LAPORAN KASUS KECIL

Sindrom Nefrotik + HT grade II

Ayamin Musri Suryamin,
S,ked
Pembimbing :
dr. Topan Binawan. Sp. PD
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARAFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
2015

Identitas
Nama

: Tn. I

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Desa Benua , Konawe Selatan

DPJP

: dr. Nyoman Sunarka,Sp. PD

No. RM

: 40 59 95

Ruangan

: Ruang Perawatan Asoka

Tgl Masuk RS

: 1 Agustus 2016 pukul 20.03

Anamnesa
Keluhan Utama : Perut Bengkak
AT : Pasien baru masuk datang dengan keluhan perut bengkak sejak
dua hari yang lalu, pasien merasa perutnya terisi penuh, sulit bernafas, yang
makin hari makin terasa berat. Keluhan juga disertai dengan bengkak pada
muka, kaki dan alat kelamin. Demam (+) terus menerus beberapa jam SMRS.
Menggigil (-), keringat dingin (-), lemas (+), sakit kepala (+), nafsu makan
menurun, batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-). BAB biasa kesan normal,
kekuningan, BAK lancar warna kuning pekat, berbusa.

 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) 2
bulan yang lalu
Riwayat mengkonsumsi obat SN sebelumnya
(+)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat riwayat diabetes militus (-)
Riwayat dyslipidemia (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam
keluarga (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat riwayat diabetes militus (-)

 Riwayat kebiasaan
Riwayat mengkonsumsi rokok (-)
Riwayat meminum alkohol (-)

Pemeriksaan Fisis

Status Present

KU : sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Status gizi : baik (22.05 %)

BB : 60 kg

TB : 165 cm
Tanda Vital

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 73 kali/menit

Pernapasan : 28 kali/menit

Suhu : 38,3 0C/axillar

Status Generalisata
Kulit

Berwarna sawo matang, ikterik (-), peteki (-),

Kepala

Normocephal, oval, simetris kana = kiri

Rambut

Berwarna hitam, kering, tidak mudah tercabut.

Mata

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pupil isokor, dalam batas normal
edema palpebra (+)/(+)

Leher

Inspeksi : pembesaran (-)

Palpasi : pembesaran kel. Tiroid (-),Trakea di
tengah, tidak ada pembesaran KGB,
JVP= R+2 cmH2O kesan normal

Thoraks

Inspeksi : simetris kanan kiri, retraksi sela iga (-)

Palpasi
: nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal
fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, BT : rh -/-, wh-/-

Jantung

Mulut

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung Normal
Auskultasi: BJI,II reguler, BJIII/gallop (-), Murmur
(-)

Bibir kering (-), pecahpecah (-), lidah kotor (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, Ikut Gerak Napas

Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal
Perkusi : Redup (+), shifting dullnes (+), Pekak
Hepar (+)
Palpasi
: Nyeri Tekan () Regio Epigastrium,
organomegali (-)

Punggung

Inspeksi : Deformitas (-)

Palpasi : Vokal Fremitus Simetris
Perkusi : Nyeri Ketuk (-)
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Ekstremitas

Kekuatan Otot Ka 5-5 Ki 5-5

Udema ke empat ekstremitas, pitting (+)
Tanda perdarahan kulit (-)

Alat kelamin

Udema scrotum (+)

Darah Rutin

Parameter

Nilai

Rujukan

WBC

21.25 x10^3/uL

4.00-10.00

RBC

4.02 x10^6/uL

4.00-6.00

HGB

11.9 g/dL

12.0-16.0

HCT

34.4 %

37.0-48.0

PLT

321 x 10^3/uL

150-400

(01/8/2016)

Kimia Darah
Parameter

Nilai

Rujukan

GDS

155

70-180 mg/dl

SGOT

35

< 45 U/L

SGPT

25

< 41 U/L

Ureum

91

19-44 mg/dl

Creatinin

2.5

0.7-1.2 mg/dl

Cholesterol total

558

200 mg/dl

Albumin

1.5

3.5-5.2

Makro

Kimia

Urin Lengkap

Nilai

Rujukan

Warna

Kuning

Kuning muda

Jernih/keruh

Keruh

Jernih

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Moderate

Negatif

Trace

Negatif

BJ

>= 1.030

1.003-1.030

Blood

Moderate

Negatif

5.0

6.0

Protein

(+++)

Negatif

Urobilin

0.2

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

Keton

pH

Urin Lengkap

Sedimen

Nilai

Rujukan

Leukosit

6-8

0-2

Eritrosit

(+++)

0-2

Epitel sel

2-3

0-2

RESUME
, usia 19 tahun
Perut bengkak, 2 hari SMRS
Bengkak pada muka, kaki dan alat kelamin
Demam (+)
Sakit kepala (+)
Mual (+), Muntah (-)
BAK lancar warna kuning pekat, berbusa
Riwayat sebelumnya : sejak 2 bulan lalu didiagnosa SN
Riwayat pengobatan : minum obat untuk penyakit SN (+) 2
bulan yang lalu

 Kesadaran : composmentis
TD : 160/100 mmhg, N : 73 x/menit, P : 20 x/menit,
S : 38,3 0C/axillar.
Edema palpebra (+)/(+)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, Ikut Gerak Napas,
Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal,
Perkusi : Redup (+), shifting dullnes (+), Pekak Hepar (+),
Palpasi : Nyeri Tekan (-) Regio Epigastrium,
organomegali (-)
Udema ke empat ekstremitas, pitting (+)
Udema scrotum (+)

RESUME
Lab : WBC 21.25 x10^3/uL , PLT 321 x 10^3/uL.

Kimia darah : Cholesterol total 558, Albumin 1.5, Ureum 91, creatinine
2,5.

Urin lengkap: keruh, BJ >= 10.030, pH 5.0, Protein (+3) >=300, Urobilin
0.2, Leukosit 6-8, Eritrosit +3 , Epitel sel 2-3

Diagnosa

SINDROMA NEFROTIK + HT grade II

Rencana Pemeriksaan
Darah Rutin kontrol
Kimia darah kontrol
Urin lengkap kontrol
Biopsi Ginjal

Penatalaksanaan
- IVFD RL 12 tpm
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Persantin 25 mg 3x1
- Captopril 12.5 mg 3 x1
- Spironolakton tab 25 mg 2x1
- Ranitidine 1 A/IV/12 jam
- Furosemide 1 amp / 8 jam / iv
- Metilprednisolon 3 x 4 mg
- PCT infus 500 mg/IV/8 Jam

Prognosis
- Ad vitam
: dubia
- Ad functionam : dubia
- Ad sanationam : dubia

Tangga
l
(2016)

1/8

, usia 19 tahun
Bengkak
seluruh
tubuh, 2 bulan
SMRS
Bengkak pada muka,
perut, kaki dan
alat kelamin
Demam (+)
Sakit kepala (+)
Mual (+), Muntah (-)
BAK lancar warna
kuning pekat.
Riwayat sebelumnya :
sejak 2 bulan lalu
didiagnosa SN
Riwayat pengobatan :
minum obat untuk
penyakit SN

O
TD = 160/100 mmHg
N = 73x/m
P = 20x/m
S = 37,50C.
Kesadaran : composmentis
TD : 160/100 mmhg, N : 73
x/menit, P : 24 x/menit, S :
36,7 0C/axillar.
Edema palpebra (+)/(+)
Abdomen :
Inspeksi:
Cembung, Ikut
Gerak Napas,
Auskultasi : Peristaltik (+)
Kesan Normal,
Perkusi : Redup (+), shifting
dullnes (+), Pekak Hepar (+),
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
Regio
Epigastrium,
organomegali (-)
Udema ke empat ekstremitas,
pitting (+)
Udema scrotum (+)

P.Dx

P.Tx

S
N

Urin
lengkap/2
4j

IVFD NaCl 20 tpm

Ranitidine 1 A/IV/12 jam
Persantin 25 mg 3x1
Simvastatin 1 x 20 mg
Spironolakton tab 25 mg
2x1
Captopril 12.5 mg 3 x1
Furosemide 1 amp / 8
jam / iv
Metilprednisolon 3 x 16
mg
PCT 3 x 500 mg

P.Ed
Tirah baring
Diit rendah
natrium
Diit tinggi
protein
Retrisksi
cairan

Pembahasan

Kasus

, usia 19 tahun

Gejala Klinis
Perut bengkak, 2 hari SMRS
Bengkak pada muka, kaki dan alat kelamin
Demam (+) ,Sakit kepala (+)
Mual (+), Muntah (-)
BAK lancar warna kuning pekat, berbusa.
TD : 160/100 mmhg, N : 73 x/menit, P : 24 x/menit,
S : 36,7 0C/axillar.
Edema palpebra (+)/(+)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, Ikut Gerak Napas,
Auskultasi : Peristaltik (+) Kesan Normal,
Perkusi : Redup (+), shifting dullnes (+)
Palpasi :
Nyeri Tekan (-) Regio Epigastrium,
organomegali (-)
Udema ke empat ekstremitas, pitting (+)
Udema scrotum (+)

Teori
Sindroma Nefrotik dapat terjadi
pada
semua usia, dengan
perbandingan pria dan wanita
1:1 pada orang dewasa.

Selain tanda dan gejala protein

uria massif, hyperlipidemia,
edema
anasarca,
dan
hipoalbumia, manifestasi klinis
lain adalah :
Lemas,
urin
berbusa,
kehilangan
nafsu
makan,
Hipertensi, edema anasarca.

Pembahasan
Kasus

Lab : WBC 21.25 x10^3/uL , PLT 321 x 10^3/uL.

Kimia darah : Cholesterol total 558, Albumin 1.5, Ureum 91,

creatinine 2,5.

Urin lengkap: keruh, BJ >= 10.030, pH 5.0, Protein (+3) >=300,

Urobilin 0.2, Leukosit 6-8, Eritrosit +3 , Epitel sel 2-3

Teori
Lemas, urin berbusa, kehilangan nafsu
makan, Hipertensi, edema anasarka.
1. Darah
perifer:
hipoalbuminemia,
fungsi hati, profil lipid, elektrolit, gula
darah, hemostasis;
2. Urinalisis (proteinuria, albuminuria,
hematuria, sedimen urin), urin disptik.

-IVFD RL 12 tpm
-Simvastatin 1 x 20 mg
-Persantin 25 mg 3x1
-Ranitidine 1 A/IV/12 jam
-Spironolakton tab 25 mg 2x1
-Captopril 12.5 mg 3 x1
-Furosemide 1 amp / 8 jam / iv
-Metilprednisolon 3 x 4 mg
-PCT infus 500 mg/IV/8 Jam

Farmakologis: 1) kombinasi diuretik (loop diuretic +

tiazid) 2x1; 2) ACE-I atau ARB sbg antiproteinuria; 3)
statin untuk hiperlipidemia.
Nonfarmakologis: 1) diet; 2) asupan protein
0.8/kgBB/hari; 3) hindari obat2n yg nefrotoksik.

Pengobatan berdasarkan penyebab

TERIMA KASIH