Asuhan Keperawatan Pada

Pasien dengan Cedera Kepala

Ns.Hj. Sumirah, S Kep

Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr M
Djamil

I. Landasan Teoritis
Defenisi :

Cedera kepala adalah : suatu gangguan traumatik

dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak dan
Gallo.)
Kerusakan neurologis yg diakibatkan oleh suatu
benda atau serpihan tulang yg menembs atau
merobek suatu jaringan otak,oleh suatu pengaruh
kekuatan atau energi yg diteruskan ke otak dan
akhirnya oleh efek percepatan perlambatan pd
otak yg terbatas pd kompartemen yg kaku (Price,
1995)

Etiologi
Biasanya disebabkan oleh trauma
baik trauma tajam maupun tumpul,
dapat terjadi scr akselerasi atau
desebrasi

TUGAS

BAGI 8 KELOMPOK, BUAT WOC

/PATWAY
1. CEDERA KEPALA BERAT
2. FRAKTUR MULTIPLE
3. TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
4. RETENSIO URINE
5. TRAUMA THORAK
6. SYOK
7. MCI
8. LUKA BAKAR

Klasifikasi
Berdasarkan keparahan cedera :
A. Cedera kepala ringan :

Tidak ada fraktur tengkork

Tidak kontusio serebral, hematom
GCS = 13 -15
Dapat tjd khilangan kesadaran tp < dr
30 mnt

B. Cidera Kepala Sedang

Kehilangan ksadaran (amnesia) . 30 mnt
kurang dari 24 jam
Muntah
GCS = 9 12
Dpt mengalami fraktur tengkorak,
disorientasi ringan (bingung)

C. Cidera Kepala berat

GCS = 3 8
Hilang kesadaran/ amnesia . 24 jam
Adanya kontusio serebral, laserasi/
hematoma intrakranial

Luka disertai fraktur depress pd CKB

Manifestasi Klinis
A. Cidera kepala ringan sedang

Disorientasi ringan
Amnesia post traumatik
Hilang memori sesaat
Sakit kepala
Mual dan muntah
Vertigo dalam perubahan posisi
Gangguan pendengaran

B. Cidera Kepala sedang Berat

Oedema pulmonal
Kejang
Infeksi
Tanda herniasi otak
Hemiparese
Ggn akibat saraf kranial

Manifestasi Klinis Spesifik

1. Pada Ggn Otak :
A. Comotio Cerebri / geger cerebral :
Tdk sadar kurang dari 10 mnt
Muntah-muntah, pusing
Tdk ada tanda defisit neurologik

B. Contusio Cerebri
Tdk sadar > 10 mnt, bila area
yg terkena luas dpt berlangsung
lebih dari 2 3 hr setelah
cedera
Muntah-muntah, amnesia
retrograde
Ada tanda-tanda defisit
neurologis

2. Hematoma Epidural
Peningkatan TIK yg mekibatkan
ggn pernapasan, bradikardi,
penurunana TTV
Herniasi otak yg menimbulkan :
Dilatasi pupil dan reaksi cahaya
hilang
Isokor dan anisokor
Ptosis

3. Hematoma Subdural
1) Akut :
Gejalanya 24 48 jam stlh cidera
Perlu intervensi segera
2) Sub Akut : gejala tjd 2 hr sampai 2
mg stlh
cidera
3) Kronis : 2 mg s.d 3 4 bulan stlh
cidera

Kuantitatif (GCS)

I. Respon Membuka mata (E)

4 = Bila buka mata spontan
3 = Bila buka matas atas perintah
2 = Bila buka mata setelah ransang
nyeri
1 = Tidak buka mata

II. Respon Motorik Terbaik (M)

6 = Bila gerak menurut perintah
5 = Bila gerak menarik ekstremitas pada
ransang nyeri
4 = Bila mampu melokalisir rasa nyeri
3 = Reaksi dekortikasi (fleksi abnormal)
2 = Reaksi Desebrasi (ekstensi dan rotasi
eksternal)
1 = Tidak ada reaksi

 Kekuatan Otot
Nilai kekuatan tertinggi 5 dan
terendah 0, dilakukan dg cara
menekuk psendian dg indikasi
kekuatan menekuk dapat
menentukan kekuatan otot yg btgjwb
utk sendi itu baik.

Nilai :
5 = mampu melawan gaya gravitasi
dan
tahanan pemeriksa
4 = mampu melawan gravitasi dan
tahanan
pemeriksa
ringan sedang
3 = Mampu melawan gravitasi dan tdk
pd
tahanan pemeriksa

2 = Tdk mampu melawan gravitasi,

hanya
mampu menggeser sedikit
1 = hanya ada tonus saja
0 = atoni, tdk ada respon sama sekali
(flaksid paralitik)

Diagnosis
A. Anamnesis
. Sifat kecelakaan
. Saat tjdnya, bbrp jam/hr sblm di
bawa ke RS
. Ada/tdk benturan langsung pada
kepala
. Keadaan penderita saat kecelakaan
dan perubahan kesadaran sampai
saat diperiksa

Indikasi Perawatan
1.
2.
3.
4.

Perubahan kesadaran saat diperiksa

Fraktur tl,tengkorak
Tdpt defisit neurologik
Kesulitan menilai kesadaran pasien,
misal anak-anak, riwayat minum
alkohol dan psn tdk kooperatif

5, faktor sosial
- kurang pengawasan ortu
- kurang pendidikan ortu
- sulitnya transpor ke RS

III. Respon Verbal Terbaik (V)

5 = Bila percakapan adekuat
4 = Bila percakapan kurang adekuat
(disorientasi)
3 = Bila berupa kata-kata terputus
(menggerutu)
2 = Bila hanya berupa suara
mengerang/merintih
ketika di ransang dg nyeri
1 = Tidak ada suara

Pasien hrs kembali ke RS

Bagi psn yg diperbolehkan pulang hrs segera
kembali ke RS jika :
1. mengantuk/ sulit dibangunkan
2. Disorientasi, kacau
3. Nyeri kepala hebat, muntah atau demam
4. Rasa lemah, kelumpuhan, penglihatan kabur
5. Kejang, pingsan
6. Keluar darah atau cairan dari telinga

Proses Keperawatan Pada

Pasien Cidera Kepala

Pengkajian
Kapan tjd cedera
Apa penyebab, peluru kecepatan
tinggi, objek yg membentur kepala,
jatuh?
Darimana dan Arah kekuatan
pukulan?
Apakah ada kehilangan kesdaran?
Durasi atau periode tdk sadar?
Dptkah psn dibangunkan? Tdk sadar/
amnesia stlh cidera

Bidang Pengkajian
Tingkat Kesadaran
Pemantauan tanda vital dan status
intrakranial :
Tanda peningkatan TIK ; pelambatan
nadi, penigkatan TD sistolik dan
pelebaran tekanan nadi
Kompresi otak ; N dan RR mjd cepat, TD
menurun

 Peningkatan cepat suhu tubuh hal yg

tdk menguntungkan => prognosis
buruk
Takikardi dan hipotensi arteri dpt
mengindikasikan perdarahan sdg tjd
di tempat lain di tubuh.

Fungsi Motorik
Observasi gerakan-gerakan
spontan, maka respon stimulus
nyeri dikaji. Respon
abnormal(motorik berkurang)=
prog.buruk
Membandingkan kekuatan kualitas
genggaman tangan
Ada/tdknya gerakan spontan pada
masing-masing ekstremitas.

Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas dan ventilasi
tdk efektif b.d hipoksia
Gangguan perfusi jar. Otak b/d
edema otak
Kekurangan volume cairan b.d ggn
kesadaran
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d perubahan
metabolisme, intake tdk adekuat
Perubahan proses pikir b.d cedera
otak

Intervensi Keperawatan
A. Mempertahankan jalan napas
. Mptahankan psn yg tdk sadar pd
posisi yg memudahkan pengeluaran
sekresi mll mulut, dg kepala TT
ditinggkan 30 derajat.
. Menetapkan prosedur pengisapan
efektif
. Melindungi dr aspirasi dan
insufisiensi paru
. Memonitor AGD
. Memantau psn dg ventilasi mekanik

Gangguan Perfusi Jaringan Otak b.d

edema otak
Intervensi :
1. Mandiri
- Monitor dan catat staus neurologis
dg menggunakan GCS.
2. Monitor TTV setiap 30 menit
3. Pertahankan posisi tidur dg kepala
dan leher diangkat 300

4. Jika psn terbaring lama anjurkan

posisi tidur dengan :
Kepala dan leher diangkat 300
Sendi lutut diganjal, mebentuk
sudut 1500
Telapak kaki diganjal membentuk
sudut 900 dg tungkai bawah

2. Kolaborasi :
Berikan obat-obat sesuai indikasi :
- infus manitol 10 15 % => 0,51
gr/kg BB dalam 10 30 menit
Kortikosteroid => menstabilkan
sawar otak
Obat Nootropik => mengatasi
kesulitan dan gangguan otak
(piritinol dan Piracetam)

 Berikan oksigen sesuai indikasi

Pada 24 48 jam pertama pemberian
dibatasi sampai 1500 2000 ml/24
jam agar tdk memperberat edema
3. Penyuluhan Kesehatan
Infromasi pd klg ttg cara perawatan
pasien
4. Diagnostik => monitor AGD

KESADARAN DAN TRAUMA KEPALA

Fraktura tulang tengkorak = pasti trauma berat

Harus dianggap ada contusio cerebri dan edema otak

Menangani pasien tidak sadar

Jaga jalan nafas agar tetap bebas
Beri oksigen
Jangan diberi bantal
Jangan diberi minum/ makan
Cari penyebab
Trauma
Hipoksia hipercarb misalnya tersedak
besar
Pengaruh obat sedatif
Diabetes, uremia dlsb

Terima Kasih