MORNING REPORT

SUSAN DWI OKTLANI

LAPORAN JAA DOKTER MUDA PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM ALAZHAR

Team Jaga:
Jam 14.00-22.00
1. Dr Agung
2. Dr Fauzi
Jam 22.00-08.00
3. Dr Leo
4. Dr Dika
Dokter muda jaga
5. Pande Tiara Maharani
6. Susan Dwi Oktulani
Supervisor Jaga
Dr. Nunuk Sp.D
Reume Pasien
. Masuk ruangan : 7
. Pasien pulang paksa : 0
. Pasien meninggal : 0

IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. Fahrudi
Umur : 67 tahun
JK: Laki-laki
Taggal masuk UGD: 26-06-2014 jam 17.37
No.RM : 105354
Dokter jaga: dr. Fauzi

Subjek

KU: sesak
Onset : 2 minggu lebih
Kuantitas : hilang timbul
Kualitas : sedang
Kronologis : pasien sudah tidak pernah bekerja apa2,
dan tiba2 sesak
FP : sesak terutama malam hari
KP: mencret sejak tadi pagi 3 kali, cepat lelah, mual
muntah (-), nyeri dada (-)
RPD : CHF (+), edema pulmo (-)
RPK : R.sosial : tidak bekerja, hnya diam dirumah, riwayat
rokok lama.

Objek
K.umum : Pasie berbaring lemah, sesak, dan
terpasang infus
Kesadaran : E4V5M6
VT :
TD : 110/90
N: 93
RR : 21
Temp : 37,1

Status General :

Kepala : normocephal

Mata : anemia (-), ikterik (-)

Hidung : pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : normal

Leher : deviasi trakea (-), peningkatan

JVP (+), massa (-)

Paru :
Inspeksi ; simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus(+) pada 3 tempat
Perkusi : sonor pasa semua lapang paru
Auskultasi : vesikuler, rhonki minimal di
basal paru

Jantung :
Inspeksi : IC terlihat
Palpasi : IC teraba pada ICS 5 linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (+), melebar ke kaudo
lateral
Perkusi :
Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 line midclavicula sinistra
Pinggang : datar
Batas atas : ics 2 linea sternalis sinistra
Auskultasi : s1s2 tunggal, murmus (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : datar (+), sikatrik (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri (-), pembesaran hati (-),
pembesaran lien (-), pembesaran ginjal (-)
Perkusi : batas hepar normal, nyeri ketok
CVA (-), throug space timpani
Anogenital : tidak diperiksa
Extremitas : edema (-)
P. Neurologis : tidak diperiksa

problem
Sesak terutama malam hari
peningkatan JVP
IC yang teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra, dan melebar ke kaudolateral

assesment

Congestif Heart Failur

Plan
P.Penunjang:
GDS
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
EKG
Ro Thoraks

Th/
O2 kanul 3 Lpm
RL 10 TPM
Posisi stengah duduk
Inj. Furosemid 1 amp IV
Kateter
Spironolakton 1 x 1
Digoxik 1x 1
Aspilet 1x 1
Diet rendah garam

Sekian dan
terimakasih