Laporan Kasus

HEMIPARESE

DEXTRA TIPE FLAKSID

Oleh :
Tri Widyastuti
70 2008 051

Pembimbing :
dr. Budiman J, Sp.S

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama
: Ny.CN
Umur
: 59 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kertapati
Agama
: Islam
MRS Tanggal
: 4 November 2013

ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD

Palembang BARI karena sulit berjalan yang
disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.

+ 3 jam yang lalu SMRS, saat penderita bangun tidur tibatiba penderita mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat
serangan penderita tidak merasa sakit kepala yang di
sertai mual muntah, kejang, dan tanpa disertai gangguan
rasa pada sisi yang lemah, yaitu gangguan rasa baal atau
kesemutan. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai
kanan dirasakan sama berat.

Sehari-hari penderita menggunakan tangan

kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan
isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat.
Penderita masih dapat mengerti isi pikiran
orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita
tidak mengot dan bicaranya tidak pelo.
Riwayat darah tinggi dan riwayat kencing manis
disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.
Penderita baru pertama kali mengalami kejadian
ini

PEMERIKSAAN
(TANGGAL 29 MARET 2013)
Status Praesens
Kesadaran
: (E:4, M:6, V:5 )
Suhu Badan
: 36,6C
Nadi
: 84 x/m
Pernapasan
: 22 x/m
TD
: 130/90 mmHg

Status Internus
Jantung : HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-)
Hepar : tidak teraba membesar
Paru-paru: vesikuler(+),wheezing(-),ronchi(-)
Lien : tidak teraba membesar
Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif
Perhatian: ada

Ekspresi Muka : wajar

Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : brachiocephali
Ukuran : normal
Simetris: simetris

LEHER
Sikap : lurus
Deformitas : tidak ada
Torticolis
: tidak ada Tumor
: tidak ada
Kaku kuduk: tidak ada
Pembuluh darah : tidak ada
Pelebaran

SARAF-SARAF OTAK
N.I
: Tidak ada kelainan
N.II
: Tidak ada kelainan
N.III, IV, VI : Tidak ada kelainan
N.V
: Tidak ada kelainan
N.VII
: Tidak ada kelainan
N.VIII
: Tidak ada kelainan
N.IX, X
: Tidak ada kelainan
N.XI
: Tidak ada kelainan
N.XII
: Tidak ada kelainan

FUNGSI MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan cukup
cukup
Kekuatan
4
5
Tonus menurun normal
Refleks fisiologis
Biceps
menurun normal
Triceps
menurun normal
Periost radius menurun
normal
Periost ulna
menurun normal
Refleks patologis
Hoffman Ttromner negatif

TUNGKAI
Kanan
Gerakan
cukup
Kekuatan
4
Tonus
menurun
Klonus
Paha
Kaki

Kiri
cukup
5
normal

tidak ada
tidak ada

Refleks fisiologis
K P R
menurun
A P R
menurun

tidak ada
tidak ada

normal
normal

Refleks patologis
Babinsky 10

11

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ditemukan

Gait dan Keseimbangan
: Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal
: Tidak ada
Fungsi Luhur
: Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif
:
Miksi
: tidak ada kelainan
Defekasi
: tidak ada kelainan
Ereksi
:

12

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Hb

13,0

g/dl

12 14

Hematokrit

40

38 54

Trombosit

213.000

/ul

150.000 - 400.000

Creatinin

1,7

Mg/dl

0,6 1,2

Ureum

52

Mg/dl

10 50

Uric Acid

3,93

Mg/dl

1,9 5,1

BSS

179

Mg/dl

60 120

Kolesterol total

141

Mg/dl

125 250

HDL

44

Mg/dl

35 55

LDL

80

Mg/dl

< 150

Trigliserida

172

Mg/dl

72 172

13

DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK

Hemiparese sinistra tipe spastik

DIAGNOSA TOPIK

Capsula interna hemisferium dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI

Trombosis cerebri
14

PENGOBATAN
Perawatan
Bed rest
Diet nasi biasa
Medikamentosa

IVFD

Ringer Laktat gtt xx/mnt

Inj. citicolin 2x500 mg iv
Inj. radin 2x1 amp.
Aspilet 1x80 mg tab.
Neurodex 1x1 tab

Fisioterapi
Latihan

gerak aktif
15

PROGNOSA

Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam : ad dubia

16

FOLLOW UP

17

DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra,

Pada penderita ditemukan gejala:

gejalanya:
Defisit motorik (hemiparese sinistra)

Hemiparese dextra tipe flaksid

Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri)

Tidak ada kejang pada sisi yang lemah

Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

Kelemahan lengan dan tungkai kiri sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

Tidak ada gangguan sensibilitas pada tubuh

sebelah kiri

Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri

hemisferium sinistra dapat disingkirkan.

18

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri

Pada penderita ditemukan gejala:

sinistra, gejalanya:

Defisit motorik (hemiparese dextra

Hemiparese dextra tipe flaksid

Afasia motorik

Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri

hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
19

3. Lesi di capsula interna hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

sinistra, gejalanya:
Hemiparese/hemiplegi typica

Hemiparese dextra tipe flasksid

Parese n.VII dextra sentral

Tidak ada parese n.VII dextra sentral

Parese n.XII dextra sentral

Tidak ada parese n.XII dextra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat

berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium

sinistra belum dapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium dextra
20

Diagnosis banding Etiologi:

Hemoragia cerebri
Emboli cerebri
Trombosis cerebri

21

1. Hemoragia cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran > 30 menit

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat aktifitas

- Terjadi saat istirahat (bangun tidur)

- Didahului sakit kepala, mual dan

- Tidak didahului sakit kepala, disertai

Muntah
- Riwayat hipertensi

muntah dan mual

- Tidak ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri dapat disingkirkan.

22

2. Emboli cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit

- - Tidak ada kehilangan kesadaran

- Ada arterial fibrilasi

- Tidak ada arterial fibrilasi

- Terjadi saat aktifitas

- Terjadi saat istirahat (bangun tidur)

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

23

3. Trombosis cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Tidak ada kehilangan kesadaran

- Terjadi saat istirahat

- Terjadi saat istirahat (bangun tidur)

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.

Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri
24

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah
manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa
ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular

25

Klasifikasi stroke
Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
Stroke Hemoragik :
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral (perdarahan
subaraknoid)
Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak,
penyumbatan) Yang dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
26

FAKTOR RESIKO TERJADINYA

STROKE
Usia lanjut (resiko meningkat setiap
pertambahan dekade)
Hipertensi
Merokok
Penyakit jantung (penyakit jantung koroner,
hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium kiri)
Hiperkolesterolemia
Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler

27

BEDA KLINIS STROKE INFARK DAN

PERDARAHAN
Gejala atau pemeriksaan
Infark otak
Gejala yang mendahului
TIA (+)
Beraktivitas/istirahat
Istirahat, tidur atau segera

Perdarahan intra serebral

TIA (-)
Sering pada waktu aktifitas

setelah bangun tidur

Nyeri kepala dan muntah
Penurunan kesadaran

Jarang
Jarang

Sangat sering dan hebat

Sering

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang

waktu onset
Hipertensi

sedang
Rangsangan meningen

Tidak ada

Defisit neurologis fokal

Sering kelumpuhan dan

Defisit neurologik cepat

gangguan fungsi mental

terjadi

Terdapat area hipodensitas

intrakranial dengan area

CT-Scan kepala

hiperdensitas
Angiografi

Dapat dijumpai gambaran

Dapat dijumpai aneurisma,

penyumbatan, penyempitan

AVM, intrahemisfer atau

dan vaskulitis

vasospasme

28

MANIFESTASI K;INIS STROKE NON

HEMORAGIK
Berdasarkan Manifestasi Klinik

Serangan Iskemik Sepintas/ Transient

Ischemic Attack (TIA)

Defisit Neurologik Iskemik Sepintas

(Reversible Ischemic Neurological Deficit)

Stroke Progresif (Progressive Stroke)

Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent

Stroke)
Berdasarkan Kausal

Stroke Trombotik

Stroke Emboli

29

SISTEM SKOR
(SIRIRAJ SKOR)
1

Kesadaran ( x
2,5 )

Bersiaga

0
1

Muntah ( x 2 )

Pingsan
Semi koma,
koma
No
Yes

No
Yes

0
1

Nyeri kepala
dalam
3
2 jam ( x 2 )

Tekanan
Diastolik
( DBP )
4
Atheroma
markers ( x 3 )
5
diabetes,
angina,

claudicatio
intermitten

Konstanta
Total skor =
Interpretasi skor
Skor

Gambaran CT scan

2
0

DBP x 0,1
none

1/>

-1
1

=
=

- 12

Infark
Hemoragik

30

PENATALAKSANAAN
ANTITROMBOTIK.
Antitrombosit (antiplatelat).
Antikoagulansia.
TROMBOLITIK.
Trombolisis intravena.
Trombolisis intraarterial.
NEUROPROTEKTIF.
Mencegah iskemia dini.
Mencegah akibat dari reperfusi.
ANTI-EDEMA.
Antiedema sitotoksik.
Antiedema vasogenik.

31

PROGNOSA

Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat

disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau
cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka
waktu 6 jam atau kurang dari itu.

32

TERIMA KASIH

33