UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

Facultad de Medicina Humana

HISTORIA CLNICA
NEUROLOGIA

HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS

1. FILIACIN

Nombre
:
Fecha de Nacimiento :
Edad
:
Sexo
:
Raza
:
Religin
:
Estado civil :
Ocupacin :
Lugar de nacimiento :
Procedencia
:
Fecha de ingreso
:

8:15 am 2401-13

LNTS
04 de agosto de 1949
63 aos
Masculino
Mestiza
Catlica
Casado
Mdico
Chiclayo
Motupe
21 de enero del 2013

II.ANAMNESIS

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Motivo de Consulta:
Dificultad para hablar y adormecimiento de
miembro superior
b. Tiempo de enfermedad:
08 dias
c. Forma de inicio:
Brusco
d. Curso de enfermedad:
Progresiva
e. Sntomas principales
Disartria, Parestesia MS derecho

II.ANAMNESIS

2. ENFERMEDAD ACTUAL
f. Descripcin cronolgica y evolucin:
Paciente varn con antecedentes HTA(2006),
DM2(1988), ACV isqumico(2009); refiere que
El da jueves 17 de enero del 2013(4 d.a.i) por la
maana, sinti adormecimiento de hemicara
derecha, con dificultad para pronunciar las
palabras, mejorando este cuadro por la tarde.
18 de enero (3 d.a.i) los mismo sntomas anteriores.
19 de enero (2 d.a.i) Dificultad para articular
palabras con pesadez de MS derecho con deficucltad
para caminar. Por tal motivo acude al Hosp.
Naylamp donde se le realiz una TAC.
20 de enero (1 d.a.i) Paciente con los mismo
sntomas descritos, todo el da en su casa.
21 de enero. Paciente llega al HNAAA y es
internado.

3. ANTESCEDENTES
No refiere
Completas
Litiasis renal(1980),
Meningitis(a los 4 aos)
ACV isquemico (hace 2aos)
DM(1988), HTA (2006)
Glidiabet
Enfermedades actuales : Enalapril
Irrigor
Medicacin habitual :
Niega
Niega
Enfermedades venreas : 1 (litiasis renal)
1:
Transfusiones sanguneas
Intervenciones quirrgicas: 1
Niega
Traumatismos
:
Hospitalizaciones previas :
Alergias
:
Enfermedades eruptivas :
Inmunizaciones
:
Enfermedades anteriores :

EXAMEN FISICO
Frecuencia respiratoria:

18 respiraciones por minuto

70 latidos por minuto

Presin Arterial

140/90

Temperatura

36.5C

Frecuencia
Cardiaca

CABEZA.- A la inspeccin presenta disartria leve

CUELLO.- Sin alteracin aparente
TORAX Y PULMONES.- Sin alteracin aparente
CARDIOVASCULAR.- Sin alteracin aparente
ABDOMEN.- Sin alteracin aparente.
GENITO URINARIO, ANO , RECTO.- Sin alteracin aparente

NEUROLOGICO:
Estado de conciencia:

Lucido, OTEP

Funciones Nerviosas Superiores

Habla y lenguaje

Expresin: Disartria leve

Gnosia

Conservado

Praxia

Conservado

Memoria

Conservada

Juicio y Razonamiento

Conservado

Funcin Motora

Movimientos activos y fuerza

muscular

Movimientos pasivos y tono

muscular

Movimientos involuntarios

Estacin de pie y marcha

Coordinacion
marcha
Reflejos

de

pie

Levemente disminuido en MS
derecho
Tono conservado

:
presenta movimientos
No
involuntarios
:

No presenta alteracin

No presenta alteracin

Hiperreflexia, MI derecho

Funcin sensitiva:

Sensibilidad superficial
o

Tacto leve

Presente

Dolor

Presente

PARES CRANEALES
I

No se pudo evaluar

II

Agudeza visual conservada

III, IV, VI

Conservados

Conservado

VII

Simetra facial. Mmica facial conservada.

Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la
lengua no evaluados.

VIII

Rama coclear y vestibular conservados

IX

vula en posicin central, paladar blando

mvil. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la
lengua no evaluado

No presenta problemas para la deglucin y

fonacin. Sentido del gusto en 1/3 posterior de
la lengua no evaluado.

XI

Fuerza muscular del trapecio y del

esternocleidomastoideo conservados

XII

Lengua mvil, ausencia de atrofia, o

fasciculaciones.

DIAGNOSTICO SINDROMICO
Disartria
Parestesia MS derecho

SNDROMES:
Sndrome Isqumico
Sndrome de parlisis Facial Parcial derecha

DIAGNOSTICO TOPOGRFICO
Isquemia que afecta Rodilla de la Cpsula interna

DIAGNOSTICO GNOSOLOGICO
ACV Isqumico - Lacunar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACV Isqumico
ACV hemorrgico

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Rotura de vasos perforantes

PLAN DE TRABAJO

Hemograma
completo

Perfil lipdico

Perfil bioqumico

TP,TTPa, VSG,
electrolitos

TAC

Electrocardiogra
ma

TRATAMIENTO

Dieta Hiposdica
y actividad fsica
moderada

Citicolina (1g/12
h)

Glimepirida
(1mg/d) y
Metformina(850
mg C/12h)

Enalapril (20
mg/d)

Atorvastatina (40
mg/d)