuir dosis (10 12 mg). Fentanilo

10 15 ug. Morfina sulfato (1 2 ug/kg)

Premedicacin: profilaxis de NVPO (procinticos)

Posicin de la paciente: decbito supino con ligero desplazamiento a la

izquierda.

Nivel de bloqueo: hasta T4

Control estricto de hipotensin y bradicardia. Correccin con hidratacin y

vasopresores (efedrina, fenilefrina, etilefrina).

Evitar sedacin para evitar riesgo de aspiracin. Ansiolsis si est indicada

en pacientes muy ansiosas (Midazolam 1 2mg IV)

ANESTESIA PERIDURAL PARA

CESREA

Monitorizacin inicial: PANI, SatO2, ECG.

H.P.: 1000 1500ml cristaloides o 500 ml

coloides.

Posicin: sentada o decbito lateral.

Administracin paulatina del anestsico local.

Menor volumen del anestsico

Agregados: fentanilo 50 75 ug. Morfina 10

ug/kg. Bicarbonato de Na, 1 mEq / 10ml de
lidocana.

CUIDADOS INTRAOPERATORIO

Evitar hipotensin, bradicardia.

Control de hemorragia.

ATB.: segn criterio del cirujano.

Despus del nacimiento y del alumbramiento: oxitocina 10 30 UI por litro de

SF. Evitar administracin rpida (hipotensin)

Metilergonovina: 0,2 mg IM. Asociado a hipertensin.

15 metil prostaglandina F2 alfa IM o intrauterina: asociado a hipertensin

pulmonar y broncoespamo.

Presencia de dolor precordial, desaturacin y disnea asociadas a sangrado,

manipuleo excesivo, bloqueo inadecuado, embolismo areo o de lquido
amnitico.

Pueden verse cambios en el ST, normalmente no asociados a isquemia

miocrdica.

Anestesia General en cesrea

No se emplea de manera sistemtica en la cesrea

electiva.

Considerar indicaciones de anestesia general que

podran variar entre hospitales de un mismo pas o
de una misma zona por la existencia de diferentes
protocolos.

Considerar costo beneficio de la anestesia

general.

Considerar patologas asociadas de la madre uso

de medicamentos bienestar fetal.

Anestesia General en Cesrea.

Indicaciones:
Contraindicacio

nes de
anestesia
regional
(hemorragia?,
inestabilidad
materna,
coagulopata,
eclampsia,
sepsis, negativa
de la paciente,

Ventajas:
Rapidez de induccin.
Fiabilidad y fcil control
hemodinmico.
Desventajas:
Manejo de va area en la
gestante.
Riesgo aumentado de
broncoaspiracin.

Preparacin para la Anestesia General

Valoracin de VA:

Considerar: Aumento de peso, crecimiento de mamas, cambios

fisiolgicos que dificulten la IOT.

Antes de cualquier acto anestsico, revisar mquina de

anestesia, monitores, frmacos, aspirador.

Preparar material para posible VAD ID.

Profilaxis de broncoaspiracin pulmonar: citrato de Sodio, 0.3M,

30 ml VO. Antagonistas H2 ayuda a alcalinizar pH gstrico pero
su efecto se ve a las 2 horas. Uso de metoclopramida 10mg IV
tambin es aceptado.

Test de prediccin de la VAD de

Arn modificado por la SCARTD
Prediccin de la va area difcil
Factor de riesgo

Valor

Variable

Historia de intubacin difcil

No

10

Afeccin asociada a intubacin difcil

No

Sntomas de obstruccin de la va area o

2criterios de ventilacin difcil

No
S

0
3

Apertura oral y subluxacin mandibular

5cm o luxacin >0

Distancia tiromentoniana

3,5-5cm y/o luxacin=0

< 3,5 y/o luxacin <0
6,5 cm
<6,5 cm

3
13
0
4

Mximo rango de movimiento cabezacuello

>100

90
< 80
1
2
3
4

2
5
0
2
6
8

Grado de Mallampati

Suma total 11=va area difcil

Manejo de VA
Mascarillas faciales y tubos de Guedel de distintos tamaos
Laringoscopio de mango corto
Pala de laringoscopio Macintosh normal y larga
Otros laringoscopios: McCoy, etc.
Tubos orotraqueales de calibres menores 6-6,5cm
Guas maleables para modificar la curvatura del tubo
Gua larga de goma, atraumtica (Frova, Eschmann)
Mascarillas larngeas n. 3 y 4
Con canal de salida esofgica: ML Proseal, ML Supreme, i-gel
Para intubacin: Fastrach
Combitubo, tubo larngeo
Videolaringoscopio
Fibrobroncoscopio (cnula oral Williams u Ovassapian y conexin universal)
Equipo de cricotirotoma y material para ventilacin jet transtraqueal

Consideraciones especiales:

Conversin de anestesia regional a anestesia general:

inestabilidad hemodinmica, necesidad de proteger va area,
bloqueo regional inadecuado, alteracin del bienestar fetal,
necesidad de manipulacin intrauterina.

Respuesta de la embarazada a los frmacos anestsicos: CAM de

los agentes inhalados disminuye en un 40%. Sensibilidad
aumentada a los AL. Sensibilidad aumentada a los RMND, ms
acentuada en pacientes que recibieron MgSO4 (disminuir dosis).
Reduccin en la unin a las protenas plasmticas (
fraccin
libre)

Induccin - Mantenimiento

H.P.: 500 ml cristaloides.

Preoxigenacin.

Induccin de secuencia rpida.

Hipnticos: tiopental(3 5 mg/kg); propofol (2 2,5 mg/kg);

ketamina (1 2 mg/kg)

Relajantes musculares: succinilcolina 1 mg/kg. Contraindicacin

relativa en pacientes que recibieron MgSO4. Disminuir dosis de
frmacos no despolarizantes.

Opioides: Fentanilo 100 150 ug.

Mantenimiento Despertar.

Agentes inhalados: isofluorano sevofluorano. Reducir CAM a

40%. Se puede administrar una mezcla de 02 + N2O.

Evitar hipocapnia severa por debajo de 30 mmHg.

Se puede utilizar neostigmina 0,05 mg/kg + atropina 0,01 0,02

mg/kg.

Extubacin: debe realizarse cuando la paciente se encuentre

totalmente despierta sin signos de relajacin residual.

Analgesia pos operatoria

Peridural: AL en concentraciones analgsicas + 1 3 mg de morfina

sulfato.

Raqudea: 100 ug de morfina sulfato con el AL.

Va parenteral: menos eficaz. Opcin analgsica en pacientes

sometidas a cesrea con anestesia general.

Morfina: 4mg IV inicial con incrementos de 1 mg cada 10 minutos hasta lograr

analgesia.

Meperidina: desaconsejado por pasar a la leche materna.

Comparacin entre va de administracin y efectos adversos:

Analgesia: neuroaxial > endovenosa

Satisfaccin paciente: endovenosa (PCA) > neuroaxial.

Prurito, NVPO: neuroaxial > endovenosa.

Depresin respiratoria tarda: incidencia desconocida (0,3 0,9%)

ANALGESIA POS OPERATORIA EN

CESAREA

AINES: los ms utilizados: ketorolac diclofenac ibuprofeno.

Ketamina endovenosa: pequeas dosis de 10 15 mg podran

mejorar la analgesia en las primeras 24 hs..

Bloqueo ilioinguinal bilateral: se ha demostrado efectivo para la

analgesia pos operatoria.

Analgesia de trabajo de parto

Actualmente, para conseguir una adecuada analgesia de trabajo

de parto, las tcnicas locorregionales, fundamentalmente el
bloqueo peridural son la base fundamental para lograr un buen
confort en la paciente.

Existe un porcentaje de pacientes que por inconvenientes o por

negativa, no se les puede practicar tcnicas de bloqueo regional

ANALGESIA INTRAVENOSA EN EL
TP
Indicaciones:

Cardiopatas: bloqueos AV completos.

Transtornos de la coagulacin: IRA, LES, PTI, Sx antifosfolipdico, enfermedad de Wilson,

enfermedades de la MO, SUH.

Frmacos: AAS, heparina.

Pacientes con riesgo de CID.

Infecciones locales y sistmicas.

Problemas en el sitio de puncin.

Vasculopatas.

Dificultades tcnicas: obesidad mrbida, acromegalia, AR, esclerodermia, espondilitis, Sx de

Cushing, etc.

Alteraciones neurolgicas.

HEC por tumores.

Pacientes con enfermedades cognitivas.

Negativa de la paciente a procedimientos locorregionales.

Muerte intratero.

Analgesia endovenosa en trabajo

de parto

Opioides:

Meperidina: 25 50 mg IV o 100 150 mg IM. Buena analgesia de rpida instauracin.

Precaucin por atravesar la barrera placentaria (depresin respiratoria en el RN si el parto
se produce a las 2 3 hs de la administracin). No recomendada en la 2da fase del TP.

Tramadol: con menor efecto secundario en la madre y menor depresin respiratoria en el

RN.

Fentanilo: 25 50 ug IV. De accin rpida y corta duracin. Dosis lmite: 300 ug en 4

horas. Riesgo de depresin respiratoria en el RN asociada es del 16%.

Remifentanilo: utilizar con precaucin. Atraviesa la membrana placentaria, por ende

asociado a alteraciones del bienestar fetal. til en parto de feto muerto. Dosis
recomendada: 0,05ug/kg/min.

Ketamina: 10 15mg IV proporciona una buena analgesia, con el

inconveniente de tener una corta duracin. Adems de sus efectos
secundarios conocidos, est asociado a depresin respiratoria en el RN y
aumenta la intensidad de las contracciones uterinas.

ANALGESIA REGIONAL PARA EL TP

Tcnica mas efectiva para proporcionar analgesia en el trabajo de

parto. El bloqueo regional debe brindar una buena calidad
analgsica y no anestsica en el trabajo de parto en el momento
justo.

El dolor del trabajo de parto tiene 2 componentes, visceral

(distensin del crvix y porcin inferior del tero) y (distensin
del cuerpo uterino).

Primera fase del TP: T11 T12.

Segunda fase del TP: S2 S3 S4. por distensin del suelo

plvico y vagina.

Periodo de alumbramiento: T10 a L1.

ANALGESIA REGIONAL DEL TP

Efectos fisiolgicos:

Flujo tero
placentario:
disminuye.

Compresin aorto
cava: evitar.

Aumento de la
temperatura
materna: aumenta.

Indicaciones:
Obsttricas: preeclampsia, embarazo
mltiple.
Anestsicas: obesidad, VAD.
Relativas a la paciente: dolor,
enfermedades cardiorrespiratorias, etc
Contraindicaciones:
Rechazo de la paciente
Hipovolemia.
Coagulopata.
HEC.
Infeccin.
Falta de infraestructura para realizacin.
Falta de experiencia del personal.

FRMACOS

Anestsicos locales:

Bupivacana: en dosis de 0,0625 a 0,125% provoca escaso bloqueo motor con buena
calidad analgsica.

Levobupivacana: ms segura que la bupivacana a nivel cardiovascular.

Ropivacana: misma calidad analgsica que la bupivacana con menore efectos txicos.

Lidocana: por su bloqueo predominantemente motor y su velocidad de accin se

utiliza para realizar un bloqueo anestsico para una cesrea urgente con una analgesia
epidural previa.

Opioides: la mezcla ms utilizada es bupivacana con fentanilo 2 2,5 ug/ ml.