Republica Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos

Centro de Rotacin Hospital Dr. Victorino Santaella Ruiz
Clnica Medica I

ENFERMEDAD DE PARKINSON

IPG Luis M. Herre

4to ao UNERG
Noviembre, 2015

HSTORIA

JAMES PARKINSON, medico ingles, describe

esta enfermedad en 1817, con el nombre
de Parlisis Agitante.

JEAN-MARIE CHARCOT, (1884) neurlogo

Frances (padre de la neurologa clnica), le
da el nombre de Enfermedad De
Parkinson,
luego
de
estudiar
meticulosamente sus pacientes

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Es el sndrome clnico ms frecuente de un grupo de
enfermedades neurodegenerativas que consta de cuatro signos
cardinales (TRAP)

TEMBLOR
RIGIDEZ
BRADINESIA
ALT. POSTURALES

CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic. 2009, Cap 433 Pagina 2726

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Es una Enfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de la muerte
de las clulas productoras de dopamina ubicadas en la sustancia negra. Se
desarrolla gradualmente, a veces a partir de un temblor apenas
perceptible en una sola mano. Pero mientras que un temblor puede ser la
seal ms conocida de la enfermedad de Parkinson, el trastorno tambin
suele causar rigidez o lentitud de movimientos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Es un proceso degenerativo de presentacin espordica, de causa

desconocida, probablemente multifactorial, siendo los principales
factores etiolgicos de naturaleza gentica y ambiental.

EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad de Parkinson, es el segundo trastorno
neurodegenerativo ms frecuente despus de la enfermedad de
Alzheimer, se produce aproximadamente en 1 de cada 1.000 personas
en la poblacin general y en el 1 % de las personas mayores de 60
aos. Los varones estn discretamente ms afectados que las mujeres
Relacin Sexo
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Hombres

Mujeres

CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic, 2009 Cap 433 Pagina 2726

PARKINSONISMOS

4 trim.
3er trim.
2 trim.

1er trim.

ANATOMIA PATOLOGICA

En el examen macroscpico destaca la despigmentacin de la

sustancia negra en el mesencfalo.

Histolgicamente, la EP se caracteriza por prdida neuronal y

depsitos proteicos (formados en gran parte por a-sinuclena), tanto
intraneuronales (cuerpos de Lewy), como en neuritas (de Lewy).

ETIOLOGIA

Se cree que la causa de la enfermedad de Parkinson es una

combinacin variable de factores genticos y ambientales mal
comprendidos. Tanto genes con patrn autosmico dominante
como recesivo pueden provocar una enfermedad de Parkinson
clsica. La protena a-sinuclena, constituyente principal de la
inclusin citoplasmtica marcadora, el cuerpo de Lewy, es crtica
en la patognesis de la enfermedad de Parkinson.

CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic, 2009. Cap 433 Pagina 2727

FISIOPATOLOGIA

La va dopaminrgica nigro-estriada inhibe neuronas estriatales

que poseen receptores dopaminrgicos D2 y que conectan con
el plido interno el ncleo eferente de los ganglios basales,
despus de la conexin con el ncleo subtalmico.

FISIOPATOLOGIA
Degeneracion En El Locus Nigers
Disminuye la tasa de dopamina estriatal.
Como resultado, la inhibicin que la
dopamina normalmente ejerce sobre esta
va indirecta.
Provoca una actividad subtalmica y
plida excesiva.

Reduccin en los movimientos

tanto espontneos como
automticos.

La disfuncin dopaminrgica estriatal explica los sntomas

motores clsicos.

FISIOPATOLOGIA

Principios de Medicina Interna Harrison 18 Edic, 2012 Cap. 372 Pagina 3321

FISIOPATOLOGIA
Persona con
EP
Debido al deterioro
de la Sustancia
Negra se produce
una disminucin del
neurotransmisor
dopamina.

La alta concentracin de
acetilcolina produce un
exceso de actividad lo que
produce EP

MANIFESTACIONES CLINICAS
TEMBLOR
Temblor
Tiene una frecuencia de 4 a 6 ciclos por segundo
Carcter : Contar Monedas (cuando afecta las manos)
Presente con las extremidad en reposo absoluto
Remite de forma caracterstica cuando se mueve la extremidad
y adopta una nueva posicin
Temblor remergente

RIGIDEZ
BRADINESIA
ALT. POSTURALES

Tpicamente los sntomas se inician en una extremidad. Esta asimetra a

menudo persiste en las fases ms tardas de la enfermedad.
CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic. 2009 Cap 433 Pagina 2727

MANIFESTACIONES CLINICAS
TEMBLOR
RIGIDEZ
Rigidez
Es una forma de aumento del tono muscular
Se aprecia mejor en los movimientos pasivos lentos.
Puede caracterizarse como en rueda dentada cuando hay un
temblor superpuesto.
La rigidez se activa o se acenta a la exploracin solicitando
al paciente que mueva la extremidad contraria a la que se est
examinando.
BRADINESIA
ALT. POSTURALES

CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic. 2009 Cap 433 Pagina 2727

MANIFESTACIONES CLINICAS
TEMBLOR
RIGIDEZ
RIGIDEZ
Bradinesia
Disminucin
Lentitud,
amplitud
reducida,
fatigapasos
e interrupcin
del
Hipomimia
del braceo
al caminar,
cortos y marcha
movimiento continuo
vacilante
Paradas
Aspecto en
discapacitante
delcontinuado
parkinsonismo
el movimiento
-Congelacin de la Marcha
Expresin
con un parpadeo disminuido (hipomimia o cara
Mirada defacial
Reptil
La
de bradicinesia
mscara; la mirada
de reptil)
es evidente
a la inspeccin y se obtiene
explorando
Habla suavemovimientos
montona (hipofona)
rpidos repetitivos y alternantes
Alteracin en la deglucin que provoca sialorrea
ALT. POSTURALES
CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic, 2009. Cap 433 Pagina 2727

MANIFESTACIONES CLINICAS
TEMBLOR
RIGIDEZ
BRADINESIA

Alt. RIGIDEZ
Posturales
Postura flexionada en las extremidades y el tronco
Inestabilidad postura!, lo que produce un desequilibrio y cadas.
Los pacientes pueden quejarse de ser incapaces de pararse ellos
solos al avanzar hacia adelante (propulsin) o hacia atrs
(retropulsin)
Valoracion

CECIL, Tratado de Medicina Interna 23 Edic. 2009 Cap 433 Pagina 2727

MANIFESTACIONES CLINICAS

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Rigidez de la Marcha

Cuadro No Dopaminergico

Inestabilidad Postural
Dificultad del Habla
Perturbaciones del sistema autnomo

No ceden ni mejoran con

la administracin de
frmacos dopaminericos

Alt. De la funcin sensitiva

Cambios en el Animo
Insomnio
Demencia Senil
Principios de Medicina Interna Harrison 18 Edic, 2012. Cap. 372 Pagina 3317

DIAGNOTICO

Ante una sospecha de EP

El diagnstico es principalmente clnico. Anamnesis y

exploracin fsica Los sntomas motores son
predominantes La ausencia de sntomas motores puede
retrasar el diagnstico Otras alteraciones: problemas
neuropsiquitricos, disautonomas, sntomas
gastrointestinales, urinarios, disfuncin sexual y dolor

Diagnstico definitivo de EP

Hallazgos histopatolgicos de despigmentacin, prdida

neuronal, y gliosis, especialmente en la parte compacta de
la sustancia negra (SN) y el locus ceruleus del tronco
enceflico Los cuerpos de Lewy (CL) constituyen el sello
histopatolgico de la enfermedad.

DIAGNOTICO
Criterios UK Bank

Paso 1
Paso 2
Paso 3

Diagnostico del Sndrome Parkinsoniano

Criterios de exclusin para la enfermedad de parkinson

Criterios positivos que soportan en forma prospectiva el

diagnostico de Enfermedad de parkinson

DIAGNOTICO
Criterios UK Bank

Paso 1 Diagnstico de Sndrome PARKINSONIANO

Paso 2 Criterios de exclusin para enfermedad de
Parkinson
Paso 3 Criterios positivos que soportan en forma
prospectiva el diagnstico de Enfermedad de
Parkinson

DIAGNOTICO

CLINICO
Criterios

UK bank

PATOLGICO
Perdida

clulas
Sustancia negra

Cuerpos

de Lewys

DIAGNOTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Tomografa computarizada por emisin de fotn

nico SPECT(Marcadores de la va dopaminrgica)

Con el empleo de diversos marcadores pueden estudiarse las neuronas

dopaminrgicas nigroestriadas presinpticas (con -CIT, DATSCAN) o las
postsinpticas(con IBZM).SPECT con -CIT es til para diferenciar entre
enfermedades con degeneracin dopaminrgica o sin ella (temblor
esencial, parkinsonismo farmacolgico, parkinsonismo vascular).

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

DIAGNOTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Tomografa computarizada por emisin de positrones

Marcadores de la va dopaminrgica

Como sucede con la SPECT, hay marcadores

de la va dopaminrgica presinptica
(fluorodopa) y postsinptica (racloprida), y
la utilidad sera similar a la expuesta
anteriormente con SPECT.

Marcadores metablicos

La tomografa computarizada por emisin

de positrones con fluorodesoxiglucosa puede
ayudar a diferenciar entre una EP y parkinsonismos atpicos; sin
embargo la evidencia es dbil.
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

DIAGNOTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Sonografa transcraneal

Mediante Doppler transcraneal se puede encontrar hiperecogenicidad

en la sustancia negra en el 75-96% de los pacientes con EP, pero
tambin en el 3-9% de controles sanos, en el 16% de pacientes con
temblor esencial, en el 9% con atrofia multisistema y en el 88% de
aquellos con degeneracin corticobasal, mientras que es muy rara en la
parlisis supranuclear progresiva.

Es una prueba barata y que puede tener utilidad para diferenciar entre
alguno de los sindromes parkinsonianos.

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

DIAGNOTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Test de olfacin (UPSIT y Sniffing Sticks)

Neurorradiologa

La resonancia magntica es una prueba que puede ser til para

diferenciar entre EP y atrofia multisistema, particularmente cuando se
emplean tcnicas de difusin que miden el coeficiente de difusin
aparente del pednculo cerebeloso medio.

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

DIAGNOTICO DIFERENCIAL
17%

13%

24%

21%
25%
PSP

EA

AMS

ECV

OTROS

PSP Parlisis Supranuclear Progresiva

EA Enfermedad de Alzheimer
AMS Atrofia Multisistemica
ECV Enfermedad cerebrovascular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las caractersticas del parkinsonismo pueden

presentarse con: depresin (escasez de la inflexin
vocal y del movimiento facial); temblor esencial
(temblor de gran frecuencia cuando las extremidades se
mantienen en contra del efecto de la gravedad, temblor
de la cabeza, mejora con el alcohol, a menudo hay un
antecedente familiar).

Hidrocefalia de presin normal (marcha apraxica,

incontinencia urinaria y demencia); enfermedad de
Wilson (inicio a una edad temprana, anillo de KayserFleischer; bajas concentraciones sericas de
ceruloplasmina); enfermedad de Huntington
(antecedente familiar, corea y demencia);

Atrofia multiorganica (incontinencia urinaria de inicio

temprano, hipotensin ortostatica y disartria).

Demencia con cuerpos de Lewy

(alucinaciones de inicio temprano,
trastornos en la conducta), y parlisis
supranuclear progresiva (desequilibrio de
aparicion temprana y cadas, paresia de la
mirada vertical).

TRATAMIENTO
Puntos de Decisin:
a) Introduccin de
teraputica
neuroprotectora
b) Fecha para
emprender tto
sintomtico
c) Seleccin del
tratamiento inicial
d) Tratamiento de las
complicaciones
motoras
e) Tratamientos no
farmacolgicos

Principios de Medicina Interna Harrison 18 Edic. 2012 Cap. 372 Pagina 3327

TRATAMIENTO

FARMACOS PARA SINTOMAS

MOTORES

Anticolinrgicos

Actan bloqueando los receptores muscarnicos

centrales.

En la actualidad se usan anticolinrgicos semisintticos.

Entre los efectos secundarios ms comunes se incluyen

sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y
retencin de orina.

Los anticolinrgicos, administrados como agentes

antiparkinsonianos nicos, son tiles en pacientes con sntomas
leves, especialmente cuando predomina el temblor.

El tratamiento con anticolinrgicos no debe suspenderse de

manera brusca, ya que podra ocasionar una intensificacin, a
veces grave, de todos los sntomas.

La amantadina posee un potente efecto antidiscintico, por lo que

se utiliza con frecuencia (dosis de 300 a 400 mg/da) en el
tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa.

La levodopa es el frmaco ms eficaz en el tratamiento sintomtico

de la EP. Es un derivado aminoacdico que cruza con facilidad la
barrera hematoenceflica y se metaboliza a dopamina en los
ganglios basales por la accin de la enzima DOPA-descarboxilasa.

Se administra junto con un inhibidor perifrico de la DOPAdescarboxilasa (IDD) Estos inhibidores enzimticos no atraviesan la
barrera hematoenceflica, lo que permite la transformacin de la
levodopa en dopamina en el cerebro, pero evita esta conversin en
los tejidos extra-cerebrales.

Las dosis ptimas deben individualizarse y varan de forma

considerable.

En algunos pacientes, 300 mg de levodopa al da son suficientes.

AGONISTAS DOPAMINRGICOS

Constituyen un grupo de frmacos que cruzan la barrera

hematoenceflica y estimulan los receptores
dopaminrgicos del estriado (activacin dopaminrgica
directa, postsinptica, independiente de la integridad
de la va nigroestriada).

Su eficacia clnica es menor que la de la levodopa y se

utilizan en general como tratamiento coadyuvante de
este frmaco, aunque tambin en monoterapia,
particularmente, en pacientes jvenes en lo que
conviene retrasar la introduccin de levodopa.

Las dosis diarias habituales de pramipexol oscilan entre

3 y 4,5 mg, las de ropinirole entre 9 y 16 mg y las de
rotigotina entre 8 y 12 mg/da.

INHIBIDORES DE LA MAO-B

La selegilina y la rasagilina inhiben la accin de la isoenzima B de

la MAO, para bloquear la degradacin metablica de la dopamina.

El efecto resultante es el incremento en la concentracin sinptica

de neurotransmisor, aunque se cree que otros mecanismos
contribuyen al efecto teraputico de estos inhibidores.

Ambos frmacos han demostrado un efecto sintomtico cuando son

administrados en monoterapia en las fases iniciales.

PARKINSONISMOS SECUNDARIOS
O SINTOMTICOS

Los parkinsonismos secundarios o sintomticos se

producen por causas variadas.

Antes eran frecuentes los casos de parkinsonismo

postencefaltico.

En la actualidad, los parkinsonismos sintomticos ms

comunes son los producidos por frmacos con
propiedades antidopamnicas.

Neurolpticos antipsicticos (fenotiazinas,

butirofenonas, ortropamidas como el tiapride y el
sulpiride), antiemticos (clebopride, metoclopramida),
hipotensores (reserpina y a-metildopa), tetrabenazina
(frmaco utilizado con frecuencia en el control de las
coreas y otras disquinesias) y ciertos antagonistas del
calcio (cinaricina, flunaricina).

Los parkinsonismos inducidos por frmacos son

reversibles prcticamente siempre, pero pueden
transcurrir varias semanas, y ms raramente meses, una
vez suprimido el agente inductor, antes de que
desaparezcan todos los sntomas extrapiramidales.

ETAPAS PROPUESTAS DE LA EP

Harrison's internal medicine 17th ed cap366 2008

ESTADIOS DE HOEHN Y YAHR

Hoehn MM, Yahr MD. Neurology. 1967;17:427-42

EVOLUCION

Gracias

Gracias