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ARTRITIS INFECCIOSA

Presentado por:
Aldana Gabriela, CASTAEDA
Informacin tomada
de manual CTO de medicina y ciruga. Sptima edicin.
PAREDES
Publicado en Madrid, Espaa en el ao 2010. Paginas 1518-1521

Constituyen
una
urgencia
del
aparato
locomotor.
En
su
diagnstico diferencial podemos
discriminar dos grandes grupos :
Informacin tomada de manual CTO de medicina y ciruga. Sptima edicin.
Las inflamatorias no infecciosas y
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las artritis infecciosas.

Definicin:
Es un proceso infeccioso con
tendencia a la destruccin
articular, secundario a la
colonizacin por un germen
de una articulacin. Puede
afectar, en mas del 90% de
los casos es Monoarticular y
en 10% es Poliarticular y

Cualquier edad.

De evolucin
aguda(bacterias, virus) o
Crnica (micobacterias,
hongos)

Que origina dolor,


inflamacin y
limitacin de la
movilidad articular.

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Generalidades:
La llegada de la bacteria a la membrana sinovial puede
ocurrir a travs de distintas rutas:
1. Va hematgena : es la forma ms frecuente de
artritis sptica. En esta se produce una bacteremia
secundaria a focos primarios de infeccin que pueden
ser cutneos, dentales, respiratorios, urinarios,
endocarditis.
2. Menos habitual es la extensin desde una infeccin
vecina (osteomielitis, bursitis).

3. Diseminacin de infeccin de partes blandas


periarticulares: bursitis
4. Otra va frecuente de entrada es por Inoculacin
directa externa: artrocentesis, ciruga, trauma
(infiltracin intraarticular, fracturas abiertas, ciruga).

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Epidemiologa
En los ltimos 15-20 aos del siglo XX la incidencia de la artritis bacteriana aument,
en parte por el envejecimiento de la poblacin y por el aumento de los procedimientos
de ciruga ortopdica, pero sobre todo en relacin con el incremento en el nmero de
pacientes con infeccin VIH, cuya inmunodepresin severa facilitaba la aparicin de
nuevos casos de infeccin articular.

Incidencia : 3-6 pacientes por cada 100.000 personas/ao.

Se presenta en todas las edades. Clsicamente se ha descrito una mayor prevalencia en


pacientes menores de 2 aos y en ancianos con ms de 70 aos.

Otros grupos de poblacin con riesgo aumentado de sufrir una artritis pigena son los
pacientes con artritis reumatoide, los receptores de trasplantes y los sometidos a
artroplastia de rodilla o cadera.

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En el estudio del paciente con artritis


infecciosa es necesario tener en cuenta la
edad:

EDAD

GERMEN MS FRECUENTE

Lactancia

S. aureus
Enterobacterias
Streptococcus grupo B

Menores de 5 aos

H. influenzae (si no vacunacin)


S. Aureus (si vacunacin contra H.
influenzae )
Streptococcus grupo A (si vacunacin
contra H. influenzae )

15-40 aos

Gonococo
S. aureus

Mayores de 40 aos

S. aureus

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Casos especiales:
En caso de fracturas abiertas es usual la flora
polimicrobiana.
Los grmenes anaerobios son usuales en
mordeduras humanas, lceras por decbito o
abscesos intraabdominales.
Los araazos o mordeduras de gato pueden producir
artritis por Pasteurella multocida.
La infeccin de una prtesis cursa con frecuencia de
forma indolente y con sntomas leves. La causa mas
frecuentes son el S. epidermidis y S. aureus, aunque
tambin son frecuentes los bacilos gram negativos.

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ARTRITIS INFECCIOSA

PATOGENIA

Inoculacin de un germen (habitualmente proveniente


de la piel) y llega al espacio sinovial donde prolifera y
desencadena un proceso inflamatorio local.
Dependiendo de la estabilidad de la cpsula sinovial, de
la inmunocompetencia del paciente y de la virulencia
del agente patgeno, se produce una prdida de la
continencia de la cpsula y un consecuente estado
sptico que agrava el pronstico del paciente.
Complicaciones tardas : osteomielitis, consumo del
cartlago debido a la interaccin con agentes
inflamatorios de modo sostenido produce una rpida
prdida de los rangos de movilidad articular

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ARTRITIS INFECCIOSA
PATOGENIA

FAGOCITOS
MONONUCLEARES
FIBROBLASTOS

BACTERIA
DISTENSION
INFLAMACION
DESTRUCCION

NECROSIS DEL TEJIDO


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Tratamiento
ANTIBIOTICOTERAPIA
La

duracin del tratamiento antibitico ser variable,


atendiendo al germen, la evolucin y las caractersticas
especiales del paciente. Para la artritis estafiloccica, que
es la ms frecuente, el tratamiento suele prolongarse
durante un perodo de 4 a 6 semanas ( 10-14 das de
cloxacilina + gentamicina, seguidos de una pauta oral de
ciprofloxacino + rifampicina, hasta completar 4-6
semanas). El tratamiento debe prolongarse en los
pacientes inmunodeprimidos y en enfermos con material
protsico no removible quirrgicamente (en este ltimo
caso quizs durante un ao o incluso de forma indefinida).
En el caso de la artritis gonoccica suele bastar con una
semana de tratamiento.
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DRENAJE DE LIQUIDO
SINOVIAL
Como

medida
complementaria
al
tratamiento antibitico cabe destacar la
aspiracin diaria de la articulacin,
acompaada si es preciso de lavado
articular. El anlisis peridico del lquido
aspirado y su cultivo permitir verificar la
evolucin satisfactoria del proceso. En
casos concretos habr que recurrir al
drenaje quirrgico mediante artroscopia o
artrotoma abierta.

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INMOVILIZACIN ARTICULAR
No est indicada para evitar contracturas,

debiendo mantener la articulacin afecta


en posicin funcional. Los ejercicios
isomtricos
se
recomendarn
para
minimizar la atrofia muscular. En cuanto el
dolor del paciente lo permita se empezar
con un programa de rehabilitacin que
incluya movilizaciones pasivas y activas.

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ARTRITIS BACTERIANAS
Consiste en la invasin
bacteriana directa del
espacio articular. Es una
emergencia en
Reumatologa ya que
conduce a una rpida
destruccin de la
articulacin y
compromete la sobrevida
del paciente si el
diagnstico y tratamiento
no son oportunos.
Adems 1/3 sufre
La mortalidad de la artritis
deterioro funcional
sptica no gonoccica es
importante de la
de 9%, en pacientes con
articulacin con necesidad
artritis reumatoidea
de ciruga posterior como
aumenta al 25%.
reemplazo articular.

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Fisiopatologa
En el sinovio las bacterias se multiplican, hay migracin de PMN,

fagocitosis de bacterias por PMN y sinoviocitos, aumento del flujo


sanguneo, proliferacin de la membrana sinovial, liberacin de enzimas
proteolticas (metaloproteinasas), y citoquinas proinflamatorias (IL1,
TNFa). Finalmente hay exudacin de PMN al espacio articular lo que
determina la presencia de derrame articular purulento con aumento de la
presin de la cavidad articular. Todo ello determina en pocas horas la
degradacin del cartilago articular y eventual prdida de la integridad
articular.

Etiologa
Las bacterias ms frecuentemente responsables de artritis pigena son los

cocos Gram positivos (60-80% de todos los casos). El Staphylococcus aureus


es el agente causal ms habitual en nuestro medio. El Staphylococcus
epidermidis es un germen comn en las infecciones sobre prtesis
articulares. Prcticamente cualquier bacteria patgena puede producir una
artritis sptica.

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Manifestaciones Clnicas
Son
monoarticul
ares en el
90% de los
casos, es
decir se
presentan
como
monoartritis
aguda.

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El paciente
desarrolla en
forma abrupta
aumento de
volumen de 1
articulacin con
intenso dolor y
calor local. La
articulacin ms
frecuentemente
comprometida es
la rodilla. La
cadera es sitio
frecuente en
nios. Sin
embargo se puede
comprometer
cualquier
articulacin
(muecas, tobillos,
hombro,
esternoclaviculare
s entre otras).

Son
poliarticulare
s en el 20%.
En general
son pacientes
con
enfermedad
debilitante
preexistente
(ej Diabetes
Mellitus) o
articular (ej
Artritis
Reumatoidea
).

La mayora
de los
pacientes
tiene fiebre;
puede o no
haber
evidencia de
focos
primarios de
infeccin en
piel, tracto
urinario,
respiratorio
u otros.

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Artritis gonoccica
En mujeres, la infeccin

Jvenes sexualmente
activos. Considerar su
diagnstico ante adultos
jvenes sanos, con un
episodio agudo de
monoartritis, acompaado
de lesiones cutneas
evanescentes y artralgias
migratorias previas, con
antecedentes de una
exposicin sexual de riesgo.
La infeccin primaria ocurre
una o dos semanas antes
de la clnica articular, por lo
que se deben recabar
antecedentes de uretritis o
secrecin uretral, disuria,
proctitis, tenesmo, dolor
anal o faringitis.
21

primaria en forma de
cervicitis suele ser
asintomtica. Escasos das
tras la infeccin, en el
contexto de una
bacteriemia, pueden
aparecer poliartralgias
migratorias acompaadas
de fiebre, tenosinovitis y
pequeas pstulas
cutneas que desaparecen
a los tres o cuatro das. Las
poliartralgias y las lesiones
cutneas pueden recurrir
durante los meses
siguientes, en las mujeres,
en relacin con la
menstruacin.

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Artritis meningoccica
La artritis por Neisseria
meningitidis aparece entre el
2% y el 40% de los pacientes
con enfermedad
meningoccica.

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Cuando se desarrolla en los


primeros das de la
enfermedad suele ser por
invasin directa de la
articulacin, mientras que
cuando aparece de manera
ms tarda se produce
generalmente por depsito de
inmunocomplejos. Las
manifestaciones sistmicas
son predominantes, con fiebre
elevada y rash maculopapular,
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manual CTO por
de medicina
y ciruga. Sptima edicin.
precedidos
una infeccin
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en elrespiratorias
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de vas
altas.

Es una artritis subaguda o crnica, que cursa con


Artritis tuberculosa
dolor y tumefaccin articular, casi siempre en una

sola articulacin de carga. Es rara la fiebre y las


manifestaciones sistmicas de infeccin, as como el
eritema y el calor local. La tuberculosis sea suele
ser consecuencia de una reactivacin tarda de la
infeccin y los pacientes no suelen presentar
evidencia clnica de tuberculosis pulmonar activa.
Pese a ser una reactivacin, la prueba de la
tuberculina puede ser negativa. La forma ms
frecuente de tuberculosis osteoarticular es la
espondilitis, que se localiza fundamentalmente en el
segmento torcico bajo y en la unin traco-lumbar.
Clnicamente, produce dolor localizado y, en menos
del 40% de los casos, hay febrcula y sntomas
constitucionales inespecficos. Las manifestaciones
neurolgicas por compresin son ms habituales
que en la espondilitis brucelar.

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Artritis brucelar
En la brucelosis, ms de
la mitad de los pacientes
refieren artralgias y la
complicacin localizada
ms frecuente es la
infeccin articular (21%86% de los casos). La
artritis perifrica suele
presentarse como una
monoartritis. Ms comn
en nios y en adultos
jvenes y tiene
predileccin por
articulaciones grandes
de los miembros
inferiores (rodillas y
caderas). La sinovitis
habitualmente no es tan
intensa como la
provocada por grmenes
pigenos, aunque puede
ser muy aguda; tampoco
suele aparecer eritema
ni aumento local de la
temperatura.

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La espondilitis es la
localizacin articular
ms frecuente (columna
lumbar, seguida de la
dorsal y la cervical). La
clnica suele ser
insidiosa, con dolor leve
a moderado que no cede
en reposo y fiebre
escasa. En ocasiones se
puede originar un
absceso paravertebral,
que en ocasiones
provoca cuadros de
compresin medular y/o
radicular.

La sacroileitis es
unilateral y muy
sintomtica. Suele
impedir la deambulacin
y los movimientos de la
pierna, como las
maniobras de
movilizacin de la
cadera o el signo de
Lasegue son muy
dolorosos, dificultando el
diagnstico diferencial.
Percutir suavemente en
el taln, mientras el
paciente permanece en
decbito con la pierna
extendida, ayuda a
localizar el dolor en la
articulacin sacroilaca
afecta.

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En el caso de la artritis
gonoccica suele bastar
con una semana de
tratamiento.

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Para el tratamiento de la
tuberculosis
osteoarticular se
recomienda el uso
combinado de rifampicina,
isoniacida y pirazinamida
durante dos meses, seguido
de otros cuatro meses de
isoniacida y rifampicina. La
duracin del tratamiento se
prolongar hasta los 9-12
meses en los casos de
espondilitis.

El tratamiento de la artritis
brucelar no difiere del
tratamiento de la brucelosis
no complicada. La
combinacin de doxiciclina
(200 mg/da) + rifampicina
(900 mg/da) administradas
durante 45 das es el
tratamiento de eleccin en
la artritis perifrica. En la
espondilitis brucelar,
doxiciclina 200 mg/da (45
das) + estreptomicina 1
g/da
(15 das)
una
Informacin tomada de manual
CTO parece
de medicina
y ciruga. Sptima edicin.
alternativa ms eficaz.

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ARTRITIS
POR VIRUS
Los virus son microorganismos con un crecimiento intracelular
obligado, que producen infecciones en los humanos,
acompaadas frecuentemente de artralgias y, en menor
medida, de artritis. Podemos diferenciar entre enfermedades
virales que afectan las articulaciones con frecuencia y otras
que lo hacen raramente. Las artritis virales ms comunes en
Europa y Norteamrica son las causadas por parvovirus B19,
virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), rubola y virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). En cambio en frica, Asia y
Sudamrica predominan las infecciones por alfavirus,
trasmitidas por picaduras de mosquito.

Fisiopatologa

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Ningn virus ha sido identificado como


causante de las formas habituales de artritis
crnica. Pueden provocar dao articular por
diversos mecanismos : invasin directa de la
membrana sinovial u otros tejidos de la
articulacin, formacin de inmunocomplejos
en la articulacin y/o depsito de
inmunocomplejos circulantes
(preferentemente en la articulacin y la piel).

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Diagnstico
En algunos casos podemos tener una elevada
sospecha de artritis viral por los datos clnicos
o epidemiolgicos.
El diagnstico definitivo habitualmente es
difcil de establecer, dado que requiere
confirmacin
por
estudios
serolgicos
(comprobar la seroconversin) o aislar el
virus en el lquido sinovial o membrana
sinovial de la articulacin afectada.

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Tratamiento
Debe dirigirse a controlar los sntomas y a

mantener la funcin : analgsicos o


antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los
corticoides se desaconsejan por su limitada
utilidad y por la posibilidad de enmascarar la
enfermedad y el diagnstico correcto. En
algunos casos (VHC y VIH) se usan antivirales
para manifestaciones clnicas seleccionadas.

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ARTRITIS POR HONGOS

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Las infecciones sistmicas por


hongos afectan,
generalmente, a pacientes
con. Tal es el caso de
pacientes con neutropenia,
tratamiento esteroideo, uso
de vas centrales,
tratamientos con antibiticos
de amplio espectro y adictos
a drogas por va parenteral.

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CAN
DIDIA
SIS
La va de entrada de los
hongos es la hematgena y
las localizaciones ms
frecuentes son los discos
intervertebrales y la rodilla.
Ms rara es la infeccin por
otros mecanismos como la
va directa tras un
traumatismo o algn
procedimiento quirrgico. Una
forma de afeccin especial la
presentan los adictos a
drogas parenterales, que
desarrollan una infeccin por
Cndida en los cartlagos
costoesternales. Adems
puede afectar a las
articulaciones protsicas.

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Cndida albicans es el ms
habitual. La infeccin
osteoarticular por hongos se
considera bastante
rara.

Mec
anis
mo
de
infec
cin

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Manifestaciones clnicas
Las artritis u osteomielitis por hongos pueden

manifestarse varios meses despus de


haberse producido el episodio de fungemia y
la expresin clnica es generalmente ms
sutil que en la bacteriana. Todo ello hace que
el diagnstico se demore con frecuencia,
sobre todo en el caso de la afeccin
vertebral. Los sntomas que producen los
hongos son los mismos que en la artritis
bacteriana pero con menor intensidad. Son
habituales el dolor, la tumefaccin y la
impotencia funcional de la zona afecta.
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Diagnstic
o
ndice de sospecha, historia clnica; se sospechar este tipo de

artritis en pacientes que han sufrido una infeccin previa por


hongos o bien ante las situaciones de inmunodeficiencia. Otros
datos son el curso insidioso, la dificultad para aislar un patgeno
en el lquido sinovial y la falta de respuesta al tratamiento
antibitico. Los datos de laboratorio no nos aportan datos
especficos para el diagnstico salvo en algunos casos donde es de
utilidad la serologa. Desde el punto de vista de la imagen, el
estudio radiolgico puede mostrar dao estructural con erosiones.
Para la deteccin precoz, sobre todo en la afectacin vertebral, la
tcnica de eleccin es la RM.
El diagnstico preciso se efecta mediante el cultivo de muestras
tisulares. Cuando se afecta la rodilla u otra articulacin perifrica,
el diagnstico es relativamente sencillo ya que la obtencin de
lquido sinovial es fcil. Cuando la localizacin es vertebral o
costoesternal es ms difcil ya que se debe obtener un aspirado,
en muchos casos guiado por tcnicas de imagen.
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Tratamiento
Medidas generales :

reposo de la zona afecta en posicin fisiolgica y el


drenaje articular cuando es posible. Si el paciente tiene una prtesis
articular sta debe ser retirada. En la afectacin vertebral algunos autores
recomiendan el desbridamiento de la zona de infeccin mientras otros
recomiendan solamente el reposo y el tratamiento antifngico. Si existe
alguna complicacin secundaria a la compresin neurolgica, producida por
un absceso epidural o inestabilidad de la columna, la ciruga est indicada.
En la infeccin por Cndida albicans, el antifngico recomendado de forma
inicial es la anfotericina B en dosis de 0,5 a 1 mg/Kg/da. Debido a las
dificultades con el uso prolongado de la anfotericina B y la utilidad del
fluconazol para muchos tipos de Cndida, se recomienda el uso de un
rgimen secuencial, comenzando con anfotericina durante dos o tres
semanas y continuando con fluconazol en dosis de 400 mg al da, que se
puede prolongar durante 6 a 12 meses e incluso durante aos segn el
paciente, la localizacin de la infeccin o la presencia de material extrao.
El uso del fluconazol como monoterapia tambin ha sido empleado pero su
fracaso en algunos casos hace que slo se emplee en pacientes
seleccionados. La especie de Cndida glabrata es generalmente resistente
a fluconazol.

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Criptococosis
El Cryptococcus neoformans afecta sobre todo a pacientes
con inmunodeficiencia, frecuente en el SIDA. La va de
entrada al organismo es respiratoria y la afeccin del
aparato locomotor, es generalmente una osteomielitis,
alcanzando el hueso por va hematgena. La artritis es ms
rara, afectando sobre todo a grandes articulaciones y
sacroilacas. El tratamiento se fundamenta en el uso de
anfotericina B.

Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es el ms habitual.
La va de entrada es respiratoria y afecta a
pacientes inmunodeprimidos. La afeccin
osteoarticular es rara y se produce por va
hematgena, afectando sobre todo a la
columna. Para su tratamiento se emplea
tambin la anfotericina B, adems de las
medidas locales. Algunos azoles como el
fluconazol y el itraconazol pueden ser una
alternativa teraputica.

Coccidioidomicosis

El Coccidioides immitis es endmico de


Amrica. Va de entrada inhalatoria y se
disemina por va hematgena en pacientes
susceptibles. Produce de forma infrecuente
osteomielitis y artritis de rodilla. El
diagnstico es difcil siendo de utilidad los
test serolgicos como el de fijacin de
complemento. El tratamiento antifngico
es tambin con anfotericina B y
ketoconazol.
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Blastomicosis
El Blastomyces dermatitides, como el anterior, es endmico americano,

infecta por va area y se disemina por va hematgena hacia piel y hueso,


donde produce generalmente osteomielitis. El diagnstico se realiza a
travs del cultivo y el tratamiento se basa en anfotericina B e itraconazol.
Histoplasmosis
Histoplasma

capsulatum tambin ingresa en el organismo por va


respiratoria y produce, en raros casos, artritis y osteomielitis. El tratamiento
antifngico se realiza tambin con anfotericina B e itraconazol.

Esporotricosis
El Sporothix schenckii, a diferencia de los anteriores, penetra en el

organismo a travs del pinchazo con una espina vegetal y en raras


ocasiones produce una infeccin diseminada. El tratamiento antifngico es
a base de anfotericina B, siendo una alternativa el ketoconazol y el
itraconazol.
Paracoccidioidomicosis
El Paracoccidiodes brasiliensis es endmico de Amrica central y del sur.

Como hace referencia su nombre, afecta sobre todo a Brasil. La localizacin


articular u sea es muy rara. Como en el resto de las micosis, el
tratamiento de eleccin cuando afecta al aparato locomotor, adems de las
acciones tpicas, es el uso de anfotericina B.
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