Anda di halaman 1dari 31

ULKUS DIABETES

MELLITUS.

pengertian

Ulkus diabetes adalah luka pada kaki yang merah

kehitam hitaman dan berbau akibat sumbatan yang


terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di
tungkai (Suyono, 2001).
Ulkus diabeticum sering di sebut ulkus kaki diabetes
Ulkus kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki

bawah berupa ulkus akibat diabetes mellitus yang


tidak terkendali dengan baik yang disebabkan oleh
gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan
dan infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya
amputasi sehingga menurunkan kualitas hidup
penderitanya.

Ulkus Diabetikum merupakan komplikasi kronik

dari penyakit Diabetes Melllitus akibat


hiperglicemi .
( Andyagreeni,2010).
Hiperglikemi adalah meningkatnya kadar gula

darah akibat jumlah atau fungsi insulin


terganggu.
Hiperglikemi akan menyebabkan penumpukan

kadar glucosa pada sel dan jaringan , glukosa yg


berlebihan tdk akan termetabolisasi habis
secara normal melalui glikolisis.
Akibat penumpukan tersebut menyebabkan

kerusakan dan perubahan fungsi.

Etiologi
Faktor endogen:

a) Genetik, metabolik.
b) Angiopati diabetik.
c) Neuropati diabetic
Faktor ekstrogen:

a) Trauma
b) Infeksi
c) Obat

Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi
melalui kerusakan pada pembuluh darah di
seluruh tubuh, Penyakit ini berjalan kronis.
Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan
dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer dan suplai vaskuler.
Adanya neuropati perifer menyebabkan hilang
atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki
sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa
yang mengakibatkan kerusakan jaringan dibawah
area kalus selanjutnya ter bentuk kavitas yang
membesar dan akhirnya ruptur dan menimbulkan
ulkus.

adanya angiopati menyebabkan


terjadinya penurunan asupan nutrisi dan
oksigen sehingga menyebabkan terjadinya
luka yang sukar sembuh.
Karena sistem imun yang abnormal,
bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya, (Levin,
1993, Anonim 2009).

Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
1)
2)
3)
4)
5)

Pain (nyeri)
Paleness (kepucatan)
Paresthesia (kesemutan)
Pulselessness (denyut nadi hilang)
Paralysis (lumpuh)

Klasifikasi
Wagner (1983) membagi gangren /ulkus kaki diabetik
menjadi enam tingkatan, yaitu:
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh
dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki
seperti claw,callus
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki
dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Penatalaksanaan
A. Penatalaksaan keperawatan
perawatan luka pasien

perawatan untuk mengurangi rasa nyeri


menganjurkan pasien latihan gerak
latihan berjalan
personal hygiene pasien

B. Penatalaksanaan medis
1. Obat hiperglikemik oral (OHO).
2. Insulin
3. Terapi Kombinasi
4.
5.
6.
7.
8.

Pemberian OHO maupun insulin


Antibiotik
Analgesic
Debridement
Nekrotomi
Amputasi

Asuhan keperawatan dengan


Ulkus Diabetes Melitus
Biodata
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tgl msk
No register

: Ny.S
: 46 thn
: IRT
: Gedung batin sungkai utara
: 27-2- 2016 pukul 16.59 wib
: 82707

Keluhan utama

Riwayat Kesehatan

terdapat luka pada kaki kiri.


Riwayat kesehatan sekarang

pasien datang keruang cendana pindahan dari ruang


bougenvil tgl 29-2-2016 pukul 19 wib ,dengan keluhan luka
dikaki kiri pada jempol kaki,jempol kaki tampak hitam ,kaki
tertusuk duri sudah 7 hari, kaki terasa nyeri, nyeri bertambah saat
beraktifitas, seperti tertusuk-tusuk,lokasi ekstermitas bawah, skala nyeri 6,
time 10 menit ,pasien sudah pernah berobat dengan mantri dan
minum obat glimenpirid ,pasien mengatakan penyakitnya tidak
kunjung sembuh. TD: 110/ 80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20
x/menit, suhu 38 C,
GDS: 484 mg/dl .
Riwayat kesehatan sebelumnya
Riwayat sakit DM 7 tahun obat yang biasa di minum
glimenpirid

Riwayat kesehatan keluarga

pasien mengatakan ibunya menderita


penyakit Diabetes Melitus.
Pengkajian
1)Pola Nafas
Pasien dapat bernafas dengan normal tanpa
alat bantu
2)Nutrisi
Pasien hanya menghabiskan setengah porsi
makan yang disediakan dari rumah sakit
karena mual .

3)Eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1 kali
konsistensi lembek , warna kuning kecoklatan,berbau
khas feses. BAK 4 7 kali sehari dengan warna kuning
seperti teh.
4) Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan susah tidur karena Adanya nyeri
pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai.
5)Pola gerak dan keseimbangan
Pasien tidak dapat bergerak bebas karena ada luka
pada kaki kiri dan nyeri , Aktivitas sehari hari dibantu
perawat dan keluarga.

6) Sistem integumen
adanya luka warna kehitaman bekas
tertusuk duri pada jempol kaki kiri , di daerah
sekitar ulkus kemerahan, ada pus pada luka,
turgor kulit kering.
7) Pola hubungan dan peran
Luka yang sukar sembuh menyebabkan
penderita malu dan menarik diri, saat di
motivasi amputasi pasien menolak.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
tgl

Jenis
pemeriksaan

hasil

Nilai normal

27-2-2016

GDS
Leucosit
HB

484 mg/dl
18.100 mg/dl
11,3 gr/%

77 - 144 mg/dl
4000- 10.00 mg/
dl
12- 14 gr/%

28-2-2016

GDS

29-2-2016
30-2-2016
01-3-2016
02-3-2016

GDS
GDS
GDS
GDS

03-3-2016
04-3-2016
05-3-2016

GDS
GDS
GDS

Pagi 421
mg/dl
Sore 516
mg/dl
228 mg/dl
484 , 307
mg/dl
348 mg/dl
Pagi 293
mg/dl
Sore 220

Tindakan :
Tgl 2/3/2016
Amputasi digiti I kaki kiri dan Debridemen
ulkus DM pada kaki kiri ( GDS saat
debridement 220 mg/dl ).
Obat- obatan :
1. inj insulin 10-10-8 unit SC/IV
2. inj ranitidin 2x1 iv
3.inj cefotaxime 2x1 iv
4. inj ketorolac 3x 1 iv
5. pletaal 2x 1 0ral
Paracetamol 3x1 oral

Analisa
data
Ds:
1.

Pasien mengatakan ada luka dikaki sebelah kiri sejak 7 hari yang lalu.

Do:
Ada luka di ekstremitas bawah (kaki kiri).
Jempol kaki kiri tampak hitam.
terdapat tanda infeksi sekitar luka merah, ada pus.
Badan klien teraba panas.
TD 110/80 mmhg,RR : 20 x/mnt, suhu : 38 c, nadi 80 x/ mnt, GDS 484
mg/dl,lecosit : 18.100 mg/dl.
2. DS
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri.
Do
Pasien terlihat meringis.
Pasien terlihat memegangi area nyeri.
Skala nyeri 6
Time 10 menit.

DS:
pasien mengatakan susah beraktivitas
sendiri.
DO :
pasien blm bisa melakukan aktivitas
sendiri.
Kebutuhan pasien dibantu keluarga dan
perawat.
Klien msh bedrest
3.

Diagnosa keperawatan
1. Gangguan integritas jaringan berhubungan
dengan adanya ulkus pada ekstermitas.
2. Nyeri berhubungan dengan insisi proses
pembedahan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kerusakan jaringan pada ekstermitas bawah.

N
o

Diagnosa

Tujuan

INTERVENSI
KEPERAWATAN

1 Gangguan integritas
jaringan berhubungan
dengan adanya ulkus
pada ekstrimitas
Ds:
- Pasien mengatakan ada
luka dikaki sebelah kiri
sejak 7 hari yang lalu.
Do:
- Ada luka di ekstremitas
bawah (jempol kaki kiri).
- Jempol kaki kiri tampak
hitam.
-Kaki bengkak dan sekitar
luka merah.
-Luka berbau.
-Ada pus
-Badan klien teraba panas
-TD 110/80,suhu 38 C, nadi
80 x/mnt. GDS 484
mg/dl,lecosit 18.100 mg/dl

Setelah dilakukan
perawatan 3x 24
jam kerusakan
pada intergritas
jaringan
berkurang/teratasi
dengan
Kriteria hasil :
1) Berkurangnya
oedema sekitar
luka.

Intervensi
1) Kaji luas dan keadaan luka
.
2) Rawat luka dengan baik
dan benar : membersihkan
luka secara abseptik ,angkat
sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
3). Kompres hangat.

2) pus dan jaringan 4). Anjurkan banyak minum.


berkurang
5). Lakukan penkes
3) Adanya jaringan
granulasi.
6). Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin,
4) Bau pada luka
pemeriksaan gula darah dan
berkurang.
pemberian anti biotik.
4). Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diit.

No
.
Dx

Diagnosa

2 Nyeri
berhubungan
dengan
iskemik
jaringan
DS
- Pasien
mengatakan
nyeri pada kaki
kiri.
Do
- Pasien terlihat
meringis.
- Pasien terlihat
memegangi area
nyeri.
- Skala nyeri 6
-Time 10 menit.
- sekitar luka
tampak bengkak
dan merah.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24jam
nyeri klien berkurang, dengan
kriteria hasil:
1. Mengontrol nyeri.
2. Penderita secara verbal
mengatakan nyeri
berkurang/hilang skala 1-3 .
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
4. Penderita dapat melakukan
metode atau tindakan untuk
mengatasi atau mengurangi
nyeri .
5. Pergerakan penderita
bertambah luas.
6. tanda vital dalam batas
normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60
80 x /menit, T : 100 130
mmHg, RR : 18 20 x /menit ).

Intervensi

1. Kaji tingkat, frekuensi,


dan reaksi nyeri yang
dialami pasien. dengan
menggunakan skala nyeri
(0-10).
2. Jelaskan pada pasien
tentang sebab-sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan
yang tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi.
5. Atur posisi pasien
senyaman mungkin
sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan
kompres luka saat me
rawat luka
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgesik.

N
o
3

diagnosa
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kerusakan
jaringan pada
ekstermitas
bawah.
DS:
- pasien
mengatakan
blm bisa
beraktivitas
sendiri.
DO :
- pasien blm
bisa
melakukan
aktivitas
sendiri.
- Kebutuhan

tujuan
Pasien dapat merawat
diri dan aktivitas
kehidupan seh
Kriteria Hasil :
1. Pergerakan paien
bertambah luas

intervensi
1. Kaji dan identifikasi tingkat
kekuatan otot pada kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
aktivitas.

2. Pasien dapat
melaksanakan aktivitas
sesuai dengan
kemampuan ( duduk,
berdiri, berjalan ).

3. Anjurkan pasien untuk


menggerakkan/mengangkat
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan.

3. Rasa nyeri
berkurang.

4. Bantu pasien dalam


memenuhi kebutuhannya.

4. Pasien dapat
memenuhi kebutuhan
sendiri secara bertahap
sesuai dengan
kemampuan sehari-

5. Kolaborasi dg dokter
( pemberian analgesik ) dan
Kerja sama dengan tim
kesehatan lain (tenaga
fisioterapi).

Implementasi dan evaluasi


N
o
dx
1

implementasi

1) mengkaji luas dan keadaan luka


2) merawat luka
) mengganti balutan perhari
)meng angkat sisa balutan yang
menempel pada luka .
) nekrotomi jaringan yang mati.
)membersihkan luka secara abseptik
( bersihkan dengan NACL dan kompres
kasa betadin).
)Pasang elastis perban.
3. Melakukan pendkes mengenai
penyakit yang di derita pasien dan
menjelaskan kembali saran dari dokter
untuk amputasi.
4.Melakukan Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian insulin, pemeriksaan
gula darah pemberian anti biotik dan
anapiretik.

Evaluasi

Tgl 30-2-2016
S: - Pasien mengatakan jempol kaki kiri hitam
dan kaki bengkak.
O:
-Adanya luka pada jempol kaki kiri
-Jempol tampak menghitam, turgor kering.
- terdapat tanda infeksi sekitar luka tampak
merah, bengkak, dan ada pus .
- Badan teraba hangat.
- TD 120/80mmhg suhu 37,6C, GDS : 307 mg/
dl
A: masalah intergritas jaringan bd luka pada
eketrmitas blm teratasi.
P:
- Mengkaji luas luka
-merawat luka ( ganti balutan/ hari )
-nekrotomi jaringan yang mati
-Masage luka
-Penkes
- beri posisi tidur yang nyaman.
- kolaborasi dg dr
injeksi insulin 10-10-8 unit

EVALUASI
Tgl 3-3- 2016
S: - Pasien mengatakan kaki msh
bengkak.
O:
- post amputasi dan debridement hari
ke I.
-Sekitar luka post amputasi pd jempol
kaki kiri msh ada yg hitam.
-Sekitar luka tampak merah dan kaki
msh bengkak.
-Pus berkurang.
- badan tidak teraba panas.
- TD: 110/70 mm/hg suhu 37 C , GDS :
304 mg/ dl
A: masalah intergritas jaringan bd luka
pada eketrmitas teratasi sebagian.
P:
-merawat luka ( ganti balutan/ hari )
-Lakukan masage pada sekitar luka.
-Motivasi untuk mobilisasi.
- kolaborasi dg dr
injeksi insulin 10-10-8 unit
cek GDS pagi sore.
inj cefotaxime 2x1 gr

Tgl 4-3-2016
S:- Pasien mengatakan kaki
bengkak berkurang .
O:
- post amputasi dan debridement hari
ke 2.
-Sekitar luka post amputasi pd jempol
kaki kiri msh ada yg hitam.
-Sekitar luka merah dan bengkak
mulai berkurang.
-Pus sedikit.
- TD 110/80 mmhg , suhu 37 C ,GDS
: 361 mg/ dl
A: masalah intergritas jaringan bd
luka pada eketrmitas teratasi
sebagian.
P:
-merawat luka ( ganti balutan/ hari )
-Lakukan masage pada sekitar luka.
-Motivasi untuk mobilisasi.
- kolaborasi dg dr
injeksi insulin 10-10-8 unit
cek GDS pagi sore.
inj cefotaxime 2x1

Tgl 5-3-2016
S: - Pasien mengatakan bengkak di
kaki berkurang.
O:
- post amputasi dan debridemen hari
ke 3
-Sekitar Jempol msh hitam sedikit.
- tanda infeksi berkurang, sekitar
luka merah berkurang , bengkak
berkurang.
- pus tdk ada.
- TD 120/80 mmhg , suhu 36,7 C
GDS : 305 mg/ dl
A: masalah intergritas jaringan bd
luka pada eketrmitas teratasi
sebagian.
P:
-Pasien BLPL
-ganti balutan/ hari
-Penkes untuk ganti perban perhari
dan periksa GDS dg tenaga kesehatan
terdekat.
- Kontrol ulang.
- kolaborasi dg ahli gizi untuk diit
pasien sebelum pulang.

no implementasi
dx
2

1. Mengkaji tingkat, frekuensi, dan reaksi


nyeri yang dialami pasien. dengan
menggunakan skala nyeri (0-10).
2.Menjelaskan pada pasien tentang sebabsebab timbulnya nyeri.
3. Menciptakan lingkungan yang tenang.
( kurangi pengunjung ).
4. Mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi. (anjurkan tehnik pengalihan
pikiran pd penyakitnya dan lakukan teknik
napas dalam).
5. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Melakukan massage dan kompres luka
saat menganti balutan.
7. Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik.

evaluasi
Tgl 30-2-2016
S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki
kiri.
O:Pasien terlihat meringis.
- Pasien terlihat memegangi area nyeri.
- Skala nyeri 6
-Time 10 menit.
- sekitar luka tampak bengkak dan merah.
A: nyeri blm teratasi
P:
1. Kaji skala nyeri
2. Jelaskan pada pasien sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan pasien.
6. Lakukan massage dan kompres
luka saat merawat luka
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik. ( inj
ketorolac 3x 1 amp)

EVALUASI
Tgl 3-3-2016
S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki
kiri.
O:
- post amputasi dan debridement hari
ke I.
- Pasien terlihat meringis.
- Pasien terlihat memegangi area nyeri.
- Skala nyeri 5
-Time 10 menit.
- sekitar luka tampak bengkak dan
merah.
A: nyeri blm teratasi
P:
1. Kaji skala nyeri
2. Jelaskan pada pasien sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan
pasien.
6. Lakukan massage dan
kompres luka saat merawat
luka
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik.
( inj ketorolac 3x 1 amp)

Tgl 4-3-2016
S : Pasien mengatakan nyeri pada
kaki kiri berkurang.
O:
- post amputasi dan debridement hari
ke 2
- Pasien sudah tampak rilek.
- Pasien terlihat memegangi area nyeri.
- Skala nyeri 4
-Time 3 menit.
- sekitar luka bengkak dan merah
berkurang .
- pus sedikit.
A: nyeri teratasi sebagian
P:
1. Kaji skala nyeri
2. Jelaskan pada pasien sebab
timbulnya nyeri.
3. Ciptakan lingkungan yang
tenang.
4. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
5. Atur posisi pasien senyaman
mungkin sesuai keinginan
pasien.
6. Lakukan massage dan
kompres luka saat merawat
luka
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik.

Tgl 5- 3-2016
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang.
O:
- post amputasi dan debridemen hari
ke 3
-Pasien sudah tampak tenang
-Wajah tampak rilek
-Sudah bisa mobilisasi jalan.
- Skala nyeri 3
- bengkak berkurang
- pus tidak ada.
A: nyeri teratasi sebagian.
P:
1. Kaji skala nyeri
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang.
3. Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
4. Lakukan massage dan
kompres luka saat merawat
luka.
5. BLPL
6. Anjurkan kontrol ulang.

N
o
d
x

implementasi

1. Mengkaji kekuatan otot pada


kaki pasien ( latihan mobilisasi
bertahap).

evaluasi

Tgl 30-2-2016
S:- pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
O:
- pasien blm bisa melakukan aktivitas sendiri.
2. Memberi penjelasan tentang
- Kebutuhan pasien dibantu keluarga.
pentingnya melakukan aktivitas
- Klien msh bedrest
untuk menjaga kadar gula darah
A: masalah mobilisasi blm teratasi
dalam keadaan normal.
P:
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot
3. Menganjurkan pasien untuk
pada kaki pasien.
menggerakkan/mengangkat
2. Beri penjelasan tentang pentingnya
ekstremitas bawah sesuai
melakukan aktivitas.
kemampuan.
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat ekstremitas bawah
4. Membantu pasien dalam
sesuai kemampuan.
memenuhi kebutuhannya.
4. Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
5. Berkolaborasi dg dokter ( dalam 5. Kolaborasi dg dokter ( pemberian analgesik )
pemberian analgesik )
dan tenaga fisioterapi.
6. Bekerja sama dengan tim
kesehatan lain ( tenaga
fisioterapi).

EVALUASI
Tgl 3-3-2016
S:- pasien mengatakan
belum bisa beraktivitas sendiri.
O:
-post amputasi dan debridement hari
ke I.
- Klien msh bedrest
- pasien blm bisa melakukan
aktivitas sendiri.
- Kebutuhan pasien dibantu
keluarga dan perawat.
A: masalah mobilisasi blm
teratasi
P:
1. Kaji dan identifikasi tingkat
kekuatan otot pada kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
aktivitas.
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan.
4. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya.
5. Kolaborasi dg dokter
( pemberian analgesik )
6. Bekerja sama dg tenaga
fisioterapi.

Tgl 4-3-2016
S:- pasien mengatakan sdh
beraktivitas dg bantuan.
O:
- post amputasi dan debridement hari
ke 2
- Pasien sudah bisa mobilisasi
duduk.
- Kebutuhan pasien masih
dibantu keluarga.
A: masalah mobilisasi teratasi
sebagian.
P:
1.Anjurkan mobilisasi bertahap.
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
aktivitas.
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan.
4. Bantu pasien dalam
memenuhi kebutuhannya.
5. Kolaborasi dg dokter
( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.

Tgl 5-3-2016
S:- pasien mengatakan mulai
beraktivitas sendiri dan kadang
dg bantuan.
O:
- - post amputasi dan debridemen hari
ke 3.
- pasien sudah bisa mobilisasi
jalan.
- Kebutuhan pasien masih ada
yg dibantu keluarga.
A: masalah mobilisasi teratasi
sebagian.
P:
1. Anjurkan pasien mobilisasi .
2. Beri penjelasan tentang
pentingnya melakukan
aktivitas.
3. Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstremitas bawah sesuai
kemampuan.
4. Pasien BLPL
5. Kontrol ulang.

Terimakasi
h