Ratna Setia Wati

11 2014 115

Presentasi Kasus

Identitas
Nama : Tn. S
Tanggal lahir : 1 Januari 1981
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Satpam
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Cililin Timur RT/RW 01/03,
Cililin, Bandung Barat

Riwayat Psikiatrik

Autoanamnesis : 2 Agustus 2016 pukul 09.00 & 3

Agustus 2016 pukul 10.00
Heteroanamnesis : 1 Agustus 2016 pukul 17.30
Keluhan utama :
Marah-marah sejak 1 minggu SMRS.
RPS :
OS datang dibawa oleh petugas RSJ atas permintaan
keluarga karena marah-marah sejak 1 minggu SMRS. OS
marah-marah tanpa alasan yang jelas. Saat marah OS
melontarkan kata-kata kasar. Tidak ada perilaku kasar atau
menyerang orang sekitar. Keluarga mengatakan OS juga
berbicara sendiri, tidak jelas apa yang ia katakan.
Menurut keluarga, keluhan tersebut mulai timbul saat
OS mulai bertengkar dengan istrinya. Ia juga selalu
menuduh istrinya telah mendzoliminya dan berselingkuh.
OS mengatakan hal tersebut tanpa menunjukkan bukti

Riwayat Psikiatrik
Selama seminggu terakhir, nafsu makan
berkurang. OS juga menjadi tidak bisa tidur pada
malam hari. OS masih tetap bekerja selama 5
hari SMRS. Namun saat ia dibawa ke RSJ ia
sedang izin bekerja karena tidak enak badan.

Riwayat Psikiatrik

RPD
Delapan tahun SMRS (tahun 2008), OS pernah mengalami keluhan yang
sama. Keluhan tersebut muncul karena OS merasa kecewa ia tidak dapat
menyelesaikan pendidikan S1 teknik mesinnya dan malah memilih untuk
menikah dan juga gagal mengelola bisnis (toko handphone) yang
diberikan ayahnya. Selain marah-marah, ia juga selalu mengatakan bahwa
ayahnya tidak menyayanginya. Ayahnya selalu pilih kasih terhadap
saudara-saudaranya. Menurut pengakuan ayah OS, justru OS adalah satusatunya anak yang mengenyam pendidikan S1 dan ia berikan modal
untuk bisnis. Ia dibawa ke RS Dustira dan dirawat selama 1 minggu.
Sejak saat itu, OS didiagnosis skizofrenia paranoid. Pulang dengan
perbaikan dan kontrol teratur dan selalu minum obat. Setelah dirawat, OS
dapat kembali bekerja. Pada tahun 2010, ibu OS meninggal. Sejak saat itu,
OS kontrol tidak teratur.

Riwayat Psikiatrik
Lima bulan SMRS (Maret 2016), OS kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat dengan
keluhan yang sama. Keluhan tersebut muncul karena OS bertengkar dengan istrinya hingga
mereka pisah rumah. Ia selalu menuduh istrinya berselingkuh tanpa menunjukkan bukti
nyata dan menjadikan istrinya pelampiasan kemarahannya. Ia dirawat di RSJ Prov Jawa Barat
selama 40 hari. Sepulang dari RSJ, OS mendapatkan obat pulang Haloperidol 2 x 5 mg,
triheksilfenidil 2 x 1 mg dan chlorpromazine 1 x 1 pada malam hari. Karena tidak ada
keluarga yang memantau OS dalam minum obat, maka ia tidak minum obat tersebut secara
teratur. Ia kembali kontrol ke poli rawat jalan 1 bulan kemudian (April 2016) tetapi tidak
datang kontrol kembali pada bulan berikutnya. Keluraga mengaku OS sudah pergi ke RS
sendiri untuk kontrol dengan meminjam motor tetangganya. Namun tidak ada data di rekam
medis bahwa OS datang kontrol.
Riwayat pengguna zat psikoaktif : OS mengaku mengkonsumi alkohol namun sudah berhenti
selama ia menikah.

Riwayat Psikiatrik

Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perkembangan pribadi : OS anak ketiga dari
tiga bersaudara. Lahir
Riwayat perkembangan kepribadian :
- Kanak-kanak : OS anak yang ceria, suka bermain
dengan teman sebayanya. Anak yang berprestasi di
lingkungan sekolah.
- Remaja : OS anak yang aktif bergaul di lingkungan
sekolah maupun masyarakat. Anak yang berprestasi di
lingkungan sekolah.
- Dewasa : mulai mudah marah setelah OS menikah dan
gagal dengan bisnis yang OS jalani.

Riwayat Psikiatrik
Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir OS
adalah SMA. Ia sempat kuliah S1 teknik mesin di
Unipas
namun
hanya
menyeleseikan
sampai
semester 7 dan memilih menikah.
Riwayat pekerjaan : Selesai kuliah, OS bekerja
sebagai wiraswasta membuka counter namun usaha
tersebut tidak berjalan lancar. OS kemudian
merantau ke Jakarta dan bekerja sebagai satpam.
Tahun 2011 OS kembali ke Bandung dan bekerja di
perusahaan swasta sebagai tenaga outsourcing. Di
lingkungan pekerjaan saat ini, OS mengaku berteman
baik dengan teman di kantornya. Tidak ada
perselisihan maupun persaingan dalam bekerja.

Riwayat Psikiatrik
Riwayat Psikoseksual : OS menikah pada tahun 2005.
Kehidupan pernikahnnya OS katakan kurang harmonis. OS
mengaku istrinya selalu mendzoliminya baik melalui
perkataan dan perbuatan. Ia menuduh istrinya berselingkuh.
Ia mendengar bisikan orang-orang mengatakan bahwa
istrinya selingkuh. Bisikan tersebut OS dengar tanpa tahu
siapa yang mengatakannya. Menurut pengakuan istri OS, ia
juga sering dituduh suka meminjam uang kepada orangtua
OS, padahal OS lah yang meminta istri melakukan hal
tersebut. Ia berpisah dengan istrinya pada bulan Maret 2016
dan kembali rujuk pada bulan Juli 2016. Selama berpisah
dengan istri, OS sempat berkenalan dengan wanita lain dan
menurut pengakuan istri, wanita tersebut memanfaatkan OS
untuk dimintai uang. Karena alasan tersebut, OS
menanggung hutang.

Riwayat Psikiatrik

Riwayat Kehidupan Sosial

Selama ini OS cenderung menutup diri dari lingkungan
sosial. Ia merasa para tetangganya tidak menyukainya,
bahkan OS merasa ada tetangganya yang menggunagunanya sehingga kehidupannya menjadi berantakan dan
keluarganya tidak harmonis. Ia mengatakan tidak memiliki
bukti namun ia merasakan hal-hal ganjal seperti merasa
pikirannya ditarik keluar atau pikirannya disisipi orang lain.
Ia merasakan hal demikian karena sewaktu OS kelas 2 SD,
ia merasa meladeni tetangganya yang menantangnya
dengan membawa senjata tajam. Sejak saat itu ia merasa
tetangganya tidak menyukainya.
Selama sakit, OS menolak untuk dijenguk oleh keluarga
maupun tetangga. Ia malah marah jika ada kekuarga atau
tentangga yang menjenguknya.

Status Mental

Diskripsi umum
Penampilan : OS mengenakan pakaian dari RSJ,
kulit sawo matang, gigi geligi tampak kurang bersih,
cara berjalan normal, penampilan sesuai usia.
Kesadaran sensorium : compos mentis
Kesadaran psikiatrik : tampak tidak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
- sebelum wawancara : tampak duduk melamun
di
tempat tidur
- selama wawancara : tampak sedih
- sesudah wawancara : tampak sedih
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Status Mental

Pembicaraan :
- Cara bicara : ragu-ragu
- Gangguan bicara : tidak ada
Alam perasaan
Suasana perasaan : hipotimik
Afek ekspresi afektif
- Arus : lambat
- Stabilisasi : stabil
- Kedalaman : dangkal
- Skala diferensiasi : sempit
- Keserasian : serasi
- Pengendalian impuls : baik
- Ekspresi : sesuai
- Dramatisasi : tidak ada
- Empati : tidak dapat dinilai
Gangguan persepsi
- Halusinasi: auditorik (mendengar bisikan
- Ilusi: tidak ada
- Depersonalisasi: tidak ada
- Derealisasi: tidak ada

istrinya telah selingkuh

Status Mental
Sensorium

dan Kognitif
Taraf pendidikan : SMA
Pengetahuan umum : cukup
Kecerdasan : cukup
Konsentrasi : kurang
Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik

Daya ingat
Jangka panjang: baik (ingat tanggal lahir)
Jangka pendek: baik (ingat ditangkap oleh petugas RSJ)
Segera: baik (ingat tadi pagi makan apa)

Gangguan: tidak ada

Pikiran abstraktif : tidak diperiksa
Visuospatial : tidak diperiksa
Bakat kreatif : tidak diperiksa
Kemampuan menolong diri sendiri: baik

Status Mental

Proses Pikir
Arus pikir
Produktifitas : autistik
Kontinuitas : koheren
Hendaya bahasa : tidak ada

Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak ada

Waham : ada (curiga = meyakini bahwa keluarga dan istrinya berbuat
dzolim dan istrinya telah berselingkuh; thought withdrawal = meyakini
bahwa pikirannya ditarik keluar; thought insertion = meyakini bahwa
pikirannya dimasuki orang lain)
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh:
tetangganya)

ada

(merasa

telah

diguna-guna

oleh

Status Mental
Pengendalian
Daya

Impuls : Baik

Nilai

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai
: baik
Daya nilai reabilitas : baik

Tilikan : derajat

1 (penyangkalan
total terhadap penyakitnya)
Reliabilitas : Baik

Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Keadaan umum
: tak tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tensi
: 120/90
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,7o C
Pernapasan : 20x/menit
Bentuk tubuh
: piknikus
Sistem kardiovaskular : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Sistem respiratorius
: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/ Sistem gastro-intestinal: supel, BU (+) normal
Sistem musculoskeletal :
Tonus 5/5 Udem -/

5/5 -/ Sistem urogenital

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologik
Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
Gejala rangsang meningeal : negatif
Mata : konjungktiva anemis tidak ada, sklera
ikterik tidak ada.
Pupil
: isokor, diameter 3 mm,
Oftalmoscopy
: tidak dilakukan.
Motorik
: tidak ada hambatan gerak.
Sensibilitas
: tidak dilakukan
Sistem saraf vegetatif
: dalam batas normal.
Fungsi luhur
: dalam batas normal.
Gangguan khusus
: tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi

Ikhtisar Penemuan
Bermakna
OS datang dibawa ke RSJ dengan keluhan marahmarah sejak 1 minggu SMRS. Keluhan mulai timbul
saat OS mulai bertengkar dengan istrinya. Selalu
curiga terhadap istri dan ayahnya. Nafsu makan
berkurang, tidur kurang.
Delapan tahun SMRS pernah dirawat dengan
diagnosa skizofrenia paranoid. Kontrol teratur selama
2 tahun. Setelah itu tidak kontrol. Lima bulan SMRS
dirawat di RSJ karena marah-marah. Dirawat selama
40 hari. Baru kontrol sekali kemudian tidak kontrol
lagi.
Ditemukan adanya halusinasi auditorik, waham
curiga, thought withdrawal dan thought insertion.

Formulasi Diagnostik
Aksis

Working Diagnosis :
F20.0 Skrizofrenia Paranoid
Dasar diagnosis : memenuhi kriteria umum
diagnosis skizofrenia yaitu adanya thought
withdrawal dan insertion; halusinasi auditorik
dan sebagai tambahan kriteria skizofrenia
paranoid berupa halusinasi dan waham
tersebut menonjol.
Differential diagnosis :
F 22.0 Gangguan waham
F 60.0 Gangguan kepribadian paranoid

Formulasi Diagnostik
Aksis

II
: tidak dapat ditentukan
Aksis III : belum ada diagnosis
Aksis IV : stressor perkawinan dan
stressor keuangan
Aksis V
: GAF 70 61

Evaluasi Multiaksial
Aksis

I: WD: F 20.0 Skizofrenia Paranod

DD: F 22.0 Gangguan waham
F 60.0 Gangguan kepribadian
paranoid
Aksis II : tidak dapat ditentukan
Aksis III : belum ada diagnosis
Aksis IV : stressor perkawinan dan
stressor keuangan
Aksis V : GAF 70 61

Prognosis
Ad

vitam : bonam
Ad funtionam: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Daftar Problem
Oranobiologi

: tidak ada
Psikiatrik
: halusinasi auditorik,
waham curiga, thought withdrawal,
thought insertion.
Sosial/keluarga : perceraian dengan
istri, masalah hutang

Terapi
R/ Haloperidol tab 5 mg No. LX
S 2 dd tab 1
R/ Triheksilfenidil tab 2 mg No. LX
S 2 dd tab I

Psikoterapi
Pelatihan

ketrampilan sosial
Terapi berorientasi keluarga
Terapi kelompok