Laporan Jaga

jumat , 19 Februari 2016

Dokter Onsite : dr. Sigit DC SpOT
Residen
: dr. Benjamin
Co-Ass
: Lathifa-Nisa

PASIEN

REKAPITULASI PASIEN
KETERANGAN

PASIEN OPERASI (0)

PASIEN RAWAT JALAN (0)

PASIEN RAWAT INAP (1)

1. Tn. T / 27th / Piopneumothoraks post pasang

WSD/ analgetik, antibiotik, ruang rawat BT

Pasien APS (1)

PASIEN MENINGGAL (0)

---

PASIEN SISA (3)

1. Ny.S /86th / Dx. Paraparese inferior ec susp

spinal cord injury / analgetik, vitamin saraf, cari
ruang rawat.
2. Ny. U / 29th / dx combusio gr I II 15% + trauma
inhalasi / analgetik, antibiotik, perawatan luka ,
cari ruang rawat.
3. Tn. L / 23th /Dx open fraktur phalang digiti III
IV manus dextra / Pro debridement / pasien
menolak untuk operasi

PASIEN RAWAT INAP

Tn. T (27 tahun)

KU:

terdapat luka dan keluar nanah ditempat

pemasangan WSD sejak 2 hari SMRS
RPS: sejak 2 hari SMRS, terdapat luka dan keluar
nanah ditempat pemasangan WSD. Pasien rujukan
dari RS Sentra medika. Pada tanggal 4 januari pasien
dipasang
WSD
karena
terdiagnosa
hidropneumothoraks. kemudian tanggal 17 februari
terdapat luka ditempat pemasangan WSD. Pada
tanggal 18 februari dilakukan pemasangan chest tube
baru dan keluar cairan 700ml di Rs.Sentra Medika.
Keluhan sesak, demam, mual dan muntah disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital: TD: 110/74 mmHg S: 37,2 C

N : 87 x/menit P: 20 x/menit
STATUS GENERALIS
Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
THT: Tidak ada kelainan
Mulut: Tidak sianosis
Thoraks: Cor BJ I/II murni, reguler, tidak ada murmur dan
gallop
Pulmo : (status lokalis)
Abdomen: datar, supel, suara timpani, BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2

STATUS LOKALIS REGIO THORAKS

Inspeksi

: hemiparu sinistra tertinggal tampak

terpasang WSD pada thoraks sinistra. Tampak luka

nanah pada tempat pemasangan WSD
Auskultasi : VBS kanan (+). Kiri redup
Perkusi

: paru kanan sonor, kiri redup

Palpasi

: tidak teraba massa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
DPL: 14,4/42/10590/251000
GDS: 86
e-: 145/3,9/105
Ur/Cr: 37/1,9

DIAGNOSIS
Efusi pleura sinistra on WSD
Susp empiema torasis sinistra tipe fibropurulen
Susp abses dinding thoraks sinistra

SIKAP

Rawat ruangan
IVFD RL 500 cc/8 jam
Ceftriaxone 2 x1 gr(IV)
Omeprazol 2x20mg p.o
Ibuprofen 3x400mg p.o

KONDISI SAAT INI

Pasien saat ini berada di ruangan bedah thoraks