Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

UPAYA PENGOBATAN DASAR


PNEUMONIA

dr. Fadityo
2016

Identitas Pasien

Nama
: An. F
Usia
: 3 tahun
Alamat
: Kupang
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
:Pendidikan
:Tanggal periksa : 12 Mei 2016

Anamnesis
Keluhan utama
Batuk

Keluhan tambahan
Pilek, demam, napas terasa sesak

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu.
Batuk dirasakan terus menerus. Batuk berdahak, berwarna
kuning. Pasien juga mengeluh pilek, terus menerus, tidak
berkurang atau bertambah dengan perubahan suhu. Pasien
juga mengeluh demam, sejak 3 hari yang lalu, demam
dirasakan terus menerus, berkurang dengan pemberian obat
penurun panas namun kemudian demam kembali.
Pasien juga mengeluh sesak, sejak 1 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terus menerus, tidak bertambah dengan perubahan
suhu atau cuaca dan tidak berkurang dengan perubahan
posisi. Sesak tidak disertai dengan suara mengi.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat batuk
:(+)
Riwayat Sakit Serupa
: Disangkal
Riwayat pengobatan 6 bulan :
Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
Riwayat Opname
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah
menderita sakit seperti ini
Riwayat alergi tidak diketahui
Riwayat pengobatan 6 bulan (-)
Riwayat Asma (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak Sesak


Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
TD : Tidak Dilakukan
N : 120 x/menit
RR : 60 x/menit
S : 37,9oC
SpO2 : 82%

PEMERIKSAAN FISIK

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris


Mata
: Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat
(-/-), ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deformitas (-), septum deviasi (-),
allergic crease (-), discharge (+/+) purulen,
mukosa livid
(+/+), mukosa edema (+/+), konka hiperemis (-/-), konka
edema (-/-),
tumor (-) napas cuping hidung(+)
Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-)
Tenggorok :post-nasal drip (+), faring hiperemis (-)
Tonsil :T1-1, hiperemis (-), permukaan rata, kripte
tidak
melebar
Leher :deviasi trachea (-), pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-)

Thoraks

Pulmo
Inspeksi :Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+)
suprasternal
Palpasi

:Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi

:Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi
Kasar (+/+)

:Suara dasar bronkovesikuler (+/+), Ronki Basah

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi
:Ictus cordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
midclavicularis sinistra
Perkusi
Auskultasi

: konfigurasi jantung normal


: S1 > S2, regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani, normal
Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba
Ekstremitas :
Superior
Inferior
- Oedem -/- -/- Sianosis -/- -/- Cap.refill
<2/<2
<2/<2
- Akral dingin -/- -/- Refleks fisiologis
+N/+N
+N/+N
- Refleks patologis -/- -/-

Resume
Anamnesis
Keluhan utama: Batuk
Keluhan tambahan: Pilek, demam, napas terasa
sesak
Keluhan batuk dirasakan sejak sekitar 3 hari yang
lalu, terus menerus disertai dengan dahak berwarna
kuning.
Pasien juga mengeluh pilek, terus menerus, tidak
berkurang atau bertambah dengan perubahan
suhu.
Pasien juga mengeluh demam, sejak 3 hari yang
lalu, demam dirasakan terus menerus, berkurang
dengan pemberian obat penurun panas namun
kemudian demam kembali.
Pasien juga mengeluh sesak, sejak 1 hari yang lalu.
Sesak dirasakan terus menerus, tidak bertambah
dengan perubahan suhu atau cuaca dan tidak

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital

TD : tidak dilakukan
N : 120 x/menit
RR : 60 x/menit
S : 37,9oC
SpO2 : 82 %

Hidung
Discharge (+/+) purulen, Mukosa Livid (+/+) Napas Cuping
Hidung (+)

Pulmo

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Kasar (+)

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+)


: Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
: Sonor di kedua lapang paru
:Suara dasar bronkovesikuler (+/+), Ronki Basah

Usulan Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium Darah Rutin, LED, AGD
Rontegn Thorax PA/Lateral
Kultur Sputum dan Tes Sensitivitas
Diagnosis
Pneumonia
Diagnosis Banding
Bronkopneumonia
Bronkitis akut
Asma Bronkiale

Penatalaksanaan
Promotif
Memberikan edukasi mengenai penyakit pneumonia.
Memberikan edukasi mengenai tanda dan gejala penyakit
pneumonia, cara penanganan awal, dan kapan harus
berobat ke dokter

Preventif

Fokus Keluarga
Menganjurkan keluarga bagaimana pencegahan penularan
penyakit infeksi saluran pernapasam
Menganjurkan keluarga untuk mengurangi makan
makanan yang berminyak dan gorengan, minum es, jajan
sembarangan
Fokus lingkungan
Menjaga kebersihan rumah dan lingkungan sekitar
Membuka jendela rumah pada saat siang hari untuk
menjaga sirkulasi udara agar tidak lembab.

Menyarankan kepada pasien


untuk minum obat dengan teratur
Megajarkan pasien untuk
mengeluarkan dahak secara
efektif.

Amoksisilin 3 x 150 mg
Parasetamol 3x 120mg
Ambroksol 3x15mg
Rujuk ke dokter spesialis Anak
RSUD Ambarawa

Rehabilit
atif
Kuratif

Qua Ad Vitam
:
dubia ad malam
Qua Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Qua ad Sanam
:
dubia ad malam

Pneumotoraks
Gagal Napas
Perikarditis

PROGNOSIS

KOMPLIKASI

Terimakasih