Penalaksanaan

SOAP (Subjective, Objective,

Assesment, Plan)
OLEH:
Rialita Lifiani
(143202179)

embimbing Fakultas
: Dr. Edy Suwarso, SU., Apt.
embimbing Rumah Sakit : Naomi Basaria, S.Si., Apt.

1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. US
Umur
: 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan
: 70 Kg
Diagnosa
: Heamptoe Susp TB Paru + efusi pleura kanan
1.2 Riwayat Penyakit dan Pengobatan
Riwayat Penyakit terdahulu : batuk berdarah dan nyeri dada
kanan.
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Penyakit Sosial
:1.3 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD dr pirngadi Kota
Medan.
Pasien mengalami keluhan: benjolan di pinggang sebelah kiri 4 bulan ini,
batuk berdarah 2 hari ini.

Pemeriksaan Laboratorium
Pasien
Jenis Pemeriksaan

Satuan

Hasil

Rujukan

09-11-15
Hemoglobin (HGB)

g /Dl

13,0

12-16

Eritrosit(RBC)

10/ L

4,59

4.00-5.40

Leukosit (WBC)

10/ L

8.00

4.0-11.0

Hematokrit

39,6

36-48

Trombosit (PLT)

10/ L

251

150-400

SGOT

U/L

24,00 U/L

0,00-40,00 U/L

SGPT

U/L

10,00 U/L

0,00-40,00 U/L

Terapi
Sediaan

Tanggal

Jenis

Dosis

NO
Obat

Bentuk

O2

Gas

IVFD

Infus

Kekuatan

IUVD

1-2 l/mnt
i.v

10

11 12 13 14 15 16 17 18 19

gtt/menit
Infus

10

KA.EN 3B
4

20

Harian

10

NaCl 0.9%
3

Nov 2015

Rute

i.v

gtt/menit

Transamin Injeksi 500 mg 500 mg/8 i.v

jam
5

Transamin

Tablet

500 mg

3x1
tab/hari

p.o

Terapi
Sediaan
Jenis

Tanggal
Dosis

NO

Nov 2015

Rute

Obat

Bentuk

Kekuatan

20

Harian
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Transamin

Tablet

500 mg

1x1

p.o

tab/hari
7

Ranitidin

Injeksi 50mg/a 1 amp/12 i.v

mp

Ampicilin

Injeksi

1g

Codein

Tablet

10 mg

p.o

p.o

jam
1 g/8 jam i.v
2x1
tab/hari

10

Vitamin
K

Tablet

2x1
tab/hari

Terapi
Sediaan
NO

Jenis

Tanggal
Dosis

Nov 2015

Rute

Obat

Bentuk

Kekuatan

20

Harian
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

11

Vitamin C

Tablet

3x1

p.o

p.o

p.o

tab/hari
12

Vitamin

Tablet

B.Comp
13

Cetirizine

3x1
tab/hari

Tablet

1x1
tab/hari

Terapi
Sediaan

Tanggal
Dosis

NO Jenis Obat

Nov 2015

Rute

Bentuk

Kekuatan

20

Harian
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

14 Amlodipin

Tablet

5 mg

2x1

p.o

1 fls/hari i.v

tab/hari
15 Aminofluid

Infus

16 Furosemid

Injeksi

10

mg/amp amp/hari

i.v

Tanggal

Pemantauan SOAP
10 November 2015 20
Catatan Terintegrasi
November 2015

Benjolan di pinggang sebelah kiri 4 bulan ini, batuk berdarah 2 hari ini

S
TD 140/90mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 64 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)
RR 24x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 37C (T normal 36.5-37.4C)

10 November
2015

o
A o

Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

Obat yang diberikan sudah sesuai dan tepat
Pantau secara teratur TD pasien, jika masih meningkat berikan obat
antihipertensi

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Batuk darah
TD 140/80mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 80 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 24x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36.7C (T normal 36.5-37.4C)

11

o Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

November
2015

o Perlu penambahan obat antihipertensi

o Obat yang diberikan sudah sesuai dan tepat

Berikan obat antihipertensi golongan calcium Chanel Bloker : amlodipin

dengan dosis 1x5 mg

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Batuk
TD 150/80mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 80 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 24x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36.7C (T normal 36.5-37.4C)

12
November

o Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

2015

o Perlu penambahan pemberian obat antihipertensi

o Obat yang diberikan sudah sesuai dan tepat
A

o Penggunaan

obat

transamin

pengobatan perdarahan

diindikasikan

untuk

pencegahan

dan

Berikan obat antihipertensi golongan calcium Chanel Bloker : amlodipin

dengan dosis 1 x 5 mg

12
November
2015

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Pantau kondisi klinis pasien beberapa hari kedepan apabila tidak

mengalami batuk berdarah kembali hentikan penggunaan transamin

Batuk, berdarah, berdahak

TD 160/100mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 80 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 20x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

13

T 36.4C (T normal 36.5-37.4C)

November
2015

o Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

o Dosis amlodipin untuk pengobatan awal seharusnya 5 mg
A o

Penghentian amlodipin secara tiba-tiba dapat menyebabkan krisis

hipertensi

 Pantau TD pasien apabila tidak membaik perlu pemberian

kombinasi obat antihipertensi
Pemberian amlodipin 2x5mg dianjurkan menjadi 1x5 mg
Amlodipin digunakan 1 kali sehari pada pagi hari 1 jam sebelum
makan

13
November
2015

Komunikasikan kepada pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk

tidak menghentikan penggunaan amlodipin secara tiba-tiba dan
lakukan penurunan dosis secara bertahap serta kontrol tekanan
darah secara teratur.
Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Batuk, penurunan nafsu makan

TD 160/100mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 80 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 20x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36.4C (T normal 36.5-37.4C)
o

Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

14

Dosis amlodipin yang diberikan untuk pengobatan awal seharusnya 5 mg

November

Kombinasi amlodipin dan furosemid sudah tepat

2015

Furosemid menyebabkan pasien sering buang air kecil

Penghentian amlodipin secara tiba-tiba dapat menyebabkan krisis hipertensi

Infus NaCl 0.9% dapat memperparah resiko hipokalemia dengan penggunaan

bersama furosemid, berikan cairan infus yang banyak mengandung kalium

o

Penggunaan obat transamin diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan

perdarahan

Berikan furosemid pada pagi hari

Komunikasikan kepada pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk

tidak menghentikan penggunaan amlodipin secara tiba-tiba dan
lakukan penurunan dosis secara bertahap serta kontrol tekanan darah
secara teratur.

14
November

Penggantian infus NaCl 0.9% dengan KA.EN 3B atau cairan lainnya

yang sesuai

2015

Pantau kondisi klinis pasien beberapa hari kedepan apabila tidak

mengalami batuk berdarah lagi hentikan penggunaan injeksi transamin

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Batuk
TD 150/80mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 88 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 24x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

15

T 35C (T normal 36.5-37.4C)

November
2015
A

o Sama dengan tanggal 14 November 2015

Sama dengan tanggal 14 November 2015

Batuk
TD 140/90mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 86 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 26x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36C (T normal 36.5-37.4C)
o Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

16

o Dosis amlodipin yang diberikan untuk pengobatan awal seharusnya 5 mg

November

o Kombinasi amlodipin dan furosemid sudah tepat

2015

o Furosemid menyebabkan pasien sering buang air kecil

A

o Penghentian amlodipin secara tiba-tiba dapat menyebabkan krisis hipertensi

o Penghentian injeksi transamin sudah tepat karena dalam beberapa hari

terakhir pasien tidak mengalami batuk berdarah kembali

Berikan furosemid pada pagi hari

Komunikasikan kepada pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk

16

tidak menghentikan penggunaan amlodipin secara tiba-tiba dan

November

lakukan penurunan dosis secara bertahap serta kontrol tekanan darah

2015

secara teratur.

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Batuk berdarah, berdahak

TD 140/90mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 87 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 19x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36C (T normal 36.5-37.4C)

17

o Pasien tergolong kedalam pasien hipertensi stage 1

November

o Dosis amlodipin yang diberikan untuk pengobatan awal seharusnya 5 mg

2015

o Kombinasi amlodipin dan furosemid sudah tepat

A

o Furosemid menyebabkan pasien sering buang air kecil

o Penghentian amlodipin secara tiba-tiba dapat menyebabkan krisis hipertensi

Berikan furosemid pada pagi hari

Komunikasikan kepada pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk

tidak menghentikan penggunaan amlodipin secara tiba-tiba dan

17

lakukan penurunan dosis secara bertahap serta kontrol tekanan darah

November

secara teratur.

2015

Apabila batuk sudah berhenti hentikan penggunaan codein

Informasikan pada pasien atau perawat untuk tidak mengunyah atau

menggerus tablet transamin

Batuk berkurang, batuk darah (-)

TD 140/90mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 76 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 18x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

18
November

2015

o Sama dengan tanggal 17 November 2015

Sama dengan tanggal 17 November 2015

Tetap gunakan obat transamin tablet sebagai terapi profilaksis untuk

mencegah terjadinya perdarahan kembali dan pantau secara teratur
kondisi batuk pasien.

Batuk berkurang, batuk darah (-)

TD 140/90mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 78 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 18x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36C (T normal 36.5-37.4C)

19
November
2015

o Sama dengan tanggal 17 November 2015

Sama dengan tanggal 17 November 2015

Tetap gunakan obat transamin tablet sebagai terapi profilaksis untuk

mencegah terjadinya perdarahan kembali dan pantau secara teratur
kondisi batuk pasien.

Batuk berdahak (-),batuk darah (-)

TD 130/80mmHg (TD normal 120/80 mmHg)
HR 80 x/menit (HR normal 70-90 x/menit)

RR 20x/menit (RR normal 10-20 x/menit)

T 36,2C (T normal 36.5-37.4C)

20

o Sama dengan tanggal 17 November 2015

November
2015
A

o Frekuensi pemberian obat transamin tablet tidak efektif untuk pengobatan

pasien

Sama dengan tanggal 17 November 2015

TERIMA KASIH