Journal Reading

Strategies to improve the

outcome of emergency surgery
for perforated peptic ulcer

Penulis: K. Sreide, K. Thorsen

and J. A. Sreide
Dipresentasikan Oleh:
Dina Artanti / 01.211.6366
Pembimbing:
Dr. Bambang Sugeng Sp. B

JOURNAL IDENTITY

Title: Strategies to improve the outcome of

emergency surgery for perforated peptic ulcer

Writers : K. Sreide, K. Thorsen and J. A.

Sreide

Published date : 29 NOV 2013

Published by : Published online inWiley Online

Library (www.bjs.co.uk). DOI: 10.1002/bjs.9368

introduction

PPU (Perforasi Peptic

Ulser)

kegawatdaruratan
bedah

mortalitas dan
morbiditas yang
tinggi

250.000 orang
meninggal setiap
tahun

digunakannya
terapi eradikasi
Helicobacter pylori
dan terapi (PPI)

Prevalensi PPU
menurun
Pengelolaan nonoperatif
menurunkan terapi
bedah
emergency/cito

dekade terakhir

tindakan bedah
emergencymerupak
an pilihan utama
terapi

sebagian besar
pasien usia lanjut

Mortalitas tingii
(25%) morbiditas
(50%)

method

ditulis dalam
bahasa Inggris

randomized clinical trials (RCTs),

systematic reviews and metaanalyses, collective review dan
recent narrative review juga
diikutsertakan

Sumber Penelitian

Artikel yang di
publikasikan sejak tahun
2000
Selesai 31 Agustus
2013

dengan menggunakan kata kunci

ulkus peptikum, gastroduodenum,
gaster, duodenum dengan ulkus
dan perforasi atau mengalami
perforasi

results

review sistematis
dengan atau tanpa
meta-analisis

epidemiologi dan
mortalitas PPU
perbandingan teknik
operasi terbuka dan
laparoskopi
peran dari eradikasi
H. Pylori

Gambaran Global dan Beban Masalah

Kesehatan

kematian secara global akibat PPU adalah 246.000

(konfidensi interval 95%) (215.000 282.000)
Kematian akibat PPU 7x lipat dari dibading appendicitis,
sangat lebih banyak dibandingkan ruptur aneurisma
aorta abdominalis, dan hampir sama dengan jumlah
kematian akibat penyakit-penyakit kanker.
70% dari kematian PPU disebabkan oleh karena
terjadinya perforasi,

Insidensi PPU dilaporkan mencapai 3.8 14 per

100.000 dan tingkat mortalitasnya sebanyak 1025%

Penyebab dan Faktor Resiko

Penyakit

Diagnosis dan
Pemeriksaan Pencitraan
Gejala klinis dari nyeri akut
pada abdomen bagian atas
dengan tanda-tanda
peritonitis adalah khas
untuk PPU hanya terlihat
pada 2/3 pasien

CT Scan
abdomen
USG

70 - 98%
mengeksklusi diagnosisdiagnosis banding
operator depndend dan dapat
menunjukkan lokasi dari perforasi
ulkus yang dialami

Terapi Bedah

Trend tatalaksana
bedah telah bergeser
menjadi operasi
laparaskopi yang invasif
minimal

Pedoman specialis
society menyebutkan
suatu gagasan bahwa
pendekatan laparaskopi
lebih aman pada pasienpasien tertentu

faktor resiko-faktor resiko

yang dapat
mengakibatkan outcome
menjadi buruk dan harus
ditatalaksana dengan
pendekatan laparatomi
daripada laparaskopi

Penentuan lokasi ulkus yang

inadekuat, perforasi yang
besar ukuran diameter
perforasi yang lebih dari 6
mm dan oleh ahli lainnya
lebih dari 100 mm serta
ulkus dengan sifat tepian
yang rapuh juga mungkin
akan menyebabkan
kegagalan dalam
tatalaksana bedah
laparaskopi

teknik laparaskopi yang

optimal untuk penutupan
perforasi masih belum
diketahui dengan pasti

Terapi Non
Supportive

tatalaksana dengan
antibiotik tetap harus
dilakukan (setelah
mendapatkan hasil dari
kultur darah) Segera
setelah diagnosis PPU
ditegakkan

pasien-pasien yang tidak

membaik kondisinya setelah
diterapi dengan antibiotik,
kultur jamur harus dilakukan,
karena superinfeksi jamur
merupakan suatu komplikasi
lanjutan

eradikasi H. Pylori dan pemberian

terapi antasida jangka-panjang
setelah tatalaksana bedah, karena
perforasi dapat terjadi kembali pada
sekitar 12% pasien

Eradikasi H. Pylori secara

signifikan menurunkan
jumlah rekurensi ulkus
setelah 8 minggu (RR 2.97,
KI 95% 1.06-8.29) dan 1
tahun (1.49, 1.10 hingga
2.03). lima penelitian RCT
dengan total pasien
sebanyak 401 orang

pasien-pasien yang
menjalani terapi untuk
eradikasi memiliki jumlah
rekurensi dalam 1 tahun
5%, dibandingkan dengan
35%

PPI menurunkan resiko komplikasi

setelah penegakkan diagnosis
ulkus peptikum dan harus
digunakan terutama pada pasienpasien yang mengonsumsi OAINS

Pengelolaan Non-Operatif

pasien-pasien dengan resiko

tinggi yg tidak dapat
menoleransi atau menjalani
anestesi umum, atau pasienpasien dengan perforasi
retroperitoneal yang telah
tertutup, pendekatan secara
non-operatif mungkin harus
dipertimbangkan

PPI dan antibiotik,

selang nasogastrik, dan
drainase perkutaneus

pasien-pasien dengan PPU dan

gejala-gejala yang berdurasi
singkat, sedikit tanda klinis, serta
tidak adanya peritonitis general
dengan hanya sedikitnya udara
bebas yang terlihat pada
pemeriksaan pencitraan,
mungkin adalah yang paling
cocok untuk menjalani terapi
konservatif
pengelolaan secara
konservatif berhasil sebanyak
73%, dengan tingkat
mortalitas yang hampir sama
dengan yang menjalani terapi
operatif

Terapi konservatif untuk

PPU jarang dilaporkan,
dan hanya terbatas
pada sebagaian besar
laporan kasus, sehingga
peranannya tetap
belum dapat dipastikan
dan bergantung pada
masing-masing individu

Kemungkinan dilakukannya penatalaksanaan non-operatif

telah dipelajari pada suatu penelitian RCT kecil yang terdiri
dari 83 pasien dengan tingkat keberhasilan mencapai
(73%) dari 40, dan hanya pada pasien-pasien dengan usia
kurang dari 70 tahun

Berdasarkan meta-analisis dari ketiga RCT (315

pasien), penatalaksanaan secara laparaskopi dan
bedah terbuka untuk PPU adalah sebanding, tetapi
aspek pemilihan pasien tetap menjadi tantangan
tersendiri.

Pendekatan Multimodal
untuk Memeriksa dan
Melakukan Resusitasi

Suatu pendekatan
multidisiplin yang dilakukan
pada pasien-pasien dengan
PPU harus mulai dilakukan
sejak ditegakkannya
diagnosis

4 indikator QOC

penundaan preoperatif
tidak lebih dari 6 jam,
dan pengawasan
harian dari berat
badan, keseimbangan
cairan, dan tandatanda vital

lebih sedikit pasien

yang berhenti lebih
awal menjalani
terapi antibiotik
rutin. Tingkat
mortalitas yang
disesuaikan 30 hari
ikut berkurang,
meskipun tidak
signifikan, dan
jumlah operasi
ulang yang
dilakukan tetap
tidak berubah

Outcome-Outcome
Lainnya
Terdapat suatu bukti ilmiah yang konsisten terhadap efek samping
tertundanya penegakkan diagnosis dan waktu dilakukannya
operasi, juga jumlah mortalitas yang lebih tinggi pada pasien
dengan usia lanjut
Komplikasi-komplikasi postoperatif sering terjadi, dan biasanya
mencakup diagnosis-diagnosis yang biasa seperti infeksi luka dan
abdomen, kejadian tromboembolik, dan kegagalan organ
Komplikasi-komplikasi yang lebih
jarang terjadi mencakup
kebocoran tambalan omentum
yang memerlukan operasi
ulangan pada 4% pasien dan
fistula duodenum persisten

Outcome jagka panjang

Satu penelitian
dari Mayo Clinic

Penelitian
lainnya dari
Norway

Penelitian di
denmark

Tingkat kematiannya tinggi,

terutama dari penyakit jantung
dan kanker; kematian banyak
terlihat pada papsien-pasien
dengan usia lanjut, laki-laki, dan
perokok
kematian terjadi karena
penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan kebiasaan
merokok
tidak terdapat perbedaan pada ketahanan
hidup hingga 2 tahun setelah dilakukan
operasi pada pasien-pasien yang menjalani
sejumlah perawatan pada proyek PULP
dibandingkan dengan mereka yang tidak

STRATEGI-STRATEGI MASA
DEPAN UNTUK MEMPERBAIKI
OUTCOME
penelitian-penelitian yang
lebih besar dari berbagai
macam aspek perawatan
dapat dilakukan melalui
kolaborasi Internasional
persetujuan sederhana untuk
menjalankan protokol
penelitian tertentu
merupakan intervensi yang
dapat dilakukan untuk
diterapkan di beberapa
daerah

Strategi pengelolaan
optimal masih perlu
dipelajari lebih lanjut
lagi
Perbandingan di masa
mendatang antara operasi
bedah terbuka dengan bedah
laparaskopi untuk PPU dapat
berfokus pada tujuan yang
lebih jelas daripada kematian,
seperti: kebutuhan untuk
operasi ulang, waktu yang
diperlukan untuk
kesembuhan, dan jumlah
infeksi atau abses intraabdominal

Variabel-variabel operatif
lainnya yang dapat dipelajari
lebih jauh mencakup apakah
tambalan dengan omentum
bermanfaat, jenis, dan durasi
penggunaan antibiotik dan
antijamur

Penelitian-penelitian
dengan follow up jangka
panjang akan bermanfaat,
terutama untuk pasienpasien muda yang
diterapi untuk kondisi
PPUnya

Para dokter spesialis bedah harus

bersiap-siap menangani pasien
usia lanjut yang kian bertambah
dan juga pasien-pasien dalam
kondisi sangat lemah yang
memerlukan terapi emergency
untuk kondisi PPUnya

CRITICAL
APPRAISAL

Judul dan
Pengarang
No.

Kriteria

Ya (+) atau Tidak (-)

Jumlah kata dalam judul < 12 kata

Strategies to improve the
outcome of emergency surgery
for perforated peptic ulcer

Deskripsi judul

Daftar penulis sesuai aturan jurnal

Korespondensi penulis

Tempat & waktu penelitian dalam

judul

Menggambarkan isi
utama penelitian,
menarik dan tanpa
singkatan

Abstrak
No Kriteria
.

Ya (+)
atau Tidak
(-)

Abstrak satu
paragraf

Mencakup
komponen
Objective, Method,
Result, Conclusion

Secara
keseluruhan
informatif

Tanpa singkatan
selain yang baku

Kurang dari 250

kata

Pendahuluan

No

Kriteria

Ya (+) atau
Tidak (-)

Terdiri dari dua bagian

atau dua paragraf

(3
paragraf)

Paragraf pertama
mengemukakan
alasan dilakukan
penelitian

Paragraf kedua
menyatakan hipotesis
atau tujuan penelitian

Didukung oleh
pustaka yang relevan

Kurang dari satu

halaman

Bahan dan Metode Penelitian

No.

Kriteria

Ya (+) atau Tidak

(-)

Jenis dan rancangan penelitian

Waktu & tempat penelitian

Identifikasi studi

Kriteria inklusi

Kriteria ekslusi

Perincian Cara penelitian

Uji statistik

Program komputer

Persetujuan subjek

Hasil Penelitian
No.

Kriteria

Ya (+) atau Tidak

(-)

Jumlah subjek

Tabel karakteristik subjek

Tabel hasil penelitian

Komentar & pendapat penulis ttg

hasil

Tabel analisis data

Pembahasan, Kesimpulan, dan Daftar

Pustaka
No.

Kriteria

Ya (+) atau Tidak (-)

Pembahasan & kesimpulan dipaparkan

terpisah

Pembahasan & kesimpulan dipaparkan

dengan jelas

Pembahasan mengacu dari penelitian

sebelumnya

Pembahasan sesuai landasan teori

Keterbatasan penelitian

Simpulan utama

Simpulan berdasarkan hasil penelitian

Saran penelitian

Penulisan daftar pustaka sesuai aturan