Anda di halaman 1dari 33

RESPONSI INTERNA

HEMATEMESIS MELENA EC SUSPECT
ULCUS GASTER

MUHAMMAD FADILLAH
H1A 007041

IDENTITAS
Nama: Ny. M
Usia : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pringgarata
Suku : Sasak
Bangsa : Indonesia
Agama

: Islam
Status : Menikah
No. RM : 058117
MRS : 26 September 2012
Tanggal pemeriksaan : 26 September 2012

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Muntah Darah.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 3 hari sebelum
MRS. Pasien muntah sebanyak 7 kali, dengan jumlah kurang lebih 1
gelas aqua setiap kali muntah. Muntah berwarna hitam, seperti kopi
pekat, bercampur makanan, dan tidak berbusa. Sebelum muntah,
pasien merasa mual-mual terus menerus, disertai rasa nyeri pada
daerah ulu hati, terasa perih dan panas. Keluhan nyeri ulu hati mulai
timbul sejak sekitar 8 tahun yang lalu. Keluhan ini tidak membaik
setelah pasien makan, namun sebaliknya malah semakin memberat.
Pasien juga mengeluhkan BAB yang berwarna hitam seperti petis.
Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. BAB berwarna
hitam terjadi sebanyak 4 kali, konsistensi dikatakan lunak kental,
berbau busuk, tidak disertai darah berwarna merah segar dan disertai
rasa mules di seluruh lapangan perut. Mules berkurang setelah BAB.

Pasien juga mengeluh lemas. penurunan berat badan yang drastis. frekuensi 5-6 kali sehari. mudah capek dan tampak pucat serta pusing. darah (-). warna kuning jernih. jika pasien makan langsung merasa mual. pandangan kabur. . nyeri (-). BAK normal. Keluhan pusing. Keluhan batuk. serta demam juga disangkal pasien. Nafsu makan pasien menurun. sensasi seperti berpasir(-). nyeri dada dan terasa berdebardebar di sangkal pasien. sesak.

.Riwayat Penyakit Dahulu    Pasien pernah mengeluhkan muntah darah sekitar 1 tahun yang lalu. riwayat batuk lama (-). asma (-). riwayat operasi (-). Riwayat mondok (-). Riwayat hipertensi (-). namun tidak memeriksakan diri ke dokter karena keluhannya membaik dengan sendirinya. diabetes mellitus (-). keganasan (-).

keganasan (-). Riwayat DM (-). hipertensi (-). . Riwayat alergi obat disangkal pasien. Riwayat Pengobatan  Pasien sering mengkonsumsi obat promag yang dibelinya di warung jika nyeri ulu hatinya kambuh. batuk lama (-). asma (-).Riwayat Penyakit Keluarga   Riwayat keluhan serupa (-).

Riwayat merokok dan konsumsi alcohol disangkal pasien. .Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan ibu rumah tangga yang aktifitas sehariharinya kebanyakan dihabiskan di rumah. Pasien mengaku jadwal makannya tidak teratur. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal oleh pasien. Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri seperti asam mefenamat dan puyer cap 19 jika sakit kepala atau nyeri sendi.

.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: sedang Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 42 kg. Suhu : 36. TB: 155. (BMI = 17. Frekuensi nafas : 18 x/menit. teratur dan kuat angkat.48)  underweight Vital Signs:     Tekanan darah : 100/60 mmHg.2 ºC. tipe torakoabdominal. aksiler. Nadi : 92 x/menit. teratur.

.  Parese N VII (-).  Nyeri tekan kepala (-).  Malar rash (-).  Hiperpigmentasi (-).  Bentuk dan ukuran : normal.  Rambut : normal.  Massa (-).Kepala  Ekspresi wajah : normal.  Edema (-).

Mata     Simetris. Exopthalmus (-/-). nystagmus (-/-) Konjungtiva: anemis (+/+) Ikterus (-/-) . ptosis (-/-).

 Lubang telinga : normal.Telinga Hidung  Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.  Perdarahan (-/-). secret (-/-). secret (-/-). . deviasi septum (-/-).  Peradangan pada telinga (-)  Pendengaran : normal.  Nyeri tekan (-/-).  Simetris.  Napas cuping hidung (-/-).  Penciuman normal.

 Lidah: glositis (-). pursed lips breathing (-).  Bibir : sianosis (-). perdarahan (-).  Gigi : DBN  Mukosa : normal. stomatitis angularis (-). lidah kotor (-).Mulut  Simetris. kemerahan di pinggir (-).  Gusi : hiperemia (-). lidah berselaput (-). . atropi papil lidah (-). tremor (-).

 Pemb.  Kaku kuduk (-).KGB (-).  JVP : tidak meningkat.  Pembesaran kelenjar thyroid (-). .  Otot bantu nafas SCM tidak aktif.  Scrofuloderma (-).Leher  Simetris (-).  Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

massa (-). ekimosis (-).  Penggunaan otot bantu nafas: SCM tidak aktif. tak tampak hipertrofi SCM. simetris antara sisi kiri dan kanan.  Pergerakan dinding dada: simetris. petechiae (-).Thoraks Inspeksi  Bentuk & ukuran: normal. otot bantu abdomen tidak aktif . vena kolateral (-). spider naevi (-). barrel chest (-). purpura (-).  Permukaan dada: papula (-).

. Iga dan sela iga: simetris.  Tipe pernapasan: torako-abdominal  Ictus cordis: tak tampak.  Fossa jugularis: berada di tengah. pelebaran ICS (-)  Fossa supraclavicularis. fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan.

 Gerakan dinding dada: simetris  Fremitus vocal: +/+.Palpasi:  Trakea: ditengah. simetris  Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra . benjolan (-).  Nyeri tekan (-). krepitasi (-). edema (-).

Perkusi:  Sonor (+/+).  Batas paru-hepar : Inspirasi: ICS VI. Ekskursi: 2 ICS  Batas paru-jantung:  Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra  Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra . Ekspirasi: ICS IV.

gallop (-)  Pulmo:  Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru  Suara napas tambahan rhonki basah (-/-). Wheezing (-/-) . mur-mur (-).Auskultasi:  Cor: S1 S2 tunggal regular.

ikterik (-). ekimosis (-). sianosis (-). purpura (-).Abdomen Inspeksi  Distensi (-)  Umbilicus: masuk merata  Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-). massa (-). petekie (-). papula (-). spider nevy (-) . caput meducae (-). venektasi (-). vena kolateral (-).

 Metallic sound (-)  Bising aorta (-) .Auskultasi  Bising usus (+) normal.

Perkusi:     Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) Palpasi:    Nyeri tekan (+) pada region hipokondrium sinistra. massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-) .

Ekstremitas .

Genitourinaria : tidak dievaluasi Rectal toucher : tidak dilakukan .

berbau busuk. bercampur makanan dan tidak berbusa. seperti kopi pekat. Pasien juga mengeluh rasa nyeri pada daerah ulu hati yang timbul sejak sekitar 8 tahun yang lalu.RESUME Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 3 hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak 7 kali. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Muntah berwarna hitam. dengan jumlah kurang lebih 1 gelas aqua setiap kali muntah. konsistensi dikatakan lunak kental. tidak disertai darah berwarna merah segar. namun sebaliknya malah semakin memberat. Tanda vital :  TD 100/60 mmHg  HR 92 x/menit  RR 18 x/menit  T 36. Pasien juga mengeluhkan BAB yang berwarna hitam seperti petis. BAB berwarna hitam terjadi sebanyak 4 kali. Keluhan ini tidak membaik setelah pasien makan.2oC Pemeriksaan fisik:  Konjungtiva anemis (+/+)  Nyeri tekan pada regio hipokondrium sinistra .

5 g/dL Hct 8.3 27-31 pg MCHC 25.3 32-37 g/dL Plt 267 150-400 [10^3/ µL] .PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter 26 September 2012 Nilai Normal WBC 8.0 – 5.5 g/dL RBC 1.0 [10^6/µL] Hb 2.7 37-45 [%] MCV 76.5-16.5-16.3 82-92 fL MCH 19.41 1.2 11.14 4.

6 0.Parameter 26 September 2012 Nilai Normal GDS 350 <160 GDP - GDPP - Ureum 37 6-26 mg/dL Kreatinin 0.6-1.1 mg/dL SGOT 16 <40 mg/dL SGPT 7 <41mg/dL HBSAg (-) .

Anemia berat mikrositik hipokromik ec hematemesismelena 3.ASSESSMENT 1. Hematemesis melena ec suspek ulkus gaster dd suspek gastritis erosifa 2. Suspek DM tipe 2 .

PLANNING Diagnostik    DL serial Pemeriksaan gula darah ulang (GDS dan GDP) Endoskopi .

K 1 ampul/8 jam Sukralfat syr 3 x CI Tranfusi PRC 4 kolf (1 kolf/hari)  Non medikamentosa    Tirah baring Nasogatric tube Diet lambung I.Terapi  Medikamentosa        IVFD RL 20 tpm Injeksi omeprazol 1 ampul/12 jam Injeksi ondansentron 1 ampul/8 jam Injeksi transamin 1 ampul/8 jam Injeksi vit. .

Monitoring  Keluhan dan tanda vital harian  DL serial post transfusi Prognosis : Dubia et bonam .

Follow Up .

.

Terima Kasih .