ITS en el Embarazo

Stephanie Quelempn Pezoa

Generalidades
Son la principal causa de infertilidad
En general en mujeres son asintomticas
Padecer ITS aumenta el riesgo de infeccin por VIH
entre 3 y 10 veces por exposicin
Consecuencias en la mujer: PIP, infertilidad, algia
plvica crnica, embarazo ectpico, CaCU, resultados
adversos del embarazo (parto prematuro)
Consecuencias en el RN: contraer infecciones
causantes de ceguera y neumona, dao a nivel SNC,
infecciones neonatales

INFECCIN POR CLAMIDIA

Caractersticas
Bacteria intracelular obligada, a ms parejas sexuales, ms
frecuente la infeccin
Cervicitis no tratada eleva riesgo de PP, RPM, corioamnionitis
15 serotipos asociados a 3 grupos de infeccin
L1-L2-L3: LGV, se asocia a Ca de vulva en mujeres
A-B-C: conjuntivitis
D a la K: uretritis, cervicitis, PIP

Clnica
LGV: lcera genital indolora + adenopatas dolorosas y CEG
PIP
Uretritis-Endocervicitis: disuria estril, cervicitis y sangrado post
coital

Diagnstico y Tratamiento
Cuello hipertrfico y
congestivo, leucorrea
cervical
ELISA en muestra
cervical y Ac (95%
especificidad)

Uretritis y cervicitis: Azitromicina 1 gr VO x 1 vez

Eritromicina 500 mg/da x 7 das

Si LGV: Eritromicina 500 mg/da por 21 das

TRATAR A LA PAREJA

GONORREA

Caractersticas
Causada por N. gonorrheae, coloniza mucosas sin
invadir epidermis, incubacin 3-5 das
Complicaciones: recurrencias, algia plvica crnica,
PIP, infertilidad (por adherencias, dao tubario o
hidroslpinx), embarazo ectpico
FR infeccin en el embarazo: soltera, adolescente, bajo
NSE, abuso de drogas, prostitucin, otras ITS, falta de
control prenatal
Cervicitis no tratada se relaciona con aborto sptico
espontneo e infeccin post aborto

Clnica y Diagnstico
Portacin asintomtica
Gonorrea localizada
cervicitis + leucorrea y
exudado que sangra al
contacto
Uretritis + sint urinarios

PIP
Infeccin diseminada
En el embarazo: PP, RPM,
corioamnionitis, infeccin
postparto, oftalmia neonatal

Flujo sin mal olor y a veces absceso de glnd bartolino

Exudado endocervical (+) para diplococos G

Cultivo de thayer martin

Tratamiento
Ceftriaxona 125 mg IM x 1 vez
Azitromicina 2 gr VO x 1 vez
Idealmente siempre tratamiento asociado a coinfeccin
por clamidia
Tratar a la pareja

SFILIS

 Enfermedad sistmica causada por e

T. pallidum (espiroqueta de
reservorio humano exclusivo)
Embarazadas: 9% de los casos en
mujeres
Congnita: 1.3% del total de casos

Riesgo de transmisin durante la

gestacin
1, 2 y latente precoz: 75-95%
Latente tarda y 3: 10-35%

Estudiar y tratar a la pareja

Clnica
Primaria: 2-3 sem post infeccin, lcera superficial
indurada no dolorosa + adenopatas inguinales no
dolorosas, sin tto desaparece entre 3-9 sem
Secundaria: post 9 sem infeccin, lesiones
mucocutneas (rash) palmo-plantar, en genitales
condilomas planos
Terciaria: 1-10 aos post primoinfeccin neurosfilis
Latente precoz: infeccin reaparece en <1 ao
Latente tarda: infeccin reaparece en >1 ao

Diagnstico
Tamizaje UNIVERSAL con
pruebas no treponmicas
al ingreso a control, a las
24 y entre las 32-34 sem
Si resulta reactivo, se
debe confirmar con
pruebas treponmicas

Pruebas no treponmicas: VDRL, RPR

Para screening y control

post tratamiento
Muy sensibles, poco
especficas

Pruebas treponmicas: FTA-ABS, MHA-TP

De confirmacin durante
periodos de latencia
No se negativizan

Tratamiento
Penicilina benzatina 2400000 UI IM semanalmente segn
etapificacin
1 - 2 - latente precoz: por 1 vez / latente tarda o duracin
desconocida: semanal x 3 semanas / neurosfilis: 3-4 mil EV c/4
hrs por 10-14 das
Si alergia: Eritromicina

Emb >24 sem con sospecha de sfilis 2 debe ser derivada

dentro de 24 hrs para evaluacin de UFP y prevencin de
PP
Realizar seguimiento con VDRL mensual hasta el parto
Ningn RN puede ser dado de alta sin conocer el estado
serolgico para sfilis de la madre

HERPES GENITAL

Caractersticas
VH2 80%, VH1 20%
Altamente contagiosa
2% de las mujeres adquieren el virus
durante el embarazo
Riesgo de transmisin vertical 30-50%
Recurrencia del 30%
Parto vaginal tiene 50% de probabilidad
de infeccin
Clnica:

Tratamiento
No existe tratamiento que erradique el virus
Debe elegirse cesrea si hay infeccin activa al
momento del parto
Primoinfeccin: Aciclovir 200 mg c/4 hrs por 5 das
Valaciclovir 1 gr c/12 hrs Famciclovir 250 mg c/8 hrs
Recurrencia: Aciclovir VO o tpico (no las previene, solo
atena levemente los sntomas)
Terapia supresora (casos severos o >6 recidivas):
Aciclovir 400 mg c/12 hrs VO o Famciclovir 250 mg c/12
hrs por 6-12 meses

INFECCIN POR VPH

Caractersticas
Infeccin favorecida por estado inmune, otras ITS, ACO
y gestacin
Ms de 100 serotipos
6-11-42-44: causan verrugas genitales
16-18-31-33-35: oncognicos

Altamente infeccioso, incubacin de 2-3 meses,

latencia 6 sem a 2 aos
Lesiones aumentan en nmero y tamao durante el
embarazo, puede obstruir el canal del parto o sangrar
Indicativa de cesrea slo en casos muy severos

Formas clnicas

Diagnstico: citolgico,
colposcopa, clnico (obs
condilomas), PCR (deteccin
viral)

Condilomas acuminados: lesiones

verrucosas en cresta de gallo en
perin y vagina, a veces con leucorrea
exudativa y dolor a la palpacin
Papulomatosis Bowenoide: ppulas
pigmentadas o no
Formas subclnicas: se ven en
colposcopia y/o acido actico(papilas
vestibulares y fusionadas y epitelio
acetoblanco)

Tratamiento
Fsicos

Qumicos

cido tricloroactico al 80-90%

De eleccin en el
embarazo
Repetir su aplicacin a
intervalos semanales
hasta que las lesiones
desaparezcan
Profilaxis con vacuna no debe
administrarse durante el embarazo

Crioterapia
Electrociruga
Extirpacin
quirrgica
Recurrencia de las lesiones
aparecen dentro de los primeros
Lser
3 meses post tratamiento

VIH

Caractersticas
Se transmite a travs de contacto sexual, sanguneo y
vertical (durante la gestacin, parto o lactancia)
Infeccin asintomtica durante un periodo variable de
tiempo desequilibrio entre replicacin viral y respuesta
inmune SIDA (infecciones clsicas / oportunistas y
tumores) estado avanzado de la enfermedad
Transmisin:
35% durante el embarazo, 65% durante el parto, madre-hijo 0.6%
LM: riesgo adicional 14-29%

Diagnstico en embarazada y protocolo de prevencin de

transmisin vertical redujo sta a <2%

Tamizaje
Gestantes sin diagnstico conocido en el 1er control
prenatal (si se niega, continuar orientado, educando y
ofreciendo el examen en controles posteriores)

(-): repetir a las 32-34 sem en mujeres con conductas

de riesgo
Abuso OH/drogas, multipareja sexual/nueva pareja durante
emb, situacion de calle, trabajadora sexual, portacin de ella
o pareja de: VHB, VHC, TBC, Sfilis, otra ITS, pareja VIH +

Gestantes que ingresan en TP con serologa

desconocida test URGENTE suspender LM hasta
obtener resultado del ISP y determinar conducta

Tamizaje
Si paciente rechaza test, volver a ofrecerlo en
controles posteriores
Si resulta NO REACTIVO, repetir en 32-34 sem de
embarazo, si la mujer lo solicite o nuevas condiciones
de riesgo
Parejas nuevas durante la gestacin, multiparejas, abuso de
drogas/OH, infeccin por VHB-VHC, TBC u otra ITS

Manejo y Seguimiento
Toda paciente VIH+ debe ser derivada al centro de
atencin de VIH y a DARO
Gestante con examen reactivo >20 sem derivar de
inmediato a mdico tratante de VIH sin esperar confirmacin
de ISP

Controlar carga viral a las 6 sem de iniciada TAR, luego

mensual hasta las 34 sem
Carga viral de las 34 sem define conducta obsttrica y TAR
adicional al binomio mujer-hijo

Tratamiento
20 sem: Iniciar TAR en
embarazadas sin
tratamiento previo
Iniciar en sem 14 si carga
viral es >100000
copias/ml
Si la seroconversin se
produce durante la
gestacin, deber
iniciarse TAR de
inmediato

Qu TAR indicar?

Lopinavir, Saquinavir, Atazanavir, AZT, 3TC, Nevirapina

Contraindicado: Efavirenz

Estructura tto: 2 INTR (inh transcriptasa reversa) + 1

tercera droga

AZT+3TC e inhibidor de
proteasa

Manejo del parto

Emb VIH+ s/tto: tomar CV y CD4, iniciar Zidovudina EV
segn esquema + Nevirapina 200 mg dosis nica
Resolucin del parto por cesrea

Cesrea si: mujer VIH+ sin TAR en el embarazo, sin CV a

las 34 sem o CV >1000 copias/ml
Parto vaginal si: mujer con TAR desde las 24 sem (o
antes), con CV <1000 en sem 34 y
EG >37 sem, feto nico en ceflica, condiciones obsttricas
favorables y atencin por mdico especialista

Evitar: amniocentesis, bp vellosidades coriales,

monitorizacin interna, REM, parto instrumental

Indicaciones durante TP
AZT 200 mg/ml EV intraparto
Carga 2 mg/kg en 1 hora, iniciar 4 hrs antes ciruga o inicio TP
Mantencin 1 mg/kg/hr hasta la ligadura del cordn

Si no se dispone: AZT/3TC (300/150 mg) al inicio del TP

o 4 hrs pre cesrea, repetir c/3 hrs hasta ligadura del
cordn
Si protocolo se inicia tardo o CV >1000: asociar
Nevirapina 200 mg x 1 vez pre cesrea

Sobre la lactancia materna

SUSPENDER en mujeres VIH+ confirmadas o en espera
de confirmacin del ISP
PROHIBIR LME o mixta en mujeres confirmadas VIH+ o
en espera por el ISP reemplazar por sustitutos de
leche materna
Interrumpir lactancia con Cabergolina 0.25 mg c/12 hrs
x 2 das o Bromocriptina 2.5 mg c/12 hrs x 7-10 das de
inmediato en el postparto

INFECCIN POR VIRUS HEPATITIS B

2 situaciones clnicas
Hepatitis aguda por VHS
durante el embarazo

Hepatitis crnica por VHB

en embarazada

Tratamiento de soporte
general
En general no requiere
antivirales (excepto insuf
hep aguda o hepatitis grave)
No requiere interrupcin del
embarazo
Transmisin vertical: 60% en
el 3er T

En general embarazo bien

tolerado, si pcte no tiene
cirrosis
descompensada
Se recomienda
tamizaje de
HBsAg a todas
las gestantes,
Embarazo
no contraindicado

independiente de los factores de

riesgo

 Durante el embarazo puede haber aumento de la carga

viral y tendencia a la disminucin o normalizacin de
las aminotransferasas
Riesgo de reactivacin al final del embarazo y puerperio

Durante 3er T y parto aumenta riesgo de vrices

esofgicas y prevencin de hemorragia visceral
En general, si enfermedad leve diferir TAV o con
pegITF antes del embarazo
TAV de eleccin: Tenofovir (cat B)
pegITF cat C, pero no se recomienda durante el embarazo

Prevencin de la transmisin
vertical
Transmisin hasta 90% si no hay profilaxis
Durante el embarazo, parto o luego del nacimiento

Se reduce al 5-10% gracias a

Tamizaje universal, IgHB (IM, <12 hrs de edad, 0.5 ml x 1 vez) + 3 dosis de
vacuna al RN (1 dosis <12 hrs, 2 al mes, 3 6M)

FR transmisin: carga viral y replicacin viral activa

En general, va de parto no modificara posibilidad de transmisin
Determinar carga viral en embarazadas con hepatitis crnica
entre 28-30 sem
No suspender lactancia materna si RN recibi profilaxis
Mujeres con alta carga viral pueden beneficiarse de Tenofovir 300
mg/da 6-8 sem antes de FPP

VAGINOSIS BACTERIANA

Caractersticas
Si bien no corresponde a una ITS, se asocia a RPM, PP,
RNPT, Corioamnionitis, endometritis (postparto, post
aborto)
Se produce por desbalance de la flora vaginal habitual
Aumentan bacterias anerobias, mycoplasmas genitales y G.
vaginallis

Clnica: flujo genital abundante de mal olor (pescado),

blanquecino-gris, en general pcte oligosintomtica

Diagnstico y Tratamiento
pH vaginal >4.5
Descarga vaginal
caracterstica
Test KOH+ (liberacin de
aminas voltiles olor a
pescado)
Frotis con clue cells >20%
(clulas epiteliales con
cocobacilos adheridos)

Metronizadol 500 mg VO c/12 hrs x 7 das

Metronidazol (vulos vaginales) 100 mg x 5 noches

Clindamicina vaginal 2% (vulos o crema) x 10 das

Metronidazol 2 gr VO por
1 vez (menor efectividad)

CANDIDIASIS

Caractersticas
En general las mujeres son portadoras de una pequea
cantidad de hongos, que si se producen las condiciones
adecuadas, favorece la aparicin de cndida
Factor de riesgo de parto prematuro
FR: embarazo, nuliparidad, uso de espermicidas, ser
joven, tto reciente con atb amplio espectro
Clnica: flujo genital espeso blanco, aspecto leche
cortada, sin mal olor, con prurito intenso y extenso
eritema

Diagnstico y Tratamiento
Sospecha clnica que se
confirma con medicin de
pH vaginal (no se altera)
+ visualizacin de hifas
en frotis

Nistatina vulos (100000 U) x 10 das

Clotrimazol vulos (100 mg) c/ noche x 6 das

TRATAR A LA PAREJA:
Fluconazol 150 mg VO

Clotrimazol vulos (500 mg) x 1 vez

Fluconazol 150mg VO x 1-2 dosis (separadas por 72 hrs)

VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONA

Caractersticas
Protozoo flagelado intracelular
Corresponde a una ITS, asociada a infecciones
postparto, post ciruga y post aborto, PIP, parto
prematuro
FR: cambio de pareja sexual, >2 coito por semana, >3
parejas por mes, otra ITS concomitante
Clnica: flujo genital verde-amarillo abundante,
espumoso y de mal olor, intensa inflamacin vaginal,
dispareunia, sin prurito y pequeas ppulas en cuello

Diagnstico y Tratamiento
pH vaginal >4.5, al MO se
observan trichomonas
mviles

Metronidazol 2 gr VO x 1 vez

TRATAR A LA PAREJA

Nitroimidazol VO

Tinidazol 2gr VO x 1 vez

Metronidazol 500 mg c/12 hrs x 7 das