CANCER DE MAMA

Dr. Hugo Abel Pinto Ramrez

Especialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias, Maestra
en Farmacologa (2011)

Anatoma de la mama
Situadas en la cara
anterior y superior
del trax
Se extienden de la
3 a 7 costilla.

constituida por 12 a 20
lbulos glandulares o acinos y
por tejido fibroadiposo.

Areola: Con fibras

musculares de disposicin
radiada y circulares.
- De superficie irregular tubrculos de Morgagni .

Pezn: sobreelevado, en el
desembocan 12 a 20
conductos galactforos.

Ligamentos de Cooper:
son tractos fibrosos, penetran
en la glndula, rodeando los
conductos y conductillos .

- separando los lbulos

glandulares entre si.

 Cuadrantes:
Cuadrante superior
externo :
- Contiene mas
tejido glandular
que el resto de la
glandula.
- Tiene lugar la
mayora de los
tumores malignos
de la mama (50%)

 Irrigacin
arterial
- Mamaria interna
- Mamaria externa
- Rama pectoral de la
arteria acromio
torcica
- Intercostales.

 Venas
- drenan en el sistema de la cava superior,
por medio de las venas subclavias, axilar y
mamaria interna.
- Las venas intercostales, desembocan en las
vertebrales.

Existen cuatro vas de

drenaje linftico:
Cutnea: drenan
lateralmente hacia axila.
axila que recibe 75 o 97%
de todo el flujo linftico.
Va de la torcica
interna: Recibe del 3 al
25% y va hacia :
- torrente venoso por va del
conducto torcico o
- va de los ganglios
linfticos cervicales bajos o
- directamente en la
confluencia de la subclavia
yugular.

va de los linfticos
intercostales que van
a los ganglios
intercostales
posteriores del trax.

 Ganglios axilares:
- Grupo braquial.
- Grupo torcico.
- Grupo
subescapular.
- Grupo intermedio.
- Grupo subclavicular.

 Inervacin
- Plexo cervical.
- nervios
intercostales.
- plexo braquial.
- Inervacin
simptica por los
mismos nervios
intercostales.

Funciones de la mama
1) rgano sexual secundario , que posee
un importante papel en la sexualidad y
erotismo .

2- Lactancia:
- Produccin de leche en las mamas comienza
inmediatamente despus del parto.
- 12 a 24 horas la mama segrega calostro.
- Nutrientes.
- Inmunoglobulinas.

- Reforzar de manera el vnculo

emocional madre hijo.

 Niveles de prolactina en sangre se

mantienen elevados.
- Impide que se produzca una secrecin
adecuada de FSH y LH -- inhibe la
ovulacin.

Epidemiologa
En los ltimos aos en Mxico se ha
incrementado la mortalidad por cncer de
mama.
Mxico la segunda, despus del cncer
crvico - uterino.
mbito mundial -- es la primera causa de
muerte en la mujer (OMS).

 Sociedad Mexicana de
Estudios Oncolgicos:
- promedio de edad para Ca de
mama es de 48.7 aos.
Causa ms frecuente de muerte
en mujeres entre los 39 y 44
aos.
con un incremento en la
incidencia entre los 45 y 55
aos.
Ms frecuente en mujeres
blancas.

 Actualmente en el mundo hay 1 milln

135 mil mujeres con cncer de mama.
Cada ao se registran 895 mil casos
nuevos y 380 mil muertes.

 El mayor nmero de decesos por cada 100

mil mujeres se observa en:
- Amrica del Norte (Estados Unidos).
- Europa Occidental.
- Inglaterra.
- Suiza.
- Uruguay.

No es Mxico un pas con la mayor incidencia de

cncer mamario.

 Ao 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por

100,000 mujeres adultas y cerca de 4500
defunciones por ao en Mxico.

 Estados unidos se calculan 200,000 casos

nuevos por ao y 40,000 defunciones anuales por
esta causa.
- Actualmente la American Cancer Society predice
que una de cada 8 mujeres padecer cncer
mamario durante su vida.

Factores de riesgo
Clnicamente
relevantes
Genero: Femenino +
Menstruacin

Otros
Menarquia precoz,
menopausia tarda.

Edad creciente.

Nuliparidad.

Antecedentes familiares de
primer grado.

Edad creciente del primer

parto.

Antecedente personal de
cncer de mama.
Carcinoma lobulillar in situ
o hiperplasia atpica.

Anticonceptivos orales.
Tratamiento sustitutivo
hormonal postmenopusico.

 SEXO:
- Cncer de mama en varones raro.
- Cada ao 1,000 nuevos casos en
poblacin masculina Americana.
- Mayora de los ndulos d la mama
masculina son benignos y suelen tratarse
de ginecomastias un o bilaterales.

 EDAD:
aumento constante en la incidencia de Ca.
de mama a medida que la mujer envejece.

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Incluir a familiares afectadas a una edad temprana (
-50 aos) y con parentesco de primer grado ( madres,
hermanas e hijas).
- La edad de inicio del cncer en las familiares de
primer grado influye en la magnitud del riesgo del
familiar no afectada a cualquier edad.
La afectacin de mas familiares en primer o segundo
grado aumenta el riesgo de forma proporcional.

 ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER

DE MAMA:
- Curarse riesgo de presentar un segundo
Cncer de la mama contra lateral o en la
misma.

 TRASTORNOS PATOLOGICOS:
- Hiperplasia epitelial atpica , con o sin
otros rasgos de enfermedad fibroqustica.
- Multiplica el riesgo basal por 4-5
veces.
- Climaterio.
- multiplica el riego basal por 7-9
veces, bilateral.

 ADMINISTRACION EXOGENA DE
ESTRGENOS:
Premenopusicas anticonceptivos orales.
- Mujeres jvenes.
- Antes del primer embarazo.
- 10 aos o mas.
Post-menopusica terapia hormonal sustitutiva.
- 10 aos o mas.

 MENARQUIA PRECOZ:
- Antes de los 12 aos.
- Descenso de 20 % de riesgo por cada ao
que se retrase la menarquia.

Estudios de Handerson :
- Menarquia precoz + establecimiento rpido
de los ciclos menstruales cuadriplican el
riesgo.
- Ciclos ovulatorios regulares.
Estudios de Apter y Vihko:
Concentraciones de niveles sricos de
estradiol mayores durante la fase folicular
del ciclo menstrual.

 MENOPAUSIA TARDA:
- Exposicin a estrgenos.
- Antes de los 45 aos mitad de riesgo.
- Despus de los 55 aos mayor riesgo.

 ESTILO DE VIDA:
- Alcohol -- niveles de estradiol, interfiere
con metabolismo heptico.

 NULIPARIDAD:
- Mujeres multparas niveles mayores de
globulina ligadora de hormonas sexuales y
niveles bajos de estradiol biodisponible.
- Las nulparas no.

 ABORTOS:
- En el primer trimestre espontneos como
inducidos , ocurridos antes del primer
embarazo a termino .
- Alto riesgo.

Factores protectores
Lactancia.
Vejez temprana al finalizar el
embarazo.
Actividad fsica (ejercicio).
Multiparidad
Consumo de frutas y
vegetales.

Etiologa
Elevado riego en mujeres con 2 o mas
parientes de primer grado afectadas.
Epidemilogos genetistas.
- factores de riesgo genticos.
- herencia autosmica dominante.

 1990- Dr. M. C. King identifico BRCA 1.

- Primer gen de herencia dominante de la
susceptibilidad de padecer cncer de
mama precoz.
1994- BRCA 2.
Pruebas de deteccin de riesgo de cncer de
mama pre sintomticas, en pacientes con
antecedentes familiares sugestivos.

 BRCA1:
- Localizado en cromosoma 17 (17q12-21).
- Las mutaciones se transmiten en una
familia con patrn autosmico dominante.
- Asociado a cncer de mama y ovario

Presente en 45% de los casos familiares

de cncer de mama.

 BRCA2:
- localiza en el cromosoma 13q.
- Transmitido -- patrn autosmico dominante.

Asocia:
Cncer de mama en varn.
Cncer de prstata.
Cncer de pncreas

Se asocia a carcinoma ductal.

1. Mutaciones de genes : 2-3% de canceres de

mama y algo menos de la mitad de los
sndromes de cncer de mama hereditario.
2. La herencia de mutaciones asociadas con
enfermedad en uno de estos dos genes
representa un riesgo del 50-80% de padecer
cncer de mama a lo largo de la vida.

3- Los canceres que padecen las portadoras de

BRCA 1 y BRCA2 parecen tener un pronostico
similar que los de aparicin espordica.

 Marcadores tumorales tiles para

determinar el pronostico:

FACTORES PRONSTICOS.

 Factor pronstico:
Cualquier parmetro, conocido en el
diagnstico o despus de la ciruga, que
se
asocie
con
una
determinada
supervivencia,
global
o
libre
de
enfermedad,
en
ausencia
de
tratamiento

Ayuda en la toma de decisiones y

manejo.

 1999, NIH. Clasificacin en base a

evidencia
Clase I.
Bien respaldados en la literatura.

Clase II
Que se han estudiado, pero que precisan una
validacin estadstica ms rigurosa.

Clase III
Que no han sido del todo estudiados o que no han
demostrado su valor pronstico / predictivo

Considerados vlidos:
Caractersticas de la enfermedad:
Estado de ganglios axilares
Tamao tumoral
Tipo y grado histolgico.

Caractersticas del paciente.

Edad

Biomarcadores.
Receptores esteroideos RE-RP
Sobre-expresin del c-erbB-2.
Estado del p53.

ESTADO DE LOS GNGLIOS AXILARES.

El mas importante para predecir la
supervivencia global.
Ganglios positivos.
70% recidiva a los 10 aos.

Ganglios negativos.
20 30% recidiva.

Nmero de ganglios
Pronsticamente muy
significativo.
Obtenerse al menos
10 ganglios de la axila
Supervivencia a 5 aos.

Sin evidencia de met ganglionar: 87%

Algn ganglio +: 75%
De 1 a 3 gnglios positivos: 64.5%
4 o ms: 34.5%

 Micro metstasis (< 2mm)

9 - 13% de los casos "axila negativa"
Con hematoxilina-eosina

15 y el 20% de los casos

Tcnicas inmuno histoqumicas.

Grupo de estudio internacional de Ca de

mama.
Ganglios libres de enfermedad.
Estudio histolgico seriado.
Micro metstasis 9-20% Peor sobrevivencia a 5 aos.

Invasin vascular y tamao mayor de 2cm del

tumor:
Mayor posibilidad de micro metstasis.

TAMAO TUMORAL.
Incremento del tamao = incremento de la
mortalidad.
Saiz y col.
0.5 cm o menos: Sin metstasis axilares.
Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 1cm
Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.

Medirse en al menos 2 dimensiones.

Se utiliza la mayor para estadificacin.
Debe verificarse microscpicamente el tamao.

GRADO HISTOLGICO.

TIPO HISTOLGICO.
Riesgo muy bajo de recidiva.
Carcinomas tubulares puros
Carcinomas papilares puros
Carcinomas mucinosos puros.

Asociados a caractersticas favorables

Bajo grado de malignidad
Negatividad axilar.

Neoplasias agresivas.
Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma
inflamatorio).
Carcinosarcomas
Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).

NDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM

Tamao del tumor
Grado histolgico
Estado de los ganglios linfticos.
Frmula
NPI = 0.1 x tamao tumoral (cm) + estadio de los
ganglios linfticos + grado tumoral.
El valor ms inferior tiene el mejor pronstico.

EDAD
Mujeres con Ca de mama menores de 35aos.
Factores pronsticos negativos.

Indicador pronstico desfavorable independiente.

RR entre 1,8 y 1,6

RECEPTORES ESTROGNICOS.

Predictivos de la respuesta al tto hormonal.

55 65% carcinomas primarios
RE+
45 55% de metstasis

Respuesta a la administracin de terapia hormonal

55 60%

Mejor diferenciados
Mejor pronstico.

45 a 60% de Ca de mama primarios y metastsicos

RP positivos

Presencia de RE y RP
55 80% aumenta la respuesta a quimioterpicos.

C-erbB-2 (her-2/neu o
her
2)
Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca
de mama

En cultivos celulares

Incremento en las tasas de proliferacin

Comportamientos mas agresivos
Independencia hormonal
Aumento de resistencia a quimioterpicos.

Asociada con:
Grado histolgico pobre, extensin a ganglios axilares y
nmero de ganglios afectados.

Amplificacin del oncogn HER-2

Ausencia de receptores estrognicos.

CUADRO CLNICO.

 33% de los casos hay una tumoracin en la mama.

Signos y sntomas dependern del tamao del
tumor.
Tumor en la glndula mamaria, regin axilar o
supraclavicular (generalmente indoloro).
Retraccin de la piel o del pezn.
Asimetra de las glndulas mamarias.
Exudado a travs del pezn.
Erosin del pezn.
Enrojecimiento e induracin generalizada de la glndula
mamaria.

MAMOGRAFA

Mamografa

Estudio de imagen por Rayos X de la glndula mamaria.

Es la prueba ms sensible y especfica para detectar el Cncer de

mama.

Libera una dosis de radiacin de 0,1 cGy

Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados

posteriormente

Las tasas de falsos negativos son del 7%

Tasa de falsos positivos de 10%

Ms precisa que el examen fsico para detectar cnceres

tempranos en la mama

Mamografa selectiva de deteccin

Para detectar cambios en el seno de mujeres que
no presentan signos o
sntomas de Cncer de seno
Generalmente se requieren dos radiografas de
cada seno
- Crneo caudal: Superficie interna de la mama
y permite comprimirla ms
- Medio lateral oblicua : Observar el mayor
volumen de tejido mamario

Mamografa de diagnstico

Valorar mujeres con hallazgos anormales:

- Masa en la mama
- Exudado por el pezn
- Engrosamiento

Se complementa con vistas: lateral de 90 grados y compresin

circunscrita

Lateral de 90 con la Crneo caudal: triangular la localizacin

exacta de una anormalidad.

La compresin circunscrita puede hacerse en cualquier proyeccin

- Mediante un dispositivo de compresin pequeo
- Mejora la definicin
- Separa los tejidos suprayacentes
- Disminuye la dosis de radiacin necesaria para penetrar la mama
- A menudo se combina con tcnicas de amplificacin (x1.5)

Cundo se recomienda la mamografa selectiva de

deteccin?
Los lineamientos actuales de la National Cancer Center Network

Una mujer de 20 aos o mayor con riesgo normal: Cada 3 aos

A los 40 aos, los exmenes deben realizarse cada ao

La deteccin sistemtica por arriba de los 70 aos no ha

demostrado ventajas

Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de deteccin

sistemtica 5 a 10 aos antes que la menor edad de aparicin de
Cncer en la familia.

Modo de realizacin de la mamografa

Alteraciones mamogrficas
1.- Ndulos

Pueden ser bien delimitados

Contornos lisos (tpicos de quistes o fibroadenomas)
Irregulares o espiculados (Tpicos de Cncer de mama)

2.- Micro calcificaciones

Pueden presentar diferentes morfologas

Numerosas, en lneas finas o ramificadas son las ms
preocupantes

3.- Asimetras

Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular

Compara una mama con la misma zona de la contralateral

4.- Distorsin arquitectural

Alteracin en el patrn en panal o en encaje del tejido glandular

La espiculacin es una forma de distorsin

Las caractersticas especficas que sugieren el diagnstico de

Cncer de mama comprenden:
- Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas
- Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios
- Microcalcificaciones agrupadas

Puntilleo fino de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella

sugiere Ca de mama.
- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables
- Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jvenes

Clasificacin por categoras:

BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS 0: Son necesarias otras tcnicas de evaluacin adicional

BIRADS I: Negativa
BIRADS II: Benigno
BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo.
BIRADS IV: Anomala sospechosa. Se recomienda biopsia.
BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

Mamografa digital

Registra las imgenes de rayos X en computadora

No se ha demostrado que las imgenes digitales sean ms efectivas

El procedimiento es el mismo que con la mamografa convencional

Imgenes pueden ser ajustadas por el radilogo: diferencias sutiles

tejidos

Ecografa

Mtodo diagnstico complementario

El segundo mtodo ms usado para obtener imgenes de mama

Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades slidas

especficas

No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de dimetro o menos

Indicaciones

Embarazo, lactancia o inflamacin

Mamas con prtesis

Aspiracin de quiste, biopsias por aspiracin aguja fina

Limitaciones

Incapaz de detectar micro calcificaciones

-Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por
calcificaciones

No es el mtodo inicial para el screening de mama

Hallazgos ecogrficos en Ca de mama

Masas benignas:
- Muestran contornos lisos
- Formas redondas u ovales
- Ecos internos dbiles y mrgenes anterior y posterior bien definidos

Masas malignas:
- Paredes irregulares
- Puede tener mrgenes lisos con realce acstico

Autoexamen de mamas

Debe realizarse mensualmente en todas las mujeres >20 aos

Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografa y de otros

exmenes mdicos

3 a 5 das despus del perodo menstrual

Examinarlos durante al menos dos minutos

Ponerse frente al espejo con los brazos cados a lo largo del cuerpo

Colocar la mano izquierda

detrs de la cabeza y
examinar la mama del mismo
lado.

Conveniente realizar la misma operacin acostada

BIOPSIA DEL GANGLIO

CENTINELA EN EL CNCER
DE MAMA

 Aplicado originariamente al
carcinoma de pene
Basado en la existencia de
un primer ganglio linftico
receptor del drenaje
linftico del sitio del tumor
primario
Siendo el primer ganglio en
metastatizar en la
diseminacin tumoral
Si la biopsia de este
ganglio revela negatividad
de malignidad no existira
todava diseminacin
regional del tumor evitando
as la linfadenectoma.

Tcnica:
Inyeccin intradermica en la zona del tumor primario de azul
de isosulfan
Posterior examen con diseccin y biopsia del primer ganglio
captante de esa sustancia
Biopsia del ganglio centinela es una tcnica vlida en el
manejo del cncer de mama, evaluando de manera ptima el
estado axilar sin necesidad de una linfadenectoma axilar
completa.

La biopsia del GC (BGC) en cncer de mama se

define como el nuevo estndar de tratamiento en
estadios iniciales (tumores de 3 centmetros o
menores).
Estatificacin del cncer de mama

MARCADORES TUMORALES
EN EL CNCER DE MAMA

ANTIGENO CA 15.3

Antgeno glucoproteico de alto

peso molecular

Inicialmente no til como

prueba diagnstica:
21% de los pacientes en estado
tempranos de la enfermedad (I, II y
III) van a presentar niveles altos

Marcadores circulantes
raramente aumentados en
etapas iniciales del cncer

Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son

de mal pronstico

Correlacin: con estados avanzados,

tumores grandes, metstasis de ndulos
linfticos e invasin linftica

 Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificacin del

cncer de mama invasivo:
I

Enfermedad de Paget del pezn

II

Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple) 80%

A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva
B.- Carcinoma medularm 4%
C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2%
D.- Carcinoma papilar 2%
E.- Carcinoma tubular 10%

III

Carcinoma lobulillar infiltrante 10%

IV

Cncer raros (adenoide qustico, clulas escamosas, apocrino

Carcinoma ductal infiltrante

(NOS):
Forma ms frecuente del cncer de
mama (80%)
Masa dura solitaria en mujeres
perimenopusicas o
posmenopusicas
50 60 aos
Mrgenes mal definidos,
configuracin estelar central con
estras blanco cretceas o
amarillentas que se extiende hacia
el tejido mamario circundante

Carcinoma lobulillar infiltrante:

10% de ca. De mama
Clulas pequeas con y redondeadas
que infiltran un estroma reactivo e
hileras unicelulares (infiltracin en
fila india)
Distribucin en patrn
circunferencial en torno a los ductos
y lobulillos (Patrn de crecimiento en
diana)
VARIANTE TUBULOLOBULILLAR

ESTADIFICACIN

 Objetivo:
Estadificar la enfermedad en grupos con significado pronstico
Sistema de clasificacin idneo: Distribucin equilibrada del
pronstico (medido como superviencia), desde el estadio ms
precoz al ms avanzado
Heterogeneidad del cncer + multiples combinaciones de
factores que influyen en el pronstico
Esquema aceptado:
American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997

Sistema de estadificacin TNM (tamao tumoral,

afeccin ganglionar y metstasis a distancia):
IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en
un espectro continuo con valor pronstico

Estadio I: Se cura en
alrededor del 80% de
los casos

Estadio II: Grupo

heterogneo, se curan
alrededor de 50 60 % de
los casos

Estadio III: Grupo

heterogneo, tasa
media de intervalo
libre de enfermedad a
largo plazo: 30 40%

Estadio IV: Casi todas las

pacientes con cncer de
mama diseminado
mueren a los 2 aos de
seguimiento

GRACIAS POR SU ATENCIN

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