Gangguan Ginjal

Akut pada
pasien sepsis

PENDAHULUAN...

Sepsi
s di
ICU

Disfung
si Multi
Organ

Ginjal
merupakan
salah satu
oragan yang
paling
sering
terjadi

Angka kematian pada septic AKI lebih tinggi

dibandingkan dengan non septic AKI
(70,2vs51,8%;p<0,001).

Lamanya perawatan rata-rata di ICU dan lamanya

perawatan di rumah sakit lebih lama pada pasien
septik AKI dibandingkan non septik AKI (37v
s21d;P<0,0001).

Perbedaan septic AKI dan Non-Septic AKI

Penanganan dan terapi

SEPSIS
Defini
si

sebagai
suatu infeksi
disertai
dengan
manifestasi
sistemik

Sepsis

Hipotensi

TD sistolik < 90
mmHg atau
dengan tekanan
darah arteri
rerata (MAP) <
70 mmHg

Perbandingan Kriteria Diagnostik

Sepsis

SIRS

Sepsis

Sepsis berat

Syok Sepsis

Lama
Baru
Takikardi (>90x/menit)

Takipnea (> 20x/menit)

Temperatur
(<36c
atau >38c)
Peningkatan leukosit >
11.000 L-1 atau <
4.000 L-1
SIRS
Suspek atau dengan infeksi
+
+
fokal Infeksi
2 dari 3 tanda qSOFA
atau
Peningkatan skor SOFA 2
Sepsis
+
Disfungsi

organ

Laktat > 2 mmol/L

Kreatinin > 2 mg/dL

Bilirubin > 2 mg/dL
Trombosit <100.000 L
Koagupati (INR > 1.5)
Sepsis
Sepsis
+
+
Hipotensi
Vasopresor untuk mencapai MAP >
setelah mendapatkan
65 mmHg
cairan resusitasi
+
adekuat
Laktat > 2 mmol/L
setelah mendapatkan cairan
resusitasi adekuat

European
Society of
Intensive Care
Medicines
dan The
Society of
Critical Care
Medicines
pada tahun
2016

Kriteria qSOFA (Quick

SOFA):

Syok SEPSIS

Yang membutuhkan vasopressor untuk menjaga MAP 65

mm Hg dan serum laktat > 2 mmol / L (18 mg / dL)
meskipun dengan resusitasi volume yang adekuat. Dengan
kriteria ini, kematian di rumah sakit lebih dari 40%.

AKI (Akut Kidney Injury)

Klasifikasi AKI dengan kriteria

RIFLE

PENURUNAN FUNGSI
GINJAL (SENSITIVITY
FACTORY)

Gangguan
Ginjal (Specivity
Factor)

RISK
INJURY
FAILURE

LOSS
END STAGE

Klasifikasi AKI dengan kriteria

AKIN

Etiologi: Pre-Renal

ETIOLOGI
Renal

Pasca Renal

Semua gangguan yang

terjadi di dalam ginjal baik
di tubuli ginjal, parenkim
(interstitial), glomeruli
maupun pembuluh darah
(vaskuler).

Terjadi akibat obstruksi

pada saluran kemih
apapun etiologinya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG (URINALISA)

Urinalisa

Urinalisa

Urinalisa

BIOMARKER

BIOMARKER
NGAL
NGAL disaring
disaring melalui
melalui glomerulus
glomerulus dan
dan diserap
diserap kembali
kembali ditubulus
ditubulus
proksimal.
proksimal.

NGAL diplasma dan urine telah terbukti

meningkat pada acute tubular injury dan sepsis

Kadar
dewasa

NGAL >> (diplasma dan urin) pada orang

dan anak2 sepsis dengan AKI dibandingkan
pada pasien sepsis tanpa AKI.

BIOMARKER
Interleukin-18
Interleukin-18 (IL-18)
(IL-18) merupakan
merupakan sitokin
sitokin pro
pro -- inflamasi,
inflamasi, yang
yang
diproduksi
diproduksi oleh
oleh sel
sel mononuklear,
mononuklear, makrofag,
makrofag, dan
dan sel
sel non-imun,
non-imun,
termasuk
termasuk renal
renal tubular
tubular injury.
injury.

Peningkatan
Peningkatan plasma
plasma IL-18
IL-18 telah
telah diamati
diamati pada
pada sepsis
sepsis dan
dan
dalam
dalam berbagai
berbagai penyakit
penyakit inflamasi,
inflamasi, seperti
seperti arthritis,
arthritis,
penyakit
penyakit radang
radang usus,
usus, psoriasis,
psoriasis, dan
dan multiple
multiple sclerosis.
sclerosis.

Kadar
Kadar IL-18
IL-18 pada
pada urin
urin ditemukan
ditemukan pada
pada pasien
pasien dengan
dengan
septik
septik AKI
AKI dibandingkan
dibandingkan pada
pada pasien
pasien dengan
dengan non-septik
non-septik
AKI.
AKI.

BIOMARKER

Cystatin-C
Cystatin-C merupakan
merupakan pengganti
pengganti GRF.
GRF.

cystatin-C
cystatin-C dalam
dalam urin
urin dapat
dapat mengindikasikan
mengindikasikan kerusakan
kerusakan epitel
epitel
tubular.
tubular. Di
Di antara
antara pasien
pasien sepsis,
sepsis, cystatin
cystatin C
C dalam
dalam urin
urin telah
telah
terbukti
terbukti untuk
untuk prediksi
prediksi AKI
AKI dengan
dengan nilai
nilai AUC
AUC dari
dari 0.71.
0.71.

Faktor Resiko AKI Pada pasien

sepsis
Faktor resiko kronik

Usia tua, DM, PGK

(utama)
Faktor resiko kronik

Hipertensi,

(tambahan)

pasca

Faktor resiko akut

obesitas,

stroke,

HIV,

kanker
Hipovolemi, hipotensi, obat
nefrotoksik,
tindakan
tinggi

sepsis,
bedah

resiko

Patofisiologi
Patofisiologi AKI - sepsis dibandingkan dengan AKI nonsepsis berbeda
Hal ini ditemukan pada perbedaan pola yang unik
pada berbagai biomarker di plasma dan urine
penderita sepsis.
Mendiagnosis AKI kita dapat memakai kenaikan kadar
kretinin dan berkurangnya produksi urine (kriteria
RIFLE atau AKIN). Tidak demikan keadaanya pada
sepsis. Pada sepsis kenaikan kreatinin dan oligoria
sudah agak terlambat dan pada periode jendela ini
efektivitas pengobatan menjadi terlewat

Marker-marker Yang Dapat Mendeteksi Secara

Dini AKI Pada Sepsis Seperti Kidney Injury
Molecule-1 (KIM-1) Atau Neutrophil Gelatinase
Associated Lipocalin (NGAL)
Biomaeker

Source Of Sampel

Elevation

in

induced AKI
Cystatin C

Plasma

Intermediate

L-FABP

Urine

Early

IL-18

Urine

Intermediate

NGAL

Plasma

Early

KIM-1

Urine

Intermediate

Netrin-1

Urine

Early

sepsis-

PENANGANAN
1.

Terapi cairan
Meningkatkan:
TUJUAN

- Tekanan arteri ratarata

- Cardiac output
- Tekanan vena sentral
- Urin output

AKI dengan oliguria tes cairan (fluid

challenge) pemberian larutan kristaloid
(1000 ml) atau larutan koloid (300-500
ml) dalam waktu 30 menit respon
klinik (kenaikan tekanan darah dan urin
output)

2. Terapi Diuretik
Furosemid -> loop diuretic yang bekerja pada
medulla duktus asenden loop of Henle bag yang
tebal -> menghambat pompa Na/K/Cl di
permukaan membrane sel -> mengurangi
kebutuhan oksigen di tubulus ginjal,
menyebabkan aliran di tubulus sehingga
mengurangi obstruksi intratubuler dan backleak
dari filtrate sehingga meningkatkan resolusi AKI.

3. Vasopresor
Diberikan jika Jika pemberian
cairan yang cukup tidak mampu
mempertahankan tekanan darah
yang memadai dan perfusi organ
yang tidak cukup.
pasien sepsis ditandai dengan vasodilatasi
sistemik dan gagalnya autoregulasi ginjal
maka pemberian norepinefrin diharapkan
dapat memperbaiki aliran darah ke ginjal

Dosis norepinefrin dosis 0,2-0,8

g/kgbb/menit akan meningkatkan
produksi urin dan laju filtrasi
glomerulus.

4. Terapi Pengganti Ginjal

Sering dibutuhkan pada pasien AKI dengan sepsis

yang di rawat di ICU
TUJUAN :- untuk mengganti fungsi ginjal
- untuk membantu fungsi ginjal
untuk membantu organ lain
- untuk indikasi dilakukan dialisis
SLED (Sustained Low-Efficiency Dialysis) pilihan terapi
pengganti ginjal pada pasien AKI dengan sepsis karena
SLED merupakan kombinasi antara IHD dan CRRT biaya
lebih murah, pelaksanaan lebih mudah dengan manfaat
untuk mengeluarkan cairan dan solute serta hemodinamik
setara dengan CRRT.

5. Terapi Nutrisi pada AKI dengan

terutama untuk proses metabolik
Sepsis

TUJUAN

karena pada saat tersebut tubuh

tidak mampu memetabolisme
semua kalori yang diberikan
untuk memenuhi kekurangan
kebutuhan energi

Pemberian kalori
sebanyak 25 kcal/kgBB
ideal/ hari

Karbohidrat : 60-70%,
lemak:15-30%
dari kalori total
asam lemak essensial :1%
protein : 1-1,5 g/kgBB/hari
kebutuhan
pada pasien AKI dengan sepsis dengan terapi
CRRT, asupan protein harus lebih banyak karena
proses CRRT akan kehilangan protein/ asam
amino 10-20 g/hari sehingga kebutuhan protein
akan meningkat sehingga pada pasien ini
diperlukan protein sekitar 2-2,5g/kgBB/hari.