PRESENTASI

KASUS
DEPT. NEURO
PEMBIMBING:
dr. Sholihul, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis

kelamin
Pekerjaan
Agama
Status pernikahan

:
:
:
:
:
:

Tn. fsl
50 tahun
Laki-laki
montir
Islam
Menikah

ANAMNESA
Keluhan

Utama
tangan dan kaki kanan kaku sejak 7 jam
SMRS
Keluhan Tambahan
tangan dan kaki kanan kesemutan

 Riwayat
Pasien

Penyakit Sekarang

datang dengan keluhan tangan

dan kaki kanan kaku sejak 7 jam SMRS.
Keluhan timbul mendadak saat pasien
sedang duduk. Ini merupakan keluhan
ketiga pasien. Pasien juga mengeluh
tangan dan kaki kanan terasa
kesemutan. Penurunan kesadaran
disangkal pasien, nyeri kepala, mual
dan muntah disangkal pasien. Kejang
(-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pernah

sakit seperti ini sebelumnya tanggal 21-9

namun sembuh <24 jam,
Kambuh lagi tanggal 26-9, dirawat di RSCM 5 hari
Hipertensi
: Sejak 1 tahun yang lalu, minum obat
tidak teratur
Diabetes melitus
: disangkal
Sakit jantung
: disangkal
Trauma kepala
: disangkal
Sakit kepala sebelumnya : 2 minggu lalu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Stroke +, HT +
RIWAYAT
KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Tidak ada kelainan

Status Internus
Keadaaan umum
: Tampak sakit sedang
Gizi : baik
Tanda Vital
Tekanan darah kanan
: 180/110 mmhg
Tekanan darah kiri
: 180/110 mmhg
Nadi kanan
: 76 x / menit
Nadi Kiri : 76 x / menit
Pernafasan
: 20 x /menit
Suhu
: 36,40 C
Limfonodi : tidak teraba membesar
Jantung
: BJ I- II reguler,murmur (-) gallop (-)
Paru : SD Vesikuler, Rhonki (-/-),wheezing (-/-)
Hepar
: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

 Status

Psikiatri
Tingkah laku
: wajar
Perasaan hati : baik
Orientasi : baik
Jalan fikir : baik
Daya ingat
: baik

Status

Neurologis
Kesadaran
: compos mentis
E4 M6 V5 = GCS 15
Sikap tubuh
: Terlentang
Cara berjalan : tidak dinilai
Gerakan abnormal
: Tidak ada

Kepala
Bentuk
Simetris
Pulsasi
Nyeri tekanan

:
:
:
:

Normochepal
Simetris
Teraba
tidak ada

Leher
Sikap
Gerakan
Vertebra
Nyeri tekan

:
:
:
:

Normal
Bebas ke segala arah
Tidak ditemukan kelainan
tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal

Kanan
Kaku duduk
:
Laseque
:
Kernig
:
Brudzinky I :
Brudzinky II
:
-

Kiri
-

Tanda peningkatan tekanan

Penurunan kesadaran
tidak ada
Sakit kepala
Muntah
Udem papil

intrakranial:
:
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

 TANDA

RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kiri
Kaku kuduk :
(-)
Laseque :
(-)
Kernig
:
(-)
Brudzinsky I
(-)
Brudzinsky II:
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)

Nervi Kranialis
N I (Olfactorius)
Daya penghidu

: Normosomia

N II (Optikus)
Kanan

Ketajaman penglihatan
Pengenalan warna :
Lapang pandang
:
Fundus
:

:
Baik
Baik

Kiri
Baik

Baik
Baik
Baik

tidak dilakukan

N III (Oculomotorius) / N IV (Trochlearis) / N VI (Abducens)

Kanan
Kiri
Ptosis
:
Strabisamus
:
Nistagmus
:
Enopthalmus
:
Gerakan Bola Mata
Lateral
:
+
+
Medial
:
+
+
Atas Lateral
:
+
+
Atas Medial
:
+
+
Bawah Lateral
:
+
+
Bawah Medial
:
+
+
Atas
:
+
+
Bawah
:
+
+
Gaze
:
-

Pupil
Pupil
mm
Bentuk Pupil
Bulat
Isokor / anisokor
:
Posisi
:
ditengah
Reflek cahaya langsung
+
Reflek cahaya tidak langsung
+
Reflek akomodasi/konvergensi
+

Kanan
kiri
:
3 mm
:

Bulat

Isokor
ditengah

Isokor

N. V (Trigeminus)
Kanan
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas atas
Sensibilitas tengah
+
Sensibilitas bawah
Reflek Masseter
Reflek Zigomatikus
+
Reflek kornea
Reflek Bersin

:
:
:

baik
simetris
+
:

:
:

+
+

+
+
:

:
:

Kiri

+
+
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan

N VII (Fasialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan nassolabial
Sudut mulut

:
:
:
:

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

kanan
kanan
kanan
kanan

dan
dan
dan
dan

kiri
kiri
kiri
kiri

Aktif
Mengkerutkan dahi
Mengkerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Mengembungkan pipi
Gerakan bersiul
Daya pengecapan
lidah 2/3 delapan
Hiperlakrimasi
Lidah kering

:
:
:
:
:
:

Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
simetris
baik

kanan
kanan
kanan
kanan

:
:
:

Tidak dilakukan
tidak ada
tidak ada

dan
dan
dan
dan

kiri
kiri
kiri
kiri

N VIII

Kanan

Kiri
Mendengarkan suara gesekan jari tangan:
Mendengarkan detik jam arloji
:
Test swabach
:
Test Rinne
:
Test weber
:

N IX (glosopharyngeus)
Arcus pharynk
Posisi uvula
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang
Reflek muntah

:
:
:
:

+
+
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

simetris
ditengah
tidak di lakukan
tidak di lakukan

+
+

N X (Vagus)
Denyut nadi
Arcus pharynx
kiri
Bersuara
Menelan

N XI (accesorius)
Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu

:
:

Teraba
simetris kanan dan

:
:

baik
tidak ada gangguan

:
:
:

Normal
Normal
simetris

N XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
deviasi
Kekuatan lidah
Atrofi lidah
Artikulasi
Tremor lidah

tidak ada

:
:
:
:

simetris
tidak ada
baik
tidak ada

Motorik
gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

: Bebas
bebas
Bebas
bebas
:4445 5555
5555 5555
: Normotonus
: Eutrofi

Reflek Fisiologis
Reflek tendon
Kiri
Reflek bisep
Reflek trisep
Reflek patella
Reflek achiles

:
:

Reflek periosteum

: tidak dilakukan

Kanan
:
:
+
+

+
+

+
+
+
+

Reflek permukaan
Dinding perut
Cremaster
Spincter ani

:
:

:
normal
tidak dilakukan
tidak dilakukan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
-

Reflek Patologis

Hoffman tromer
Babinski
Chaddok
Openheim
Gordon
Schaffer
Rosolimo
Mendel bechterew
Klonus paha
Klonus kaki

Kiri
-

Sensibilitas
Kanan

Kiri
+
+
+

Eksteroseptif
Nyeri
Suhu
Taktil

:
:
:

+
+
+

Propioseptif
Posisi
Vibrasi
Tekanan dalam

:
:
:

+
tidak dilakukan

Koordinasi dan keseimbangan

Test romberg
:
Test tandem
:
Tets fukuda
:
Disdiadokinesis
:
Rebound phenomen
:
Dismetri
:
Test telunjuk hidung
:
Test telunjuk telunjuk
:
Test tumit lutut
:

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan

Fungsi Otonom
Miksi (terpasang kateter)
Inkontinentia
Retensi
Anuria
Defekasi
Inkontinentia
Retensi
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa
Fungsi orientasi
Fungsi memori
Fungsi emosi
Fungsi kognisi

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
baik

PEMERIKSAAN ANJURAN
Laboratorium

: Darah : Hb, Ht, leukosit,

trombosit
Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol,
trigliserida, gula darah
Elektroit : Na, K, Cl, Ca, Mg
EKG
Foto thoraks
CT scan kepala

Pemeriksaan

6-10-13

Rujukan

Hemoglobin

16

12-16 g/dL

Hematokrit

47

37-47 %

Eritrosit

5.7

4.36.0 jt/uL

Leukosit

10100

4800-10800/uL

Trombosit

338000

150000-400000/uL

MCV

82

80-96 f

MCH

28

27-32 pg

MCHC

34

32-36g/dL

Ureum

31

20 50 mg/dL

Kreatinin

1,2

0,5 -1,5 mg/dL

Natrium

143

135 145 mEq/L

Kalium

4.8

3,5 5,3 mEq/L

Klorida

105

97 107 mEq/L

GDS

106

< 140 mg/dL

HASIL LAB

CT SCAN KEPALA (6-102013)

kesan infark di paraventrikel lateralis kanan dan
ganglia basalis kanan

Foto thorax

PROGNOSIS
Quo

ad
Quo ad
Quo ad
Quo ad

vitam
fungsionam
sanam
cosmeticum

:
:
:
:

bonam
bonam
dubia ad bonam
bonam

ANALISIS KASUS
Diagnosis

pada pasien ini adalah :

Diagnosa Klinis : Hemiparese dekstra tipe
umn
Diagnosa Topis : Hemisfer serebri sinistra.
Diagnosa Etiologi
: Stroke non
haemoragik.

 Tn

FSL 50 tahun datang dengan keluhan

tangan dan kaki kanan kaku mendadak dan
pada pemeriksaan kekuatan motorik
didapatkan tangan dan kaki kanan nilai 4,
dimana pasien dapat menahan tahanan
sedang. Pada pemeriksaan refleks fisiologis,
didapatkan kanan lebih meningkat
dindingkan kiri. Dengan keadaan ini,maka
pasien mengalami hemiparese dekstra tipe
UMN.
Kelemahan yang terjadi pada pasien ini
terjadi karena suatu stroke, hal ini dapat
dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya
bersifat mendadak dengan gejala klinis fokal
berupa parese.

 Stroke

yang terjadi adalah tipe non

hemoragik. Dimana ketiga kriteria
menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada
ditemukan pada pasien ini yaitu tidak
adanya penurunan kesadaran, nyeri
kepala, dan reflek Babinsky (-). Serta
didukung juga dari hasil penghitungan
dari Djoenaedi Stroke Score sebesar
15,5 dan Siriraj Stroke Score sebesar -1
memberi kesan untuk Stroke non
Hemoragik.

Analisis Penatalaksanaan
Penatalaksanan

stroke harus diawali

dengan mempertahankan fungsi vital
dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain,
Bladder, Bowel). Pada dasarnya
penatalaksanaan umum 5B tetap
dilakukan khususnya pada awal kejadian

Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20

tetes per menit untuk memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta
untuk memasukkan obat melalui vena.
Obat golongan neuro protektor juga
diberikan, pada kasus ini diberikan
citicholin injeksi 2x500 mg untuk
melindungi sel-sel otak. Bekerja dengan
memperbaiki membran sel dengan cara
menambah sintesa phospatidylcholine,
menghambat terbentuknya radikal bebas
dan juga menaikkan sintesis asetilkolin
suatu neurotransmitter untuk fungsi
kognitif.

 Selain

itu diberikan juga terapi support

dengan memberikan neurobion
1amp/24 jam
Pengobatan yang cepat dan tepat
diharapakan dapat menekan mortalitas
dan mengurangi kecacatan. Tujuan
utama pengobatan adalah mencegah
progresivitas dan mencari dan
menghilangkan faktor predisposisi.

Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah
dilakukan untuk mencari faktor risiko. Elektrolit
untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau
kelebihan dari masing-masing unsur.
EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan
jantung.
Foto thoraks untuk mengetahui adanya
cardiomegali akibat hipertensi yang sudah diderita
pasien sebelumnya.
CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan
prognosis dari penyakit stroke.

Analisis Prognosis
Untuk

prognosis ad vitam adalah bonam

karena pemeriksaan tanda vital, keadaan
umum dan kesadaran pasien dalam keadaan
stabil.
Prognosis ad fungsionam bonam karena pada
pasien ini ditemukan hanya hemiparese
ringan dan pada hasil CT scan hanya terdapat
infark lama.
Untuk ad sanam dubia karena pasien telah 3
kali terkena serangan stroke.
Prognosis ad cosmeticum bonam karena
fungsi motorik hanya menurun ringan.