Clase Unidad 7-Trastornos Ansiedad

UNIDAD VII
Trastornos de Ansiedad
Psicologa clnica de adultos y gerontes
Universidad Catlica de Santa Fe
Ansiedad y miedo: su valor

adaptativo y maladaptaciones
ANDREA MILENA BECERRA-GARCA, ANA CRISTINA

MADALENA, CLIO ESTANISLAU, JAVIER LEONARDO
RODRGUEZ-RICO Y HENRIQUE DIAS
Estado de Ansiedad
Es el conjunto de respuestas emitidas por diferentes especies

frente a un peligro real o potencial.
De importancia evolutiva para las especies, aparece cuando se
detecta un peligro o amenaza o ante la presencia de estmulos
ambiguos, innatos o aprendidos, que indican una amenaza.
Un determinado nivel de ansiedad es benfico para los
animales, siendo un recurso fundamental de proteccin contra
peligros fsicos y sociales.
Se han desarrollado diversos modelos para estudiar los
componentes conductuales y sustratos neurales implicados y su
utilizacin ya est suministrando herramientas para complementar la comprensin de diversas patologas y del mundo de las
emociones.
SENSACIONES DESAGRADABLES
ANTE DETERMINADAS SITUACIONES
Fro en el estmago, boca seca, palpitaciones, manos sudadas,

atencin aumentadas a lo que pasa a su alrededor, tensin
muscular, incapacidad de reaccionar, todo vinculado a una
sensacin desagradable de la cual, si fuera posible, se escapara.
Estado de Ansiedad
Aparece cuando se detecta un peligro o amenaza potencial o ante la
presencia de estmulos ambiguos.
La amenaza es indicada por

estmulos, innatos o aprendidos,
que sealizan peligro.
EVALUACIN DE RIESGO
Son los comportamientos que suelen ocurrir ante estmulos

indicadores de peligro potencial.
Ejemplos: ante la posibilidad de lluvia mirar con atencin al cielo
antes de salir de la casa, mirar para los dos lados antes de
atravesar una calle con bastante movimiento, etc.
Se da cuando la posibilidad de amenaza es ms

remota. En cambio, cuanto ms probable es la
ocurrencia del peligro, ms intensa es la ansiedad
ESTADO DE ANSIEDAD
Ansiedad
Cierto grado de ansiedad est presente en

la vida cotidiana; este umbral emocional
normal, equivale a un adecuado estado de
alerta y permite mejorar el rendimiento.
Cuando no es excesiva presenta aspectos
positivos ya que estimula el desempeo de
las labores.
Cuando rebasa cierto margen, lleva a una
evidente sensacin de malestar y detrimento del rendimiento, que traen aparejados otros sntomas, tales como aprensin
y temor, adems de sntomas somticos
de hiperestimulacin simptica.
Miedo y pnico
Cuando el peligro est presente y muy prximo, el

conjunto de respuestas y sensaciones predominantes
se denomina miedo.
Las respuestas fisiolgicas son muy similares a las
presentadas en la ansiedad pero las respuestas
comportamentales pueden ser diferentes.
En el caso del miedo, pueden variar con la distancia
del estmulo amenazador. Amenazas ms lejanas,
que dan al individuo un poco de seguridad, el
comportamiento presentado puede ser el de huida
cautelosa, en caso de que exista una ruta segura de
salida, o la inmovilidad para evitar ser visto.
Cuando el peligro est prximo, los animales adoptan
estrategias comportamentales vigorosas, pudiendo
exhibir
respuestas
defensivas
como
huida
descontrolada o, en ltimo caso lucha o ataque en la
tentativa de incomodar al predador y evitar ser
capturado. Estas reacciones son lo que se conoce
como Pnico
Tipos de comportamiento y reas neurales relacionadas con el control de la emocin

en funcin de la proximidad de la amenaza. (Basado en Graeff y Guimares, 1999)
Tipo de amenaza
Potencial
Comportamiento Evaluacin de riesgo
Estructuras
crticas
Emocin
Amgdala, Sistema
Septo-hipocampal
Ansiedad
Distante
Prxima
Congelamiento
Huida, amenaza y
lucha
Amgdala
Amgdala
Sustancia gris
Sustancia gris
Periacueductal ventral Periacueductal dorsal
Miedo
Pnico
La ansiedad es un estado emocional resultante

de presiones adaptativas durante la evolucin,
lo que garantiz la supervivencia de los
individuos dotndolos de capacidades para
enfrentarse mejor con situaciones amenazadoras y potencialmente dainas.
Este estado hace parte de un amplio continuo
de emociones que pueden ir desde el simple
estado de alerta frente a un estmulo potencialmente amenazador, hasta las respuestas
vigorosas que acompaan el miedo y el
pnico.
Cuando esos estados estn exagerados,
ocurren frente a estmulos poco intensos
(que en otros organismos no desencadenan
emociones) u ocurren de manera continuada
generando patologas como el trastorno de
ansiedad generalizada, fobias, ataques de
pnico y muchas otras entidades listadas en
compendios como el DSM-IV.
La Alianza Teraputica
en el tratamiento de los
Trastornos de Ansiedad
Claudia Bregman
10
Aspecto muy importante y presente en las distintas modalidades

y formatos teraputicos, siendo considerada el factor comn por
excelencia.
Relacin Teraputica
3 elementos:
La naturaleza colaborativa de la relacin

El vnculo afectivo
El acuerdo respecto de las metas y tareas del
tratamiento (la metodologa a seguir para la
consecucin de dichos objetivos)
11
Aspectos centrales de los estudios

empricos sobre la alianza teraputica:
1.
2.
3.
4.
5.
La calidad de la alianza correlaciona consistente y positivamente con la

mejora del paciente.
Ciertos factores del paciente, como la apertura, correlacionan positiva-mente
mientras que otros, como los problemas interpersonales y perfec-cionismo,
correlacionan de modo negativo con la calidad de la alianza.
Ciertos factores del terapeuta se asocian positivamente (calidez, flexibili-dad)
o negativamente (rigidez, hostilidad) con la calidad de la alianza.
La alianza temprana es particularmente predictora de buenos resultados en
tanto que una pobre alianza predice interrupcin temprana del proceso
teraputico.
La alianza no puede ser vista como una variable inespecfica, sino que
contamos con instrumentos para medirla: California Psychotherapy Alliance
Scales (CALPAS), Helping Alliance Questionnaire, Working Alliance
Inventory.
12
El entrenamiento de terapeutas
Debe atender no solamente a la adquisicin de la

competencia en tcnicas especficas sino tambin a la
habilidad para detectar el momento en que es deseable
o necesario desviarse de la prescripcin inicial
13
Principios de fuerte validacin emprica sobre

aspectos y condiciones de la relacin teraputica
El cambio teraputico es ms probable cuando los terapeutas:
Se esfuerzan y mantienen una fuerte alianza teraputica con los

pacientes con trastornos de ansiedad.
Son empticos con estos pacientes y capaces de comunicar su

empata.
Negocian el acuerdo de los objetivos y las expectativas respecto de la psicoterapia y monitorean y mantienen la mutua sensacin de estar involucrados en la empresa teraputica.
14
Favorece el cambio teraputico

que los terapeutas
Se esfuercen en apreciar y valorar a sus pacientes ansiosos y
sean congruentes y genuinos en sus interacciones con ellos.
Dominen y empleen habilidades para reconocer y reparar las
rupturas de la alianza y reconozcan y manejen sus propias
reacciones contratransferenciales con estos pacien-tes.
Busquen optimizar los niveles de auto-revelacin (selfdisclosure) con los pacientes con trastornos de ansiedad y
ofrezcan feedback, teniendo en cuenta las caractersticas
particulares del paciente y del contexto, incluyendo la
modalidad y estructura del tratamiento.
15
Relacin teraputica
positiva
Ingrediente necesario pero no
suficiente de una terapia exitosa,
que requiere del paciente una
participacin activa y concreta
Empirismo
colaborativo
Contexto relacional dentro del cual
el terapeuta intenta favorecer esta
participacin, sin la cual resulta
imposible desarrollar el proceso
teraputico
16
Los pacientes (a diferencia de los terapeutas) tienden a

considerar a la alianza teraputica de manera consistente
a lo largo del tratamiento. Es por ello que los pacientes
tienen mayor probabilidad de ver a la alianza como
positiva al finalizar el tratamiento si su evaluacin al inicio
del proceso fue positiva. Por lo tanto, los terapeutas
deberan ser efectivos en establecer alianzas positivas con
sus pacientes en las fases tempranas del proceso
teraputico.
En un principio del tratamiento, la

psicoeducacin puede ser considerada
parte de una estrategia teraputica
destinada a favorecer y/o fortalecer el
establecimiento del proceso psicoteraputico
17
La relacin teraputica no puede considerarse un elemento al margen de la tcnica, sino que es constitutiva de ella y determina el grado de eficacia de las intervenciones ms especficas.
El vnculo teraputico debe desarrollarse
no en forma independiente sino al servicio
de la tcnica.
18
CONCLUSIONES
La alianza teraputica es un constructo donde confluyen los

factores tcnicos y los factores interpersonales que definen la
efectividad de la psicoterapia.
Para fomentar una alianza positiva, prestar atencin al objetivo

del paciente es un paso.
Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene

sobre el tratamiento, sobre el terapeuta y sobre la relacin que el
terapeuta le ofrece.
Las intervenciones teraputicas no pueden ser separadas del

objetivo del paciente o de la relacin en la que se instrumentan; no
tienen significado o poder por s mismas o separadas de la alianza.
Las intervenciones tcnicas son la puesta en accin de la alianza

teraputica.
19
SOBREESTIMACIN DEL
CONTROL Y
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Daniel Bogiaizin
(2009)
20
Constructos y Definiciones de control

La nocin de experiencia de control se ubica ms all de la distincin
entre control objetivo y control subjetivo. Las experiencias de control
se refieren no ya al control objetivo o real ni a las creencias
subjetivas de control, sino ms especficamente a los sentimientos
que un sujeto posee acerca de la medida en que su interaccin con
el contexto puede generar ciertos resultados deseados.
Toda la teora del control se funda sobre la base de las atribuciones
subjetivas, esto es, sobre las creencias del sujeto acerca del control
del que dispone. Resulta difcil, por lo tanto, poder afirmar si
efectivamente existe un control objetivo.
21
Para Skinner, la percepcin de control se define como un conjunto

articulado de creencias que el mismo sujeto construye. Estas
creencias pueden discriminarse y se refieren a la interaccin entre
el agente del control -el sujeto mismo-, los medios que este agente
posee, y los fines que estos medios procuran. Se distinguen as
tres tipos de creencias independientes:
CREENCIAS
DE CONTROL
Se definen como aquellas que un sujeto posee

acerca de la relacin entre el agente -el sujeto
mismo, sede del control, y ciertos fines o
resultados deseados.
CREENCIAS
MEDIOS-FINES
Se entienden como las suposiciones o

expectativas que el sujeto sostiene sobre la
relacin entre los medios (efectividad) y los fines.
CREENCIAS
SOBRE EL AGENTE
Son creencias acerca de la relacin entre el

agente y sus medios.
22
De las definiciones de control existentes las que resultan

naturalmente comprensibles son aquellas alineadas con acciones
que buscan la modificacin del entorno o de las condiciones
externas. En el control conductual, las definiciones implican la
existencia de un evento amenazante y las maniobras que pueden
aparecer con el fin de neutralizarlo. Esta forma de control es fcil
de identificar en la medidas que las personas estamos motivadas
para que las cosas sean como queremos.
23
Si hablamos de acciones para obtener control, inevitablemente hay un

sujeto que las realiza. Esto plantea la cuestin del agenciamiento
del control, un constructo que fue ampliamente estudiado como
locus de control. En este desarrollo se ubicaran, siguiendo la idea
de un continuum:
CONTROL INTERNO
.
Se perciben a s mismos como

artfices de su propio destino.
CONTROL EXTERNO
Se consideran en manos del
destino.
24
Nocin de autoeficacia
Se refiere a los juicios de las personas

acerca de sus propias capacidades para
alcanzar
determinados
niveles
de
rendimiento y a sus posibilidades de
xito para tareas especficas.
Constituye as una modalidad tcita de
ejercer control sobre uno mismo y sobre el
ambiente, con la mediacin de los juicios
auto-referentes, esto es, de lo que otros
autores denominan percepcin de control.
Sostiene Litt al respecto que la auto-eficacia puede diferenciarse de

la percepcin de control. Segn parece, la auto-eficacia se refiere
a la confianza generalizada que las personas poseen en sus
capacidades, mientras que la percepcin de control remite a
situaciones particulares.
25
Buena parte de las acciones del sujeto estn orientadas a

garantizarle el xito o un determinado resultado. Esta necesidad
de contingencia fue estudiada por Seligman en sus experimentos
con animales, que dieron origen a:
La teora de la indefensin aprendida, fenmeno por el cual
organismos expuestos a una serie de eventos aversivos e
incontrolables desarrollan un dficit general por el cual el
individuo se siente pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como
vctima de lo no contingente.
En esta primera etapa del estudio de la indefensin aprendida se
enfatiz la relacin con ansiedad y depresin.
26
La revisin crtica presentada por estos autores, constituye una

segunda etapa en la historia de la investigacin en indefensin
aprendida. Dicha reformulacin sostiene que una vez percibida
la no contingencia, los sujetos se la atribuyen a una causa:
27
Control, ilusin de control y bienestar

Numerosos son los antecedentes que ligan la percepcin de
control con el bienestar.
Una de las pioneras en el estudio del control percibido, Langer,
enfatiza los aspectos positivos del control en tanto la percepcin
de control genera recursos para producir transformaciones
adaptativas. Pareciera que esta necesidad de experimentar la
sensacin de poseer control llega incluso a generar lo que
algunos denominan optimismo no realista, entendido como la
subestimacin subjetiva de la probabilidad de encontrarse uno
mismo con eventos negativos tales como accidentes de trnsito
o enfermedades, estimando esta probabilidad como menor para
uno mismo que para otros.
28
En otro de los desarrollos que introdujeron la importancia de la

ilusin de control encontramos la distincin de dos tipos de
control y de cmo operan los esfuerzos para sostener la
percepcin de control, constituida como una necesidad bsica,
algo inherente a la vida misma. Rothbaum et al. han postulado
un modelo de control que distingue entre control primario y
control secundario. Segn este modelo, las personas intentan
mantener siempre la sensacin de control, ya sea por procesos
de cambio que se dirigen hacia el mundo externo, o por
procesos de cambio ejecutados internamente sobre el sujeto
mismo. A estos cambios ejecutados sobre el mundo externo se
les denomina control primario. Los cambios internos, por su
parte, reciben la denominacin de control secundario. Presupone
as este modelo que la sensacin de control debe mantenerse
de cualquier manera, ya sea por la manipulacin del mundo, o
por la manipulacin de uno mismo.
29
Control primario
Consiste en los intentos por

cambiar el mundo para que
coincida con las necesidades del
sujeto.
Rothbaum
et
al.
proponen
distinguir adicionalmente cuatro
manifestaciones diferentes de
control secundario:
a) Control Predictivo
b) Control Ilusorio
c) Control Vicario
d) Control Interpretativo
Control secundario
Cuando el control primario fracasa

se activa el control secundario, con
el objeto de mantener, de algn
modo,
la
sensacin
de
contingencia, es decir, la percepcin
(realista o no) de poseer control.
El uso de los trminos primario y

secundario apunta, entonces, tanto a
una secuencia temporal como al orden
de importancia de estos procesos para
la adaptacin.
30
Lo que se intenta aqu es lograr algn control aunque sea interno y

remoto- mediante la aceptacin de la no contingencia.
Destacan estos autores que resulta crtico para la investigacin del
control considerar la existencia del control secundario -con sus
variantes ya que la interrupcin o la prdida del control primario no
genera directamente un abandono de la bsqueda del control.
Taylor y Brown sealan que conviene hablar de ilusin de control
antes que de sesgo de control.
Es siempre negativo y temporal
Implica percepciones del control que an

siendo
exageradas
redundan
en
condiciones benficas para el sujeto. Es
ms estable y aumentara la sensacin
positiva del self, las creencias de la
eficacia personal y la sensacin de un
futuro ms optimista.
31
De la misma manera, sostiene Langer que la ilusin de control no

debe ser entendida como desadaptativa o irracional. Muy por el
contrario, parece ser que la experiencia de control genera una
retroalimentacin del ambiente que permite superar las
limitaciones auto-impuestas.
Estos desarrollos otorgan al control -an a costa de

recursos ilusorios- un rol fundamental para sostener la
sensacin de bienestar y lo presentan como
potencialmente deseable.
32
Deseo por el control

Es razonable afirmar que la bsqueda de control posee un fin
adaptativo, es decir, que posiblemente se intenta controlar para
sentirse bien. Pareciera que al considerar que se tiene el control
se supone que se conseguirn las metas deseadas.
Carver & Scheier, explicitan los procesos de autoorganizacin que permiten alcanzar una meta. Una meta es
un punto de referencia o blanco hacia el que una persona
tiene la intencin, o desea, dirigirse. Para ello es importante
que el sujeto determine la posicin en la que se encuentra
con respecto a la meta y los cambios que son necesarios
para minimizar la brecha existente.
33
Para Shapiro el deseo por el control puede entenderse como el

grado en que uno aspira a conseguir y mantener el control, tanto
de uno mismo como de otros, sobre s mismo y sobre el
ambiente, incluyendo el miedo a perder el control, la importancia
de mantener la apariencia de estar en control, los esfuerzos por
controlar, y la necesidad de logros y poder
Se ha preguntado Burger si las personas ms felices poseen alto o
bajo deseo por el control. La investigacin ha mostrado que la
ilusin de control es necesaria para alcanzar logros y niveles
aceptables de bienestar. Sin embargo, este autor encuentra que
es razonable sugerir que las personas con un alto deseo por el
control van a estar sometidas a mayor estrs y ansiedad.
La razn que fundamentara tal postulado es que la gente con un
alto deseo por controlar tendra mayores dificultades para
confrontar con situaciones que son inevitables y en las que no se
puede ejercer mucho control.
34
Sealan Carver et al. que la bsqueda de control es saludable slo

en la medida en que ste resulta alcanzable. La experiencia
clnica ha mostrado en repetidas ocasiones que los sujetos
ansiosos presentan un juego continuo con las metas. Estas metas
pueden presentar un mayor o menor nivel de complejidad y
abarcar reas muy puntuales o muy generales. Estas variaciones
reconocen un patrn estable como trasfondo, esto es, la
permanente discrepancia entre la meta y la obtencin de la
misma.
35
De esta manera el deseo por el control se mantiene siempre

activo en la bsqueda de un resultado. Lo que se busca
como resultado es no fracasar. Segn parece, los sujetos
ansiosos asumen que a mayor control, mayor bienestar, lo
que los lleva a buscar expandir el control hasta abarcar lo
incontrolable. Es por ello que se podra pensar que en los
sujetos ansiosos el control mismo se constituye en meta.
Esta exacerbacin del deseo por el control puede ser
considerada como la gnesis de la sobreestimacin del
control.
36
Vulnerabilidad, Ansiedad y Control

En los intentos por explicar la etiologa de los trastornos de
ansiedad nos encontramos con dos conceptos que no se
pueden separar:
VULNERABILIDAD
CONTROL
La vulnerabilidad podra estar determinada por algn tipo de

dficit en el control. Se genera as un incremento en la
percepcin del peligro que se vuelve estable y expone a la
persona al riesgo de los trastornos de ansiedad. La ansiedad no
podra darse sin esta condicin previa de vulnerabilidad y
percepcin disminuida del control.
37
Al respecto, Beck et al. sostienen que la vulnerabilidad puede

ser definida como la percepcin de uno mismo como sujeto
expuesto a peligros internos o externos sobre los cuales su
control es escaso o insuficiente como para aportarle sensacin
de seguridad.
La vulnerabilidad puede vincularse a lo que Seligman describe

como estado de indefensin, en el cual el individuo se siente
pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como vctima de lo no
contingente.
Para Barlow, en el ncleo del componente emocional de la

compleja estructura de la ansiedad est la sensacin de
incapacidad de controlar y la imposibilidad de predecir.
38
Cuando existen antecedentes de falta de control en las

experiencias tempranas, sostienen Chorpita & Barlow, se
encuentra facilitado el camino para el desarrollo de la ansiedad.
Se postula de esta manera la consideracin de una
predisposicin a la vulnerabilidad derivada de ciertas
experiencias del desarrollo. Barlow retoma luego el tema
planteando la existencia de una triple vulnerabilidad:
1. Vulnerabilidad biolgica generalizada (heredable).
2. Vulnerabilidad psicolgica general basada en las experiencias
tempranas antes mencionadas.
3. Vulnerabilidad psicolgica especfica en la que el sujeto tiende a
focalizar su ansiedad en objetos o situaciones puntuales.
39
Es interesante notar que este modelo de vulnerabilidad y

ansiedad sita la sensacin de incontrolabilidad en el centro
del problema. Pareciera que la evidencia experimental ha
comenzado a sugerir que el tema del control posee un lugar
central en el desarrollo de la ansiedad. El ambiente
generado
por
familias
sobrecontroladoras
termina
disminuyendo la sensacin de control personal, lo cual se
traduce en una sensacin de incontrolabilidad que se refleja
en un locus de control ms externo que interno. El mediador
entre estas experiencias negativas tempranas y el desarrollo
de la ansiedad es justamente esta mencionada sensacin de
incontrolabilidad.
40
Para los sujetos ansiosos la motivacin estara aumentada al

punto de generar distorsiones para reconocer los lmites del
control, lo cual los acercara, en su intento por ejercerlo, a la
posibilidad de fracasar.
Resulta as evidente que el control posee una
relacin con la vulnerabilidad y con la
ansiedad. Por ende, un menor control sobre
un
estmulo
amenazante
aumenta
la
probabilidad esperada de peligro.
41
Propuesta de Modelo de
Sobreestimacin del Control y
Ansiedad
El siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle
al Deseo por el Control -con la consecuente Sobreestimacin
del Control- un lugar relevante en la gnesis y el
mantenimiento de los procesos ansiosos.
El modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad incluye
aspectos recursivos, esto es, los eventos se van sucediendo y
repitiendo una y otra vez. Con cada repeticin se genera un
incremento de la sintomatologa.
Los sntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice
el ciclo disfuncional.
42
Para describir el modelo podemos comenzar con la activacin de

la percepcin de amenaza. Esto supone que de alguna manera
un estmulo interno o externo irrumpe en la percepcin del
sujeto.
La percepcin de amenaza es uno de los posibles comienzos del
ciclo pero no el nico. Tambin se podra considerar, desde una
perspectiva gentica, que el comienzo del ciclo est en las
experiencias sobre la incapacidad de controlar. Este criterio de
descripcin de la ansiedad que prioriza lo gentico es empleado
por Barlow. La percepcin de amenaza supone la evaluacin de
los peligros que subyacen a la situacin. Salkovskis considera al
respecto que la percepcin de amenaza debe ser considerada
junto con las evaluaciones acerca del riesgo y los recursos
disponibles para lidiar con ese peligro. De la relacin entre estos
componentes surgir el monto final de ansiedad.
43
Por lo tanto, a continuacin se producira un aumento de la

ansiedad que se observa clnicamente en una serie de sntomas
fsicos y cognitivos que corresponden a esta emocin compleja.
La presencia de los sntomas activara, desde la perspectiva de
este modelo, el deseo por el control, en el afn de reestablecer
la percepcin de control. Y es este deseo el que incrementa la
motivacin que lleva a sobreestimar el control. En este contexto,
esa sobreestimacin puede ser definida como la expansin de
la expectativa de manipular y producir efectos sobre reas que
no son pasibles de ser controladas. Esta expectativa supone
ciertas creencias previas que se asocian a la ilusin de control y
a la necesidad de obtener un resultado deseado. Estas
instancias cristalizan en actos, cognitivos o comportamentales,
que intentan neutralizar la percepcin de amenaza que
desencaden todo el proceso.
44
La sobreestimacin del control genera un aumento de la

expectativa de lo que es posible controlar, invitando al sujeto a
buscar controlar lo incontrolable. Como es de suponer, en la
mayora de los casos esto derivar en fracaso del control, que el
sujeto experimentar como incapacidad del controlar. Se reinicia
as el ciclo de la sobreestimacin del control y la ansiedad.
Cuando un sujeto ingresa en este circuito la mecnica misma del
proceso aumenta las chances de fracaso del sujeto,
contrariamente a lo que su intuicin le dice. Estos sujetos creen
que cuanto ms factores intentan controlar, menores seran las
chances de percibirse ansiosos, o dicho de otra manera, tienen
la creencia subjetiva de poder disminuir su ansiedad reduciendo
la incertidumbre en reas que son objetivamente inciertas
45
CASO RAL
Ral, de 30 aos, soltero, recibe una invitacin para una fiesta de
casamiento. Para cualquier persona normal ir a una fiesta es un
motivo de alegra. Sin embargo, para Ral, esto es equivalente a una
sesin de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante
satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial
las vinculadas con el sexo opuesto. Al recibir la invitacin se aboca a
evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si le va a tocar compartirla
mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas. Su
temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra
entre las amenazas, y los recursos con que cuenta para enfrentar el
evento le resultan absolutamente insuficientes. Esto es lo que en el
modelo se denomina percepcin de la amenaza.
Su consecuencia inmediata ser un aumento de la ansiedad, observable
en sntomas fsicos como sudoracin de manos y taquicardia, y en
sntomas cognitivos asociados al juicio negativo de los otros.
46
Este momento activara el deseo por controlar variables que no son

plenamente controlables, por ejemplo tratar de pensar frases
ingeniosas para decir y garantizarse la reaccin positiva de los otros,
durante la fiesta, a sus intervenciones interpersonales. Esto implicara
la necesidad de un desempeo perfecto. Lo inalcanzable de las metas
generadas por este deseo evidencia la presencia de una
sobreestimacin del control. Estos intentos de control se van a traducir
en una serie de actos tales como autopresentaciones ensayadas,
respuestas preparadas en anticipaciones imaginadas de la fiesta,
chequeos repetidos del posible vestuario, etc. Estas previsiones
generarn obviamente fracasos (como quedar con la mente en blanco
o tartamudear) que se constituirn en nuevas experiencias de
incapacidad de controlar, las cuales se reactivarn en futuras
situaciones ante una nueva percepcin de amenaza.
47
Modelos Conceptuales del

Trastorno de Ansiedad Generalizada:
Ms All de los Criterios Diagnsticos
Pablo Resnic
48
El TAG en las primeras descripciones (DSM III, 1980) se entenda este

cuadro clnico como una entidad donde figuraban en primer plano los
sntomas fsicos de activacin general (temblor, transpiracin,
inquietud, sudoracin, palpitaciones, disnea, etc.) junto a los elementos
cognitivos.
El viraje diagnstico desde aqul polo fisiolgico hasta el actual,
cognitivo, centrado de modo excluyente en la preocupacin excesiva
(DSM IV, 1994), ha sido notable. De hecho, podramos decir que el
trastorno de ansiedad generalizada ha sido prcticamente reinventado.
Es en este contexto que pueden valorarse en toda su importancia los
aportes a una mejor comprensin de los procesos cognitivos subyacentes a la preocupacin excesiva realizados por M. Dugas y su
equipo (1998), junto a los de A. Wells y K. Carter (1999).
Sus modelos conceptuales y los tratamientos cognitivo-conductuales
derivados constituyen un avance concreto y cualitativo, por su especificidad, en la comprensin y teraputica del trastorno de ansiedad
generalizada.
49
Evolucin de los abordajes: del polo fisiolgico al cognitivo

Los cambios en los criterios diagnsticos fueron seguidos por el
re-direccionamiento de las herramientas teraputicas.
Los primeros e inespecficos protocolos se enfocaban, sobre
todo, en el entrenamiento en tcnicas de relajacin y
psicoeducacin acerca de la ansiedad en general.
Posteriormente surgen los diseos cognitivo-conductuales de
Barlow (1993) que ya se ocupan de la preocupacin excesiva,
si bien dentro de un esquema de intervencin multifocal
(inclusin de tcnicas de relajacin y respiracin) y de Borkovec
(1996) que acenta el foco en la preocupacin.
En esta lnea el modelo de Dugas y sus colaboradores (2000) ha
permitido el diseo de un abordaje cognitivo-comportamental
especfico con un buen grado de eficacia, segn reportan sus
autores.
50
El 77% de los pacientes tratados no volvi a reunir criterios

diagnsticos para trastorno de ansiedad generalizada en los
controles de seguimiento realizados a los 6 y 12 meses
posteriores a la finalizacin del tratamiento.
En otros trabajos (e.g., Borkovec, Abel y Newman, 1995;
Provencher, Ladouceur, Dugas, 2006) los pacientes tratados de
modo especfico dejaron de presentar criterios diagnsticos
para trastornos de ansiedad comrbidos.
Estos ltimos datos, reavivan la idea del TAG como trastorno
de ansiedad bsico, que podra derivar hacia otros cuadros
de acuerdo con la vulnerabilidad subyacente en cada individuo.
51
Anatoma de la preocupacin excesiva

Definicin: es un estado de preocupacin casi constante, adherente, invasivo y
de difcil control.
El sujeto se encuentra consustanciado con tal estado de preocupacin dadas las
creencias positivas que sostiene acerca de la misma y la sensacin de
desproteccin que le produce la sola idea de abandonarla.
Quiere permanecer preocupado, considera que le ayuda a prevenir desenlaces
negativos, es un elemento de auxilio en la resolucin de problemas, es
motivadora, protege de emociones negativas (tales como culpa o vergenza si las
cosas, finalmente y como se tema, salen mal).
Pero que no deja de percibir cierto carcter intrusivo e incluso amenazante en
el fenmeno (preocupacin acerca de la preocupacin o preocupacin tipo II
de Wells).
Para un mejor reconocimiento del cuadro clnico hay que tener en cuenta estos
cuatro elementos:
Preocupacin excesiva (PE)
Sobre-estimacin de la probabilidad de que ocurran eventos negativos
Pensamiento catastrfico
Creencias distorsionadas acerca de la preocupacin.
52
Los mecanismos de sostenimiento del TAG

Dinmica de pensamiento: la preocupacin permanente ocupa con peso propio
el escenario de la conciencia.
La rumiacin de temores y preocupaciones en torno a la inquietud de turno
comienza a girar como una cinta sin fn. A la accin de sobre-estimacin de
probabilidad de que ocurran eventos negativos y del pensamiento
catastrfico acerca del desenlace de esos sucesos probables se suma otro
elemento de gran importancia: la vivencia de indefensin, la sensacin de no
poder controlar aquello por venir, dispositivo sin el cual no se sostendra el
funcionamiento tpico del trastorno.
De lo dicho hasta aqu se desprende la dificultad que encuentran las personas
afectadas para tolerar la incertidumbre y orientarse frente a los problemas.
Estos dos elementos, junto con las creencias acerca de las virtudes de la
preocupacin y la evitacin cognitiva constituyen la base del modelo conceptual
de Dugas, Ladouceur y equipo.
El reconocimiento de la preocupacin permanente como inadecuada, es decir,
divorciada de su objetivo natural, el anlisis y resolucin concretos de un problema
suele constituir el primer obstculo, y verdadero paso limitante, a vencer en el
tratamiento.
53
Otra vuelta de tuerca
Mediante la preocupacin excesiva, los ansiosos, evitan tomar contacto con tpicos de
mayor impacto emocional sobre los que no quieren detenerse a pensar.
Se preocupan, habitualmente, con la finalidad, no consciente en lo inmediato, de evitar
conectarse con otros tpicos ms conflictivos y, en consecuencia, con las emociones
primarias que subyacen a stos.
Encuentran gran dificultad en identificar lo que sienten y en describir sus sentimientos, lo
que sugiere que estaran evitando las experiencias emocionales en general y no slo las
relacionadas con la ansiedad.
Uno de los elementos que alivian de modo considerable desde la primera consulta
tratados con modelos cognitivo-conductuales es el encuentro con un terapeuta que
conoce bien lo que le ocurre y que puede anticiparse, incluso, al relato, generando de
este modo una confianza que suele ser el primer paso firme en la recuperacin.
Las entrevistas de psicoeducacin subsiguientes le brindan al paciente una informacin
importante que le permite comprender mejor su estado y los auto-reportes semanales
favorecen el reconocimiento y la accin racional sobre sntomas y pensamientos
automticos y distorsionados.
Incluso hay autores que para abordar estos factores han experimentado con un modelo
integrativo consistente en dos segmentos separados: una sesin de terapia cognitivoconductual se sigue de otra de terapia de procesamiento interpersonal/experiencial que
incluye intervenciones interpersonales, psicodinmicas y humansticas, con promisorios
resultados.
54
Algunas consideraciones
El TAG ha resultado, desde sus primeras descripciones, un desafo a la
simplicidad de los manuales diagnsticos y de los protocolos teraputicos
cognitivo-conductuales. Su complejidad sintomtica ha constituido una suerte de
grieta en la exitosa gestin de los tratamientos protocolares de los ltimos quince
aos.
Sin embargo, no todas las personas son iguales ni se benefician de los mismos
modelos tericos. La re-estructuracin cognitiva propiciada por los tratamientos
cognitivo-conductuales manualizados no alcanza por s misma, en muchos
pacientes, para modificar su modo de estar en el mundo, incluidos los sntomas
que lo trajeron a la consulta.
La tentativa de reconstruccin del sendero personal de la organizacin actual
de significado (Guidano, 1997), en combinacin con intervenciones eminentemente pragmticas resulta, entonces, muy apropiada.
Dado como es el TAG reclama la salida a la luz y el reconocimientoreconstruccin-reorganizacin, ms que el control, de sus contenidos
emocionales.
Al parecer, la integracin y anlisis de la dimensin histrico-afectiva del
individuo en el proceso teraputico, junto a tcnicas ms lineales y pragmticas,
55
Psicologa
clnica
de adultos y gerontes
resulta
de lgico
y extraordinario
valor.
TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
Arturo Bados
2 focos principales
del tratamiento
del TAG
Preocupaciones excesivas e
incontrolables
Sobreactivacin (tensin)
Diversos tratamientos
incluyen
Un componente educativo sobre la ansiedad, la preocupacin y el TAG.

Un entrenamiento para darse cuenta de las situaciones
externas y estmulos internos (cogniciones, sensaciones)
que producen ansiedad.
57
Implica:
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn
a) Exposicin imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo que uno se concentra durante un cierto
tiempo en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de ansiedad.
b) Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores).
c) Emplear habilidades de relajacin (escenas de relajacin, relajacin muscular, relajacin inducida por seal, respiracin profunda)
para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento se
incluye la aplicacin de las habilidades de relajacin en situaciones
temidas reales.
Incluye relajacin,
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler
exposicin graduada imaginal y en vivo a situaciones inductoras de
ansiedad, realizacin de actividades agradables, control de pensamientos perturbadores y distraccin cognitiva.
58
Terapia Cognitiva (TC) de Beck

Reestructuracin cognitiva verbal y
conductual aplicada en situaciones inductoras de ansiedad. Puede ser
potenciada por una terapia de bienestar que busca potenciar a travs de
tcnicas cognitivo-conductuales las siguientes dimensiones: autonoma, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida, relaciones
positivas y autoaceptacin. Los pacientes apuntan en sus diarios episodios de
bienestar y los pensamientos automticos que interrumpen su bienestar, de
modo que pueden reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que
se refuerzan aquellas conductas que potencian el bienestar.
Terapia Cognitiva-Conductual (TCC)
Combina la terapia cognitiva de
Beck con el entrenamiento en relajacin aplicada, incluyendo as reestructuracin cognitiva, relajacin y exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos internos suscitadores de ansiedad con la finalidad de
aprender a manejarla mediante la aplicacin de las estrategias aprendidas,
por ejemplo, los clientes imaginan sus preocupaciones y despus los
resultados ms realistas y probables. La exposicin imaginal facilita el empleo
posterior de las estrategias de afrontamiento en la vida real.
59
El grupo de Barlow ha laborado una TCC algo ms compleja

para el TAG que incluye conceptualizacin del problema y justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de preocupacin y organizacin del tiempo / resolucin de problemas.
El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC para el TAG
que incluye 6 mdulos: 1) psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual, 3) reevaluacin de la utilidad de
la preocupacin, 4) entrenamiento en solucin de problemas,
5) exposicin imaginal y 6) prevencin de recadas.
Es difcil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tendencia es emplear TCC que combina educacin sobre la ansiedad y el TAG, entrenamiento para darse cuenta de los estmulos externos e internos que
produ-cen ansiedad, relajacin, reestructuracin cognitiva y exposicin.
Actualmente, tambin se pone nfasis en la utilizacin de la resolucin de
problemas.
60
Tamao del efecto, significacin clnica

y mantenimiento de los resultados
El 21% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una

diversidad de razones: negarse a la asignacin aleatoria,
dificultades horarias, tratamiento no aceptable.
El 15-16% de los pacientes abandonan la intervencin una vez
iniciada.
La TCC, la TCC de Dugas, la TC y la relajacin aplicada se han
mostrado ms eficaces que los grupos de lista de espera o placebo
en medidas de ansiedad, preocupacin, depresin y empleo de
ansiolticos entre otras.
Por otra parte, la mejora en el TAG lleva consigo una mejora o
desaparicin de otros trastornos comrbidos ansiosos y depresivos,
tanto en el postratamiento como en seguimientos a corto plazo.
El 70-75% de los pacientes tratados mejoran.
61
Tratamiento del Grupo de Barlow
Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han
elaborado un tratamiento para el TAG que incluye conceptualizacin del problema
y justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de
preocupacin y organizacin del tiempo / resolucin de problemas.
Existe una versin ms actualizada desarrollada por Zinbarg, Craske y Barlow
(2006), la cual incluye un libro de trabajo para el paciente.
Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden
beneficiarse de un entrenamiento en asertividad,
asertividad en cual puede integrarse con los
componentes anteriores.
La intervencin se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora
(las 2-4 ltimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las
dificultades para aplicar en grupo la exposicin a la preocupacin.
Se utilizan autorregistros que incluyen el registro de preocupaciones y el registro
de estado de nimo diario, en el cual el paciente califica cada da de 0 a 100 su
ansiedad global, ansiedad mxima, tensin fsica global y grado de focalizacin en
las preocupaciones.
62
1. Entrenamiento en relajacin
Se basa en el entrenamiento en relajacin progresiva de Bernstein y

Borkovec (1973/1983), aunque puede emplearse cualquier otra tcnica de
relajacin que el paciente haya encontrado eficaz.
Se explica al cliente que el fin de la relajacin es reducir los sntomas
fisiolgicos de la ansiedad y la tensin generalizada, y as contribuir a la
reduccin de las preocupaciones.
En la versin inicial del programa del grupo de Barlow se comienza con 16
grupos musculares con nfasis en la discriminacin de las sensaciones de
tensin y relajacin en cada grupo muscular: el objetivo es que el cliente se
vuelva ms capaz de detectar las fuentes y signos tempranos de tensin
muscular para poder aplicar tcnicas de relajacin.
Luego se emplean tcnicas de profundizacin de la relajacin como la
respiracin lenta, regular y diafragmtica y la repeticin de la palabra relax
al espirar.
Todo este proceso dura unos 30-40 minutos y el terapeuta suele grabar el
procedimiento en cinta para que el cliente pueda practicar con ella dos veces
al da.
63
Tras dominar los 16 grupos musculares, se reduce a 8 (brazos, piernas, abdomen, pecho, hombros, cuello, ojos y frente) y luego a 4 (abdomen, pecho,
hombros, frente) con la finalidad de que la relajacin pueda ser aplicada ms
rpidamente.
Relajacin mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensin existente en los mismos mediante el recuerdo de las
sensaciones de relajacin logradas en las prcticas anteriores. Se alienta al cliente
a comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten ansiedad
(en la oficina, haciendo cola, viendo TV).
Relajacin suscitada por seal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra
relax u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensin en el cuerpo y
concentrarse en las sensaciones de relajacin. Se pide al cliente que practique
este tipo de relajacin a lo largo del da en diversas situaciones cotidianas. Luego,
se le pide que la practique cuando se sienta tenso o ansioso.
El entrenamiento en relajacin puede inducir ansiedad debido a una especial
susceptibilidad a ciertas reacciones somticas y/o al miedo a perder el control.
Alentar a los pacientes a que durante la relajacin dejen pasar las preocupacio-nes
que detecten en vez de intentar suprimirlas activamente, ya que esto ltimo
incrementa el valor ansigeno de estas y quiz su frecuencia.
64
2. Reestructuracin cognitiva
Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos
negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las
interpretaciones y predicciones en lo que sentimos y hacemos, y la
necesidad de identificar interpretaciones y predicciones especficas para
poder cuestionarlas. Esto ltimo se consigue mediante preguntas,
imaginacin o simulacin de situaciones y, especialmente, un autorregistro.
gistro Es importante que las cogniciones identificadas sean especficas.
Dos tipos de errores cognitivos:
cognitivos a) Sobrestimacin de la probabilidad
de ocurrencia de un evento negativo. b) Pensamiento catastrfico o
tendencia a esperar o interpretar lo peor y a ver algo como intolerable e
inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes
para ello.
Enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos. Se
trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones
hechas con el fin de sustituirlas por cogniciones ms realistas.
Cuestionar los pensamientos catastrficos: pedir al cliente que suponga
que lo peor que teme es cierto y luego que evale si realmente es tan
malo como parece, qu pasara realmente y qu podra hacer para
afrontarlo.
65
3. Exposicin a la preocupacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No es simplemente una exposicin a los pensamientos preocupantes,

sino que implica la imaginacin vvida de los temas preocupantes.
Esto favorece una mayor activacin emocional y la reduccin de las
preocupaciones. Incluye los siguientes pasos:
Justificar el empleo del procedimiento.
Identificar las reas principales de preocupacin de un paciente,
elaborar una imagen detallada para cada una y ordenarlas por la
menos perturbadora o ansigena.
Entrenar en imaginacin al cliente mediante el empleo de escenas
neutras que incluyan sensaciones.
Evocar vvidamente la primera imagen preocupante.
Que vuelva a reevocar las imgenes y que las mantenga claramente
en su cabeza durante al menos 25-30 minutos. Se pide que describa
en voz alta en tiempo presente lo que est imaginado y se obtienen
calificaciones peridicas de la ansiedad.
Durante la exposicin, el paciente no debe aplicar estrategias de
afrontamiento ni intentar distraerse o huir de la imagen.
66
Se puede pedir al paciente que imagine cmo sern las cosas un

tiempo ms adelante para favorecer as un proceso de descatastrofizacin.
8. Transcurrido el tiempo de exposicin, se le pide al cliente que
genere tantas alternativas como pueda a la peor consecuencia
anticipada. Tambin se puede pedir que diga lo que podra hacer
caso de que la peor consecuencia temida ocurriera.
9. Cuando la exposicin no genere ms que un nivel ligero de
ansiedad, se pasa a la siguiente rea de preocupacin de la
jerarqua. Una vez que el cliente es capaz de realizar bien el
procedimiento en la sesin, ste se asigna como actividad entre
sesiones.
7.
Problemas posibles
Ansiedad mnima durante las exposiciones iniciales.
Poca habituacin intra o intersesiones de la ansiedad a las seales
de preocupacin a pesar de exposiciones repetidas a las mismas.
Dificultad para generar alternativas en general o alternativas
crebles en particular a la peor consecuencia anticipada.
67
4. Cambio de las conductas de preocupacin

Por conductas de preocupacin se entiende el hacer (evitacin activa) o
no hacer (evitacin pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o
prevenir la ansiedad y los supuestos peligros anticipados.
Estas conductas de preocupacin contribuyen a mantener las preocupaciones y las interpretaciones de amenaza y deben ser modificadas:
deben prevenirse las conductas de evitacin activa (prevencin de respuesta) y deben alentarse las actividades que el cliente evita hacer
(exposicin en vivo).
Para esto, se emplea la tcnica de prueba de hiptesis o experimento
conductual. El primer paso es elaborar con el cliente una lista de las
conductas de preocupacin comunes y jerarquizarlas segn el grado de
ansiedad que producira cambiarlas.
Se comienza por el nivel ms bajo de la jerarqua y se pide al cliente que
realice la actividad evitada y/o no lleve a cabo la conducta de
preocupacin. Previamente se habrn anotado las predicciones respecto
a las consecuencias que tendrn dicha exposicin y/o prevencin. As, se
ayuda a comparar los resultados habidos con las predicciones previas
con el fin de comprobar si las conductas de preocupacin estn correlacionadas o no con una menor ocurrencia de eventos negativos futuros.
68
5. Organizacin del tiempo

Una manera de conseguir que estos clientes se centren en sus tareas,
en vez de en sus preocupaciones y sobre si conseguirn manejarlas o
no, es ensearles habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.
4 estrategias de organizacin del tiempo:
tiempo
a. Delegar responsabilidades.
b. Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por
parte de otros que impiden completar las actividades planeadas.
c. Ajustarse a los planes previstos.
d. Evitar el perfeccionismo.
El establecimiento de metas implica establecer prioridades y programar actividades de acuerdo con su prioridad. Las actividades de cada
da son clasificadas en tres categoras: a) Actividades A: prioritarias,
deben ser hechas el mismo da. b) Actividades B: muy importantes,
de-ben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese da. c)
Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto.
Luego, se ayuda al cliente a asignar tiempo suficiente a cada actividad.
69
6. Resolucin de problemas
Facilita la identificacin de soluciones para los problemas existentes
y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre
situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusiva-mente), de
modo que se promueve la adopcin de perspectivas ms realistas y
menos catastrficas.
Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de
intentar solucionar un problema son: a) ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos, y b) no generar posibles
soluciones.
a) Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los
problemas en trminos especficos y a descomponerlos en partes
ms pequeas y manejables.
b) Para abordar la segunda dificultad, se ensea la tcnica del
torbellino de ideas y la evaluacin de las distintas soluciones
generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
70
Tratamiento del Grupo de Dugas
El grupo de Dugas (Dugas y Koerner, 2005; Dugas y Ladouceur, 1997;

Dugas y Robichaud, 2007) ha propuesto otro tipo de interven-cin para
el TAG que incluye 6 mdulos: 1) psicoeducacin y entre-namiento en
darse cuenta de las preocupaciones, 2) reconocimiento de la
incertidumbre y exposicin conductual, 3) reevaluacin de la utilidad
de la preocupacin, 4) entrenamiento en solucin de proble-mas, 5)
exposicin imaginal y 6) prevencin de recadas.
El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones
patolgicas y no en los sntomas somticos; su fin ltimo es
desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es vista
como el principal factor en el mantenimiento del TAG.
El tratamiento dura 14-16 sesiones de una hora. Con 16 sesiones, la
frecuencia de las sesiones es de dos veces por semana para las ocho
primeras y de una vez por semana para las ocho segundas.
71
1. Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las
preocupaciones
El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas,
los principios bsicos de la TCC. En segundo lugar, se ofrece una
descripcin detallada del TAG y se lo presenta desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de sntomas que todo el mundo experimenta en diverso grado
de cuando en cuando.
En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas, se trata de que el paciente aprenda a
identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de stas:
a) las que ataen a problemas actuales (el problema ya existe) y
las que tienen que ver con situaciones hipotticas (el problema no
existe todava y en muchos casos no existir).
72
2. Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conduc-
tual
Los objetivos principales de este mdulo son: a) que el cliente

comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en
el desarrollo y mantenimiento de la preocupacin y ansiedad excesivas,
y b) alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su vida.
Lo primero se consigue mediante explicaciones y analogas. Lo segundo,
preguntando al paciente qu hace en las situaciones de incertidumbre.
La respuesta ms comn es preocuparse, el cual es un intento de
reducir la incertidumbre pensando en los posibles resultados de una
situacin. Entonces se le pregunta qu otras cosas hace para reducir la
incertidumbre.
Una vez identificadas las manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, se discute lo que se puede hacer para abordarla.
La solucin radica en aumentar la tolerancia y la manera de conseguir
sto es exponerse gradualmente a la incertidumbre eliminando las
manifestaciones de intolerancia a la misma.
73
3. Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin
Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de

preocuparse y a subestimar sus desventajas. Por ello conviene
reevaluar la utilidad de preocuparse.
Un paciente puede desear reducir sus preocupaciones y
ansiedad mientras cree al mismo tiempo que es muy importante
continuar preocupndose, por ejemplo, por sus hijos. Esto
puede llevar a una ambivalencia sobre el cambio si no se
abordan las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de
preocuparse. Para evitar resistencias, es importante adoptar
una actitud no crtica y normalizar la experiencia.
Otro mtodo para identificar este tipo de creencias es
preguntarle al paciente qu pasara si no se preocupara o se
preocupara menos sobre algo en particular.
El siguiente paso es cuestionar las creencias especficas que
sustentan cada preocupacin.
74
En el cuestionamiento pueden utilizarse diversos medios:

Representacin de abogado-fiscal: el paciente identifica una preocupacin
especfica y luego adopta el papel de abogado para convencer a los
miembros de un jurado de que su preocupacin es til. Una vez que ha
expuesto todos los argumentos a favor, pasa a representar el papel de fiscal
para convencer al jurado de que su preocupacin no es til.
Mtodo socrtico: se utiliza para ayudar al cliente a reconsiderar la utilidad
de su preocupacin cuando hace de fiscal. As, pueden cuestionarse o
reinterpretarse las pruebas favorables a la utilidad de las preocupaciones y
puede pedirse al paciente que considere las desventajas de preocuparse.
Tambin pueden buscarse ejemplos de experiencias pasadas para ver cmo
lo que realmente ocurri no se ajust a las predicciones tenidas.
Experimentos conductuales: Pedir al paciente que se preocupe sobre las
consecuencias de eventos venideros y no por las consecuencias de otros;
pedir al paciente que se preocupe ms tiempo y con mayor intensidad
durante un periodo de tiempo determinado, para someter a prueba la
creencia de que preocuparse mejora la actuacin; utilizar la estrategia de la
discrepancia: comparar el contenido de una preocupacin reciente con lo
que realmente sucedi; etc.
75
Luego, se plantea al paciente que existen alternativas a la

preocupacin:
Entrenamiento en resolucin de problemas para los
problemas actuales.
Exposicin imaginal para las situaciones hipotticas.
76
4. Entrenamiento en resolucin de problemas
2 componentes
bsicos
Orientacin hacia el problema

Habilidades de solucin de problemas
1) Orientacin hacia el problema: El nfasis se pone en este componente
que se refiere a las reacciones afectivas, cognitivas y conductuales del

paciente a los problemas. Incluye no saber reconocer los problemas,
hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas, no
creer en la propia capacidad para resolverlos y mantener un punto de
vista pesimista sobre los resultados.
Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas:
- Autorregistro: para facilitar el reconocimiento de los problemas y de las
reacciones a los mismos.
- Reestructuracin cognitiva: para modificar creencias, valoraciones o
expectativas disfuncionales.
- Tcnicas operantes: para reforzar la dedicacin a la resolucin de los
problemas.
77
Dugas y colaboradores se centran en las tres estrategias siguientes:

Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde: Para
mejorar la habilidad de reconocer problemas cuando surgen, se

recomienda: a) Emplear las emociones negativas como seales; estas no
son el problema, sino una consecuencia del mismo. b) Elaborar una lista de
los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible. Esto no slo ayuda
a reconocer los problemas, sino que reduce los sentimientos de enfado y
decepcin, ya que el problema es esperado.
Ver los problemas como una parte normal de la vida: Se habla con el
cliente de que tener problemas es algo normal e inescapable en la vida.
Por ejemplo, se le puede preguntar si conoce a alguien que no tenga
problemas.
Ver los problemas como oportunidades y no slo como amenazas: Se
trata de alentar al paciente a ver qu oportunidades existen en resolver los
problemas en vez de centrarse nicamente en los aspectos negativos. Se
explica que en vez de ver el problema como algo completamente negativo
(amenaza) o positivo (oportunidad), puede contemplarse en un continuo de
amenaza-oportunidad.
78
2 componentes
bsicos
Orientacin hacia el problema

Habilidades de solucin de problemas
2) Habilidades de solucin de problemas:
a)
b)
c)
d)
Los objetivos de esta fase son refinar las habilidades de resolucin

de problemas y alentar a los pacientes a tolerar la incertidumbre
siguiendo adelante con el proceso a pesar de la incertidumbre
inherente en cada paso:
Definicin y formulacin del problema de forma especfica, y establecimiento de metas claras, concretas y realistas.
Generacin de soluciones alternativas a travs de la lluvia de ideas.
Toma de decisin, sin buscar una solucin perfecta, y elaboracin
de un plan de accin.
Aplicacin de la solucin y comprobacin de su utilidad.
Estas habilidades se trabajan en sesin aplicadas a los problemas
del paciente y, finalmente, ste debe seguir solo los cuatro pasos
en casa y escribir los resultados de cada paso en un autorregistro.
79
5. Exposicin imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible
emplear la resolucin de problemas. La exposicin imaginal a los miedos es
una tcnica til, ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes y
de la activacin emocional desagradable que contribuyen a mantener las
preocupaciones.
Este mdulo puede ser muy difcil para los pacientes porque implica
centrarse en los pensamientos e imgenes que han intentado evitar durante
largo tiempo, por lo que es fundamental proporcionar una justificacin de lo
que se va a hacer.
1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente Para ello puede utilizarse el experimento del oso blanco.
blanco As se
puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden
producirse dos efectos paradjicos: a) efecto de aumento: intentar suprimir
un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente mientras se intenta
evitarlo, y b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede
aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.
80
2 Se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo de fobia a los perros.
3 Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre
distintas situaciones Para identificar un miedo nuclear se emplea la
tcnica de la flecha descendente.
descendente
4 Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a
utilizar. En cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temi-da,
las reacciones cognitivas, emocionales y fsicas a la situacin y el
significado que da el cliente a la situacin y a sus reacciones (consecuencias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en prime-ra
persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de
neutralizacin (ej., palabras como quiz o no tan malo).
5 El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El
terapeuta debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultados
temidos y la inclusin de elementos de incertidumbre en la escena .
6 El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto
lentamente, con las pausas pertinentes y con emocin.
81
7 Llegado el momento, se informa al paciente de que va a empezar la

exposicin,
exposicin as como las caractersticas de la misma: duracin aproxima-da,
continuar hasta que la ansiedad retorne ms o menos al nivel de lnea base,
mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no emplear conductas
tranquilizadoras e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada minuto.
- La exposicin suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se
hace en la consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado
con la preocupacin y pasa a escuchar la cinta de modo continuo a travs
de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear
estrategias para reducir la ansiedad. Tras cada minuto de exposicin, el
terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesin
contina hasta que la ansiedad vuelve ms o menos al nivel de lnea base.
- Una vez que la exposicin a una imagen funciona en la consulta, se
manda como tarea para casa una o dos veces al da y con las mismas
caractersticas que cuando se realizaba en la consulta. Si los pacientes son
capaces de emplear la exposicin sin emplear conductas tranquilizadoras,
entonces se les puede pedir que la lleven a cabo cuando los pensamientos
surjan de forma espontnea.
82
6. Prevencin de recadas
En primer lugar, se revisan los conocimientos y habilidades

aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir practicando dichas
habilidades. El fin es potenciar los progresos logrados y automatizar
las habilidades adquiridas.
En segundo lugar, se recuerda a los pacientes que habr ocasiones
en que experimentarn inevitablemente preocupacin y ansiedad, ya
que estas son reacciones normales ante las situaciones estresantes.
En tercer lugar, es fundamental distinguir entre un contratiempo
(fluctuaciones normales en preocupacin y ansiedad) y una recada
(una vuelta al estado anterior a la terapia). As pues, experimentar
incremen-tos de preocupacin y ansiedad de vez en cuando es
inevitable y no significa una recada a no ser que la persona
reaccione catastrficamen-te a los mismos.
Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de accin
antes del fin de la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir
progresando sin la ayuda del terapeuta.
83
Tratamiento del Perfeccionismo Patolgico
El perfeccionismo patolgico es un problema frecuente en muchos

pacientes con TAG y se traduce en fijarse objetivos demasiado
exigentes para uno mismo, centrarse en los errores ms que en el
progreso logrado en conjunto, valorar la consecucin de las metas en
trminos de todo o nada y considerar como fracaso cualquier logro
que no satisfaga las metas (excesiva autocrtica).
El perfeccionismo patolgico se da cuando la evaluacin de uno
mismo depende excesivamente de la bsqueda resuelta y logro de
normas autoimpuestas y personalmente exigentes en al menos un
rea significativa de la vida y a pesar de la ocurrencia de consecuencias adversas: humor deprimido, aislamiento social, insomnio, baja
concentracin, comprobaciones repetidas del trabajo realizado, tiempo excesivo para completar tareas, posposicin de tareas (Shafran,
Cooper & Fairburn, 2002).
84
Pautas tiles para combatir el perfeccionismo patolgico
Identifique su perfeccionismo como un problema y comparta la formulacin del

mismo.
Establezca objetivos teraputicos (dos de los principales deberan ser reducir el
nivel de autoexigencia y ampliar el nmero de aspectos de la vida en los que
basar la evaluacin de s mismo).
Haga una revisin histrica de cmo surgieron sus creencias perfeccionistas
(suelen ser el resultado de padres exigentes).
Enumere y sopese las ventajas y desventajas de querer hacer las cosas perfectamente.
Consulte a familiares y amigos lo que opinan sobre sus conductas perfeccionistas y de exigencia.
Cuestione a travs de la reestructuracin cognitiva sus: a) reglas dicotmicas;
b) pensamientos autocrticos; y c) creencias perfeccionistas (La perfeccin es
posible, Lo que valgo est determinado por mis logros, Los errores son
terribles, Si no soy perfecto, los dems no me querrn o aprobarn).
Preste atencin no slo a sus errores al actuar, sino tambin a todo lo que hace
bien.
85
Se acostumbre a identificar, registrar y valorar los aspectos positivos de las

actividades que realiza y las cosas que hace bien cada da.
Contrarreste la tendencia a anular lo positivo con un pero.
Divida las actividades largas en actividades ms pequeas y se concentre en
el proceso de realizar cada una de estas y en disfrutar de sus aspectos
agradables en vez de pensar nicamente en el resultado final.
Se comporte deliberadamente y de modo gradual en contra de su perfeccionismo (estableciendo objetivos realistas, poniendo lmites de tiempo a las
tareas o trabajos a realizar, cometiendo errores deliberadamente y
observando lo que sucede, haciendo cada da al menos una cosa por placer
en vez de por conseguir un logro, dejando de verificar ms de una vez si algo
se ha hecho bien, delegando tareas en vez de intentar hacerlo todo uno
mismo, etc.).
Es importante ser flexible en las actividades entre sesiones, ya que es difcil
que el paciente vea que buscar la perfeccin es contraproducente si al
mismo tiempo el terapeuta exige normas de cumplimiento elevadas.
86
Tratamiento de Nios y Adolescentes
Kendall (1994; 1997) ha propuesto un tratamiento cognitivo-conductual

(programa Coping Cat) dirigido a los trastornos de ansiedad en general,
aunque ha sido aplicado especialmente en nios con trastorno de
hiperansiedad (el anterior nombre para el TAG cuando el DSM-III-R distingua entre nios y adultos al respecto).
El nmero de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su periodicidad es semanal. La intervencin es individual, aunque la intervencin
grupal (con los padres, en sesiones de 90 minutos) es igual de eficaz.
El programa de Kendall se apoya en un material escrito, variado y entretenido, que facilita el inters y la implicacin en el tratamiento.
En el primer bloque de 8 sesiones se presentan individualmente los conceptos bsicos y se practican y refuerzan las habilidades enseadas:
Sesin 1: Se establece una buena relacin con el nio y se recoge informacin sobre las situaciones que le crean ansiedad y sobre cmo responde a
esta ltima.
Sesin 2: Se ensea a distinguir varios tipos de sentimientos (entre ellos,
sentimientos y reacciones somticas de ansiedad).
87
Sesin 3: Se construye una jerarqua de situaciones ansigenas y se

busca que el nio pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e
identificar sus propias respuestas somticas de ansiedad. Tras esta
sesin, se mantiene un encuentro con los padres para compartir
impresiones e ideas, discutir sus preocupaciones, recoger informacin
sobre reas problemticas del nio, revisar las metas del tratamiento y
alentar la cooperacin de los padres en el tratamiento.
Sesin 4: Se lleva a cabo un entrenamiento en relajacin;
relajacin los nios reciben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta.
Sesin 5: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en
las situaciones ansigenas y a practicar pensamientos alternativos.
Sesin 6: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensamientos de afrontamiento, autodireccin verbal y desarrollo de acciones
adecuadas.
Sesin 7: Se dedica a la enseanza de la autoevaluacin de la propia
actuacin y autorreforzamiento en caso pertinente.
Sesin 8: Se revisan los conceptos y habilidades enseados.
88
Durante el segundo bloque de 8 sesiones, el nio practica las nuevas

habilidades por medio de experiencias imaginales y en vivo (en la
consulta, casa y escuela) de situaciones individualizadas y graduadas
en cuanto al estrs y ansiedad que provocan. Para ello, el terapeuta
sirve de modelo, se utilizan ensayos conductuales y se emplea el
reforzamiento social; tambin se alienta a los nios a que se refuercen
por su afrontamiento exitoso:
Sesin 9: Se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.
Sesiones 10-13: Aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones.
Sesiones 14-15: Se practica en situaciones muy estresantes. Adems,
en estas dos ltimas sesiones los nios comienzan a preparar un
proyecto individualizado (cancin, anuncio de TV, espacio radiofnico,
poema) que es grabado y que est dirigido a ensear a otros nios
cmo afrontar la ansiedad perturbadora.
Sesin 16: Se
S dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las
habilidades y alentar al nio a practicar estas ltimas en su vida diaria.
89
Barrett y colaboradores han desarrollado el programa FRIENDS, a

partir del programa Coping Cat. El mismo tiene 3 componentes,
cada uno de los cuales se aplica durante 4 sesiones; la primera
parte de cada sesin se dedica al tratamiento individual del
trastorno de ansiedad del nio y la segunda al tratamiento en
familia.
familia
En primer lugar y con el fin de reducir el conflicto y aumentar la
cooperacin en la familia, los padres son entrenados para reforzar
verbal y materialmente las aproximaciones a las situaciones
temidas y no prestar atencin a la conducta ansiosa y quejas
excesivas.
En segundo lugar, se ensea a los padres a tomar conciencia de
sus propias respuestas de ansiedad,
ansiedad a manejar sus alteraciones
emocionales y a modelar respuestas de resolucin de problemas y
de afrontamiento ante las situaciones temidas.
90
En tercer y ltimo lugar, se entrena brevemente a los padres en

habilidades de comunicacin y resolucin de problemas con el fin
de que sean ms capaces de trabajar en equipo para resolver
futuros problemas y mantener las mejoras teraputicas una vez
acabado el tratamiento.
Este tercer componente implica lo siguiente: a) entrenar en
habilidades para reducir la escalada del conflicto entre los padres
sobre la educacin del nio y para que los padres sean congruentes en el manejo de las respuestas ansiosas del nio; b) alentar a
los padres a reservar un tiempo para discusiones regulares sobre
el da que ha tenido cada uno y entrenar en habilidades de
escucha para que estas discusiones sean ms eficaces; c) entrenar en habilidades de solucin de problemas y alentar a lo padres a
programar discusiones semanales de resolucin de problemas
para manejar los problemas del nio y de la familia.
91
Nuevas perspectivas de tratamiento
Terapia Integradora
Terapia Metacognitiva
Terapia de Regulacin
de las Emociones
Terapia Conductual
basada en la Aceptacin
92
Terapia Integradora
Newman et al. (2004) han desarrollado una terapia integradora para el TAG en la
que se aplica secuencialmente en cada sesin de 2 horas a) la TCC tradicional y

b) tcnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemticas de
relacionarse y tcnicas experienciales orientadas a superar la evitacin
emocional. Las metas de la parte interpersonal/experiencial son, en primer lugar,
identificar las necesidades interpersonales del paciente, las formas
interpersonales actuales y pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la experiencia emocional subyacente; y, en segundo lugar, generar
conductas interpersonales ms eficaces para satisfacer las propias necesida-des.
Para conseguir estas metas, se abordan cuatro dominios:
1. Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto
2.
3.
4.
negativo que el paciente tiene en otros.

Orgenes de los problemas interpersonales actuales (p.ej., experiencias de apego
y traumticas).
Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta,
incluyendo las rupturas en la relacin teraputica.
Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los afectos asociados con los
dominios anteriores.
93
Terapia Metacognitiva
Wells (1995, 1997, 2007) ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo,

que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las
metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones tipo 1. Para ello, el
paciente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus
pensamientos y dejar, en cambio, que estos pasen. Para motivarlo a hacer
esto, se emplea un experimento sobre los resultados de intentar suprimir un
pensamiento (p.ej., intentar no pensar en un oso blanco). Adems, tanto las
creencias negativas sobre las preocupaciones como las creencias disfuncionales sobre la utilidad de estas ltimas deben ser abordadas en el tratamiento mediante reestructuracin verbal y experimentos conductuales.
Primero se tratan las creencias negativas sobre las preocupaciones. En
primer lugar se intenta modificar la creencia de que las preocupaciones son
incontrolables.
Posteriormente se abordan las creencias positivas sobre las preocupaciones. As, el tratamiento concluye revisando estrategias alternativas para manejar las intrusiones y factores estresantes que disparan las preocupacio-nes.
94
Terapia Conductual basada en la aceptacin
a)
b)
c)
Roemer y Orsillo (2007) han integrado en su terapia conductual basada en la

aceptacin las aproximaciones de conciencia plena (mindfulness) y la aceptacin de las propias experiencias con la TCC. Se busca:
Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atencin deliberadamente en el momento presente a las experiencias internas y externas sin
juzgarlas ni controlarlas).
Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas.
Promover la accin en reas importantes para el paciente.
Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se
resalta el papel de la evitacin experiencial y se conecta este modelo con el
tratamiento a seguir. Luego, se ensean una variedad de tcnicas de
conciencia plena, centradas primero en la respiracin y sensaciones y luego
en las emociones y pensamientos. Se ayuda a los clientes a identificar las
actividades que valoran en su vida y a vivir la vida que deseen dejando de
centrarse en cambiar sus experiencias internas y s hacindolo en las
acciones que pueden llevar a cabo para cambiar su experiencia externa.
95
Terapia de Regulacin de las Emociones
Mennin (2004) ha propuesto la terapia de regulacin de las

emociones basndose en que las personas con TAG tienen
problemas para identificar y comprender sus emociones, las
valoran negativamente y no las aceptan y tienen dificultades para
regularlas; de hecho, utilizan la preocupacin y otras estrategias
ineficaces con el fin de intentar controlar o suprimir la experiencia
emocional.
Esta terapia integra componentes de la TCC (p.ej., autorregistro,
relajacin, reestructuracin de creencias, toma de decisiones) con
intervenciones centradas en las emociones y que van dirigidas a
los dficits en regulacin emocional (ej., entrenamiento en habilidades) y a la evitacin emocional (ej., ejercicios experienciales). Adems, se abordan tambin los problemas interpersonales de los pacientes.
96
Cuatro fases:
1) Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y
emociones y autorregistro de preocupaciones.

2) El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitacin ante la
emocin, tales como el preocuparse y la bsqueda de tranquilizacin. En
su lugar, aprende habilidades de conciencia somtica, identificacin de
creencias sobre temas nucleares problemticos, comprensin y
aceptacin emocional, identificacin y expresin de las propias necesidades y regulacin de emociones.
3) Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios
experienciales que estn relacionados con cuestiones nucleares tales
como miedo a la prdida, incompetencia y fracaso. Pueden incluir tcnicas
como la silla vaca, el dilogo de las dos sillas y la exposicin imaginal,
apoyadas por otras tales como la flecha descendente y el dilogo
socrtico.
4) Revisin del progreso, terminacin de la relacin teraputica, prevencin
de recadas y metas futuras ms all de la terapia. En el momento actual
se est estudiando la eficacia de esta terapia.
97
AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados
98
Desde la perspectiva de intervencin psicolgica,

se cuenta hoy en da con dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia:
a) La exposicin en vivo (EV) y/o autoexposicin
en vivo (AEV) a las situaciones temidas.

b) La terapia cognitivo-conductual (TCC).
99
Exposicin en vivo
Para la mayora de los pacientes, la EV o la exposicin interoceptiva (exposicin
o Implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a
las situaciones que teme y evita.
o Las tres variantes ms investigadas son:
a) Exposicin prolongada,
prolongada ms o menos gradual, a cada situacin, con la
asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad
se reduce significativamente.
b) Exposicin autocontrolada ms autoobservacin: Tras 2-5 sesiones con el
terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar
seguro, en el caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente registra
el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
c) Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las
pautas de la del inciso a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es
realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos
contactos con el paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al
igual que su compaero, con un manual de autoayuda.
o
100
La prctica programada
o
Es uno de los programas de EV ms emplea-dos. La responsabilidad

principal para llevar a cabo el programa de trata-miento es del cliente con la
ayuda de un compaero (un familiar, general-mente el cnyuge, o un
amigo). Al cliente y a la persona que le va a ayu-dar se les dan unos
manuales detallados de tratamiento,
tratamiento el cual explica la naturaleza, gnesis y
mantenimiento de la agorafobia y proporciona instrucciones para practicar
la EV gradual a las situaciones temidas y para hacer frente a la ansiedad y
al pnico. El manual del compaero explica por qu se necesita su ayuda,
el papel que pueden jugar las personas allegadas en mantener el problema
y cmo el compaero puede ayudar al cliente en la planificacin, realizacin
y aliento de las prcticas de AEV. Aunque el compaero puede acompaar
al cliente en algunas de estas prcticas, otras debe hacerlas el cliente solo;
gradualmente el cliente debe aprender a valerse por s solo y el compaero
debe alentar esto.
La prctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad.
dificultad Siempre que sea posible, el cliente debe permanecer
en la situacin hasta que la ansiedad decline; si en algn caso escapa de la
situacin, debe volver a ella tan pronto pueda.
101
Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que est
dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV, lo que
le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su
compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero debe
reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular.
El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no
asume ningn papel activo.
Es importante reeducar sobre la naturaleza de la ansiedad:
ansiedad algn grado
de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias
catastrficas temidas.
Toda esta informacin proporciona tranquilizacin al paciente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del
paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a travs de discusiones informales (o reestructuracin cognitiva en la TCC) y EV (o experimentos conductuales en la TCC).
102
Guas de aplicacin de la exposicin en vivo

Implican la combinacin de la EV con estrategias de afrontamiento (respiracin, relajacin, reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones).
o
Justificacin de la tcnica
- Hay que justificar adecuadamente la exposicin (en qu se basa, por qu
es eficaz). sta permite: a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la ansiedad, b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico.
- Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado
que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de
ansiedad y malestar.
- Decir al cliente que: a) la exposicin ser gradual (de lo ms fcil a lo ms
difcil), b) la velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente en
funcin de sus circunstancias y progresos, c) no se ver obligado a hacer
cosas que no desee y d) las situaciones que ahora le parecen ms difciles
luego no lo sern tanto.
103
Graduacin de la exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. Un
enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas
personas que presentan problemas mdicos importantes. Por otra parte, si
la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduacin tan
rpidamente como el cliente pueda tolerar.
tolerar
Jerarqua de la exposicin
- Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms
jerar-quas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas
por el paciente. Es posible construir una sola jerarqua multisituacional (con
diver-sos tipos de situaciones agorafbicas) o, ms frecuentemente,
diversas je-rarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida.
- Es preferible que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el
cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es
probable que encuentre (siempre que no sean realmente peligrosas).
104
- Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente

especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, se deben tener en cuenta los
factores que influyen en el miedo/evitacin del cliente.
cliente
- El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable,
aunque suele oscilar entre 10 y 20.
20
- La jerarqua o jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el principio,
aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la
jerarqua o jerarquas por partes, conforme avanza la intervencin.
o
Duracin de la exposicin
- Suele aconsejarse permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad
se reduzca significativamente (disminucin de al menos el 50% de la ansie-dad
mxima experimentada durante la situacin, o de 2 o menos en una es-cala 08).
- Desde el punto de vista de la habituacin de la ansiedad, se aconseja que el
cliente intente permanecer en la situacin o que la repita hasta que: a) experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible de-seo
de escapar (perspectiva de la habituacin);
habituacin b) aprenda que las conse-cuencias
que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estmulo
temido y tolerar la ansiedad (perspectiva del aprendizaje correctivo);
correctivo c) sienta
que tiene suficiente control (perspectiva de la autoeficacia).
autoeficacia
105
- Si el cliente experimenta una ansiedad excesiva, puede retirarse de la situacin

temporalmente, tranquilizarse y volver a la situacin lo ms pronto que pueda.
o
Velocidad de la exposicin (criterio para dar por superado un tem)
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso de

la jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr que en dos
exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta lograr reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua
hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme
no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente
suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la
habituacin de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
- Es frecuente que los clientes se contenten con haber manejado bien un tipo de
situacin una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que esta actitud enmascare el miedo de los clientes a cmo puedan ir las cosas la prxima vez, por lo que conviene que sigan afrontando la
situacin.
106
Periodicidad de la exposicin
- Se ha sealado que si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo
(2-3 semanas), parecen producirse un mayor nmero de abandonos del
tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando la adminis-tracin
se alarga durante ms tiempo.
- Tambin se ha dicho que las mejoras amplias y rpidas producidas por la
exposicin intensiva pueden tener efectos perjudiciales en el mbito interpersonal del cliente; as, los cnyuges pueden tener problemas importantes
para adaptarse a los nuevos comportamientos de los pacientes.
- En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de
veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los
pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la semana.
semana La exposicin debe
llevarse a cabo tanto los das buenos como los malos.
Implicacin de la exposicin
- Se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican y comprometen
en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de
miedo (externas e internas) que cuando las desatienden consistentemente
por medio de evitacin cognitiva o conductas defensivas.
107
- Sin embargo, el empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del
tratamiento para manejar la ansiedad o el pnico y afrontar las situaciones
temidas. Para que el cliente progrese, debe ir eliminando ms o menos gradualmente las conductas defensivas.
- El cliente tiene que ser capaz de reconocer los sntomas de ansiedad,
pero en vez de interpretarlos catastrficamente, debe aceptarlos o aplicar
sus es-trategias de afrontamiento.
o
Nivel de ansiedad durante la exposicin
- Lo esencial es que la ansiedad no alcance un nivel tal que interfiera con el

procesamiento emocional de las seales de miedo.
- Parece conveniente experimentar ansiedad durante la exposicin con el fin de aprender a tolerarla o, si es excesiva, a hacerle frente. Para esto, puede ser til ensear algunas estrategias de afrontamiento (para manejarla, pero no para tratar
de eliminarla): respiracin, relajacin.
108
a)
b)
c)
d)
e)
Ataques de pnico durante la exposicin

- Son mucho menos probables cuando se aplica la exposicin gradual. Sin
embargo, pueden ocurrir, especialmente si el cliente interpreta catastrficamente las sensaciones somticas experimentadas. A tener en cuenta:
No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensin y ayuda a
que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico, hay que
procurar permanecer en la situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse las
estrategias de afrontamiento.
Si resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de pnico
desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situacin, pero intentar quedar-se
lo ms cerca posible, b) tranquilizarse (con los propios recursos o con las estrategias de afrontamiento entrenadas), c) pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones que se pueden utilizar, y d) volver a afrontar la situacin, preferiblemente a continuacin o lo ms pronto que se pueda.
Un ltimo paso en la aplicacin de la EV, es pedir al paciente que busque tener
un ataque de pnico en una situacin difcil.
109
La participacin del terapeuta

- Los procedimientos de EV que exigen una menor participacin del
terapeuta son eficaces. Sin embargo, se hace un gran hincapi en la AEV o
prctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta y el incremento del riesgo de recada. No obstante, la asistencia por
parte del terapeuta o personas allegadas reduce el porcentaje de abandonos.
- Se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el
tiempo de contacto directo con el cliente.
- Conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente durante la
EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un
momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su
ansiedad no se reduzca. Tambin es aconsejable que el terapeuta o una
persona allegada acompae a los nios durante las primeras sesio-nes de
exposicin.
La relacin teraputica
- El terapeuta debe ser emptico, cordial, acogedor y proporcionar un clima
de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas
que le preocupan.
110
- Debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del tratamiento acordado.

- Debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento.
o
La colaboracin del compaero o de personas allegadas

- Que el compaero u otra persona allegada ayude al agorafbico durante la
EV no da lugar a mejores resultados, aunque puede reducir el nmero de
abandonos y es necesario en el caso de los nios.
- Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero
en caso necesario puede ayudarle un compaero (familiar o amigo no
agorafbico). Sin embargo, el cliente debe afrontar como mnimo dos veces
l solo la misma situacin.
- Es importante que el compaero comprenda los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento especfico y que tenga una buena relacin con el cliente.
- El compaero debe preguntar al cliente por la exposicin que ha llevado a
cabo y mostrar su satisfaccin por el esfuerzo realizado y los logros conseguidos. No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o
variable, ni debe criticar.
111
La importancia de la autoexposicin
- Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades diarias de
AEV tienden a mejorar ms.
- Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas
resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por
qu, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
- Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades y
preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecucin de las mismas
a fin de buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el
paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en
que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de
80% o ms.
El empleo de medicacin
- Las investigaciones realizadas en el tratamiento de la agorafobia indican
que la medicacin es tan eficaz como la exposicin a corto plazo, pero no
as a medio y largo plazo, debido a un porcentaje mucho mayor de
recadas; adems puede crear dependencia.
112
- Es aconsejable que los clientes tomen frmacos slo cuando existan

razones especficas que lo justifiquen.
- Si un paciente toma una medicacin no de forma regular, sino en aquellas
situaciones temidas en que cree que la necesita, se le aconseja que deje de
hacerlo, ya que es una conducta defensiva.
o
Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicin

- Comunicar expectativas realistas de mejora.
- Antes de comenzar cada exposicin, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondr poder realizarla. Asimismo, el cliente debe fijarse en
los avances y logros que va consiguiendo (por pequeos que sean) y elogiarse; no menospreciarlos ni minimizarlos.
- Avisar al paciente de que el progreso no ser lineal; aunque ir avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos.
Autorregistro y revisin de las exposiciones

- Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro.
autorregistro
- Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposicin.
113
La exposicin en grupo
- La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la mayora de actividades de exposicin se hacen
individualmente. En muchas ocasiones, las sesiones de grupo se limitan
nicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado
durante la semana.
- El tamao del grupo no debe ser demasiado grande. Un terapeuta puede
llevar bien un grupo de alrededor de 5 personas; para grupos ms grandes
conviene adems un coterapeuta.
114
Eficacia de la exposicin en vivo y adiciones a la misma

o
En comparacin a otros tratamientos, la EV ha sido ms eficaz que la

exposicin imaginal, tcnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructura-cin
cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva,
resolucin de problemas), el entrenamiento asertivo, la autorrelajacin y el
alprazolam.
La EV es un tratamiento eficaz y especfico (superior al placebo o a otros
tratamientos) para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferencia
producida por el trastorno, aunque no tanto como sera deseable. Ade-ms,
la EV es un tratamiento eficaz para el miedo al miedo y la frecuencia de
ataques de pnico, pero no para la ansiedad general y la depresin.
Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vas relacionadas:
a) aadir a la misma alguna otro componente conductual (tcnicas de
respiracin y de relajacin, intencin paradjica, exposicin interoceptiva)
y/o farmacolgico, y b) disear tratamientos cognitivo-conductuales que
combinan diversas tcnicas, incluida la EV o AEV (aunque esta puede tener
en algunos casos una menor frecuencia o duracin que cuando se aplica
sola).
115
Adicin de otras tcnicas conductuales:
Exposicin imaginal.
Retroalimentacin y reforzamiento social.
Modelado histrico.
La colaboracin del compaero del agorafbico.
Entrenamiento en asercin.
Tcnicas de respiracin.
Tcnicas de inervacin vagal.
Tcnicas de relajacin.
Intencin paradjica.
Exposicin interoceptiva.
Hipnosis.
116
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual

o
La TCC es un programa de tratamiento que suele incluir educacin

sobre la ansiedad y el pnico, respiracin controlada, reestructuracin
cognitiva de las interpretaciones catastrficas, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y autorregistros.
Resulta muy importante y eficaz aadir a la TCC una AEV, ya sea
supervisada o no.
La terapia cognitiva de Beck se centra en las interpretaciones
catastrficas de las sensaciones asociadas a los ataques de pnico e
incluye exposicin interoceptiva y en vivo como forma de llevar a cabo
experimentos conductuales. Segn algunos estudios, esta terapia ha
potenciado a la EV, aunque slo en algunas medidas, mientras que
segn otros, no.
Por lo que respecta a la resolucin de problemas (p.ej., interpersonales), este procedimiento ha potenciado los efectos de la EV en el
seguimiento a los 6 meses en un estudio en medidas de evitacin y
pnico.
117
Los efectos de la EV y AEV pueden potenciarse notablemente con la

adicin de una terapia cognitiva ms larga (16 sesiones) que, adems del
cuestionamiento socrtico y experimentos conductuales, incluy entrenamiento reatribucional, resolucin de problemas y entrenamiento en
generalizacin.
Es conveniente no limitarse slo al tratamiento de los sntomas agorafbicos, sino incluir tambin que los clientes sepan valorar y manejar adecuadamente situaciones estresantes cotidianas cuya falta de resolucin
es el caldo de cultivo de la ansiedad generalizada y de los ataques de
pnico.
Las tcnicas cognitivas pueden ser tiles cuando: a) las cogniciones negativas de un cliente no cambian tras la EV, b) un paciente interpreta
sesgadamente la informacin obtenida a travs de la EV, de forma que
reduce el valor de sta, c) un cliente no acepta la EV y necesita ser
preparado para ella (la exposicin imaginal tambin puede ser til a este
respecto), d) un cliente encuentra difcil seguir con las sesiones o tareas
de EV o mantenerse en las situaciones temidas y e) adems de los problemas agorafbicos, necesiten tratarse otros problemas frecuentemen-te
asociados tales como la falta de asercin y la depresin.
118
En resumen, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectos

de la agorafobia (ansiedad y evitacin fbicas, frecuencia de pnico,
preocupacin por el pnico, confianza en manejar los ataques, miedo
al miedo, interferencia causada por el trastorno) y para problemas
asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se ha
mostrado consistentemente que la TCC sea superior al placebo
farmacolgico en ninguna medida. Segn algunos estudios, la TCC
parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos
similares en muchas medidas, pero parece ser mejor para reducir el
pnico y la depresin, y aumentar el porcentaje de clientes libres de
ataques; adems, tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recadas en ataques de pnico.
Por otra parte, dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser componentes bsicos. Asimismo, aunque los datos son escasos o contradictorios hasta el momento, hay indicios de que ciertas tcnicas cognitivas (reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas) y la exposicin interoceptiva pueden ser tiles en unos u otros aspectos.
119
Tamao del efecto, significacin clnica

y mantenimiento de los resultados
El 10-15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por

diversas razones.
El 12-16% de los pacientes abandonan la TCC una vez iniciada;
este porcentaje tiende a ser mayor con la EV (15-25%).
La TCC produce mejoras significativas en el miedo y evitacin
agorafbicos, frecuencia de ataques de pnico e interferencia;
tambin hay mejora, aunque menor, en las fobias no tratadas del
cuadro agorafbico, preocupacin por el pnico, cogniciones
catastrficas, ansiedad general y depresin. Adems, se dan
mejoras en calidad de vida (ajuste social, la-boral, familiar, marital,
de ocio) y empleo de medicacin y servicios mdicos.
Alrededor del 50% de los pacientes tratados se ven libres de los
ataques de pnico con EV y sobre el 68% con TCC.
120
Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en seguimientos a

corto (3-6 meses) y medio plazo (1-2 aos) sin que, en promedio, haya
empeoramiento adicional, emergencia de nuevos problemas o agravamiento de otros ya existentes:
- El porcentaje de pacientes mejorados significativamente en
seguimientos de hasta 2 aos se sita alrededor del 75% con EV, del 83%
con TCC.
- Alrededor del 75% de los pacientes tratados con EV o TCC siguen libres
de los ataques de pnico.
- El porcentaje de pacientes moderadamente o muy recuperados en el
seguimiento se sita alrededor del alrededor del 65% con EV y del 54%
con TCC. El porcentaje de pacientes muy recuperados es del 57% para
ambos casos.
En seguimientos a largo plazo (3-9 aos), se vio que el 20-25% de los pacientes mejorados o recuperados recaen total o parcialmente, aunque por
lo general temporalmente.
En combinaciones de EV y farmacoterapia el porcentaje de recadas es
alto (27-50%) al dejar de tomar el frmaco.
121
Variables predictoras de los resultados
Dado que el 20-25% de los clientes no aceptan iniciar el

tratamiento o lo abandonan, que al-rededor de un tercio mejoran
poco o nada y que el 20-25% recaen, aunque, por lo general,
temporalmente, sera interesante conocer las posibles variables
predictoras.
Predictores del abandono: un nivel educativo ms bajo, una baja
motivacin para el tratamiento, la hostilidad por parte de cnyuges
y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de
ansiedad generalizada.
Variables que no han resultado predictoras de los resultados del
tratamiento: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situacin
laboral, temerosidad medida mediante cuestionarios de miedos,
ansiedad general, ansiedad social, asertividad, introversin y
neuroticismo.
122
Predictores inconsistentes de peores resultados: gravedad de los miedos

agorafbicos y del pnico, gravedad de la evi-tacin autoinformada, mayor
duracin del trastorno, menor edad al comienzo del trastorno, peor ajuste
social/laboral/familiar, presencia de trastornos comrbidos del eje I, humor
deprimido, diagnstico de depresin mayor , baja motivacin para el tratamiento, uso de medicacin (especialmente benzodiacepinas), sobreproteccin autoinformada durante la infancia, lenta respuesta al tratamiento
durante las primeras semanas, bajo nivel socioeconmico, existencia de
muchos rasgos mrbidos de personalidad o de trastornos de personalidad, entre otros.
Variables asociadas a las recadas: historia de depresin, tener trastorno
de personalidad y, tras el tratamiento, seguir con ataques de pnico, perocupacin persistente por ataques de pnico futuros, evitacin agorafbica,
consumo de medicacin, especialmente benzodiacepinas, e interferencia
social del trastorno.
Una buena relacin teraputica, las expectativas iniciales de mejora,
mayores expectativas de autoeficacia para controlar el pnico y el trastorno de personalidad dependiente tienden a predecir mejores resultados.
123
Tratamiento del trastorno de pnico sin agorafobia

o con agorafobia leve
Respecto al TP sin agorafobia o con agorafobia leve, se dispone en la

actualidad de tratamientos cognitivo-conductuales eficaces y especficos
tales como el tratamiento del control del pnico y la terapia cognitiva.
Estos programas suelen incluir los siguientes componentes:
- Conceptualizacin del problema,
problema la cual incluye educacin sobre la
ansiedad/pnico.
- Reestructuracin cognitiva,
cognitiva mediante dilogo socrtico y experimentos
conductuales, de las interpretaciones catastrficas de las sensaciones
corporales.
- Exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones temidas).
- (Auto)exposicin en vivo a las situaciones evitadas,
evitadas cuando las hay.
- Respiracin controlada.
- Relajacin aplicada.
124
Craske, Lang et al. (2005) han desarrollado una versin modificada de

la TCC para pacientes con ataques de pnico nocturnos.
nocturnos En esta versin se educa a los pacientes sobre las fluctuaciones en la fisiologa
que ocurren durante el sueo, se reestructuran las interpretaciones de
que las sensaciones son particularmente peligrosas durante el sueo,
se alienta el empleo de la respiracin controlada, especialmente antes
de dormir y tras cada despertar, y se aaden ciertos ejercicios a la
exposicin interoceptiva tpica tales como relajacin profunda, despertares abruptos del sueo mediante un timbre y dormir en sitios calientes y mal ventilados; finalmente, se abordan tambin conductas disfuncionales especficas de los ataques de pnico nocturnos (p.ej., luces o
TV para facilitar el sueo, dejar la puerta abierta, dormir acompaado)
y malos hbitos de sueo (p.ej., horarios irregulares, comer y beber
antes de dormir).
125
FOBIAS ESPECFICAS:
NATURALEZA, EVALUACIN
Y TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
(2009).
126
Eficacia del Tratamiento Psicolgico

Los tratamientos ms investigados y eficaces para las fobias
especficas son la exposicin en vivo (EV) a las situaciones
temidas, el modelado participante (una combinacin de
modelado y EV) y el tratamiento en una sola sesin de st.
La exposicin mediante realidad virtual
puede ser til en la fobia a las alturas, la fobia a volar y la
aracnofobia, mientras que la
tensin aplicada es eficaz para
la fobia a la
SIH y la terapia cognitiva lo es para la
claustrofobia y la fobia dental; para esta
ltima tambin se
ha mostrado eficaz la relajacin aplicada. La reestructuracin
cognitiva potencia los resultados de la EV en la claustrofobia, la
fobia a las alturas y la fobia a volar. La exposicin
interoceptiva ha sido eficaz para la claustrofobia en un estudio.
127
La EV es ms eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras

intervenciones como la relajacin, la reestructuracin cognitiva,
la exposicin interoceptiva, el modelado en vivo (Antony y
Barlow, 2002; Mndez et al., 2003; Menzies y Clarke, 1995b) y,
al menos a corto plazo, a diversas tcnicas de exposicin en la
imaginacin. Sin embargo, como se ver luego, puede tener que
ser complementada con otros procedimientos en algunos casos.
Se ha hallado que la EV es eficaz para la fobia a animales,
alturas, lugares cerrados, volar en avin, sangre, inyecciones,
intervenciones dentales, agua, tormentas y relmpagos, globos
y atragantamiento. Una exposicin exitosa lleva a una reduccin
de la actividad de la amgdala y a un aumento de la actividad del
crtex rbitofrontal medio, el cual es vital en la autorregulacin
de las emociones y el reaprendizaje de las asociaciones
estmulo-consecuencia (Goosens et al., 2007; Schienle et al.,
2007).
128
El modelado participante es tambin un tratamiento eficaz para

las fobias especficas y mejor que el no tratamiento, la atencin
placebo, el modelado en vivo y el modelado simblico, al menos
a medio plazo (Gtestam, 2002; Mndez et al., 2003). Sin
embargo, el modelado es conveniente cuando hay que ensear
habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a que se
mantengan mejor los resultados
conseguidos segn el estudio de
Menzies y Clarke (1993).
129
Todava no est claro por qu la exposicin es eficaz. Entre las

explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente
incompatibles, se encuentran las siguientes (Antony y Barlow,
1997; Barlow, 1988; Stewart y Watt, 2008; Tryon, 2005):
a. Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad al
presentarse repetidamente los estmulos temidos sin ir seguidos
de consecuencias aversivas. Segn parece, no se borran las
asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas
asociaciones inhibitorias (estmulo temido-ausencia de
consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposicin.
b. Habituacin o reduccin de la activacin fisiolgica y emocional
tras la presentacin repetida del estmulo temido.
130
c.
d.
e.
f.
g.
Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la

propia habilidad para afrontar algo).
Aumento de las expectativas de mejora.
Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones
amenazantes.
Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de
habituacin y cambio cognitivo y hace referencia a la activacin
de las estructuras de miedo (las cuales contienen informacin
sobre las situaciones temidas, las respuestas a las mismas y el
significado de ambas) y a la incorporacin de informacin
incongruente con el miedo dentro de las mismas; este segundo
paso se ve favorecido por la habituacin fisiolgica.
Aceptacin emocional. Es decir, aceptar y tolerar los estados
emocionales negativos y las sensaciones somticas y
cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar
controlarlos.
131
Los procedimientos imaginales necesitan ser complementados con prctica

en la vida real para evitar problemas de generalizacin; adems, no se
est seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son
incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.
Por contra, las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando: a) se
quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos
como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta
enfermedad; b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado
suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la
misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y
no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en
que es difcil, impracticable o antieconmico trabajar en vivo (tormentas,
vuelos en avin, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un
odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).
132
Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante

ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (Carlin, Hoffman y
Weighorst, 1997; Glantz et al., 1996; Glantz, Rizzo y Graap, 2003;
Krijn et al., 2004). Esta ltima permite, por medio de ordenadores y un
casco o gafas especiales o un ambiente virtual automtico
computerizado, crear estmulos y situaciones que simulan una amplia
variedad de experiencias reales de un modo vvido y presencial al
tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea
influido por lo que hace; en ocasiones se aaden tambin estmulos
tctiles y cinestsicos. De este modo, suscita emociones similares a
las experimentadas en las situaciones reales. Krijn et al. (2004)
describen las dos principales tcnicas para sumergir a los pacientes
en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario) y
ambiente virtual automtico computerizado (multiusuario).
133
Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son:

es ms aceptable para muchos clientes que la EV,
pueden controlarse a voluntad los estmulos que se presentan al
paciente y la graduacin de los mismos,
permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra
riesgos,
puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser
un eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta,
especialmente cuando la EV es difcil de realizar (pinsese en
las fobias a ciertos animales, tormentas o volar o cuando el
terapeuta no puede acompaar al paciente).
Adems, los escenarios virtuales pueden emplearse como tests
conductuales.
134
Entre sus limitaciones pueden citarse las siguientes:

es cara,
algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el
contexto virtual,
puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores
tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al
caminar y perturbaciones perceptivo-motoras;
puede ser un peligro para personas con trastornos cardacos o
epilepsia.
135
Tamao del efecto, significacin clnica y

mantenimiento de los resultados
El 14% de los pacientes rechazan la EV; este porcentaje es del
0% en el caso de la realidad virtual (Garca-Palacios et al.,
2007).
Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervencin una
vez iniciada, aunque los porcentajes han variado ampliamente
(0-45%); los ms altos se han producido
en estudios sobre la fobia dental,
probablemente porque han incluido pacientes
ms gravemente afectados, tratados en clnicas
especializadas en fobia dental. El porcentaje
de abandonos es mayor en la prctica clnica
habitual (30-35% en los trastornos de ansiedad).
136
Segn Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el

retorno del miedo, aunque no de modo consistente son:
distraccin durante la exposicin,
reduccin relativamente rpida o relativamente lenta del miedo
durante la exposicin,
depresin,
ritmo cardaco inicial elevado,
exposicin masiva (en comparacin a la progresivamente
espaciada),
poca variacin de los estmulos fbicos y una tendencia a
asociar en exceso los estmulos temidos con los resultados
aversivos.
137
Craske, Anthony y Barlow (2006) sealan otras variables pueden

predecir el retorno del miedo y, por lo tanto, deben tenerse en
cuenta durante el tratamiento:
a) largo intervalo de tiempo desde el ltimo contacto con el estmulo
fbico,
b) encontrarse con una situacin fbica ms difcil que las
practicadas durante el tratamiento,
c) encontrarse
con el estmulo fbico en un contexto
particularmente sobresaliente, tal como uno similar a aquel en
que se origin la fobia o se tuvo una reaccin fbica
especialmente intensa,
d) sufrir una experiencia traumtica en la situacin temida (p.ej., un
accidente en un fbico a conducir), y
e) experimentar elevados niveles de estrs (p.ej., dificultades en el
trabajo, conflictos maritales).
138
Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la

agorafobia y las fobias sociales, pero puede haber
excepciones, como la claustrofobia y la fobia a conducir. Las
fobias a los animales, a la sangre y a las inyecciones parecen
requerir menos sesiones que la fobia a las alturas y las fobias
situacionales (Craske, Antony y Barlow, 1997).
Por otra parte, es posible conseguir
resultados notables o muy buenos
hasta en una sola sesin con
ciertas fobias especficas y dadas
determinadas condiciones.
139
Exposicin en vivo
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son
explicadas tambin en el tema de Agorafobia y pnico y, con
adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la
ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos
internos/situaciones temidos y la ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y
140
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se

presenta la exposicin como un programa sistemtico y
estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y
ansiedad ocurren durante las sesiones de exposicin, pero
como consecuencias de estas pueden darse tambin al
comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos:
aumento de los pensamientos negativos e imgenes relativos a
las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio
tras la sesin de exposicin; tambin puede aparecer
transitoriamente un aumento de la irritabilidad y de la tendencia
a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos,
caso de aparecer, son temporales.
141
Adems de todo lo anterior, debe decirse al cliente que:

a) la exposicin ser gradual (es decir, proceder de lo ms fcil a
lo ms difcil),
b) la velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente en
funcin de sus circunstancias y progresos,
c) no se ver obligado a hacer cosas que no desee y
d) las situaciones que ahora le parecen ms difciles no lo sern
tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos
difciles. Asimismo, si se va a ensear alguna estrategia de
afrontamiento, conviene sealar al paciente que esto le permitir
manejar ms fcilmente las situaciones a las que se exponga.
142
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede
comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y
puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de
ansiedad de una situacin a otra. Cuando la exposicin es muy
gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una
ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel ms alto pasando
por los niveles intermedios; con un enfoque menos gradual,
puede empezarse con un nivel de 50, pero entonces la
exposicin suele ser ms prolongada. El nivel de graduacin
elegido depende de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, de
sus condiciones mdicas y psicolgicas, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituacin.
143
Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y

a un mayor numero de abandonos, y parece menos indicado
con nios y con aquellas personas que presentan problemas
mdicos importantes (hipertensin, angina de pecho,
enfermedad coronaria, arritmias, asma, enfisema, lcera
pptica, colitis, trastornos metablicos u hormonales, epilepsia)
o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposicin
es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el cliente
se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la
graduacin tan rpidamente como el cliente pueda tolerar
sin abrumarle con ansiedad o pnico inmanejables.
144
Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o
ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las
situaciones problemticas para el paciente. Es posible
construir una sola jerarqua (p.ej., en el caso de una persona
con claustrofobia podra elaborarse una jerarqua con diversas
situaciones que implicaran sitios cerrados) o diversas
jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida
(p.ej., en el caso de una persona con fobia a varios animales
podra construirse una jerarqua para cada animal temido).
145
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y

terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarn,
aunque hay que favorecer la mxima iniciativa por parte del
cliente. Deben incluirse en la jerarqua todas aquellas
situaciones temidas/evitadas o, si son muchas, una muestra
representativa de las mismas; lo preferible, por razones
motivacionales, es que estas situaciones sean pertinentes y
significativas para el cliente; es decir, situaciones reales que
debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o
tema encontrar (siempre que no sean realmente peligrosas). De
todos modos, puede haber situaciones que el cliente rechace
porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero
que pueden ser muy tiles para provocar las sensaciones y
pensamientos temidos y aprender a manejarlos.
146
Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han

ocurrido reacciones fbicas intensas o ataques de pnico
previos o donde se sospeche que pueden ocurrir; de este
modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de
recada.
Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la
suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto,
para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al
cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores
que influyen en el miedo/evitacin del cliente. La exposicin
deber llevarse a cabo en una diversidad de lugares y
contextos y con diversos estmulos temidos. Esto facilita la
generalizacin y previene el retorno del miedo (Antony y Barlow,
2002).
147
Por otra parte, cuando el miedo a los estmulos fbicos est

acompaado por el miedo a las sensaciones corporales
experimentadas (p.ej., miedo a la dificultad para respirar en un
ascensor porque se piensa que uno puede ahogarse), la
jerarqua puede incluir la induccin de las sensaciones temidas
(p.ej., reteniendo la respiracin en el ascensor) para que el
cliente se habite a las mismas y/o aprenda que puede manejar
la ansiedad y que lo que teme no ocurre.
Aparte de esta EV, el miedo a las sensaciones
temidas tambin puede abordarse dando
informacin sobre la psicofisiologa de la
ansiedad y empleando reestructuracin
cognitiva para corregir las creencias errneas
sobre el significado de las sensaciones (me
cuesta respirar, voy a morir ahogado, me
tiemblan los brazos, no podr controlar el
volante y me saldr de la carretera).
148
El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy

variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20. La jerarqua o
jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el principio,
aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es
elaborar la jerarqua o jerarquas por partes, conforme avanza la
intervencin. Esto ltimo puede ser preferible por varias razones:
a) es probable que una jerarqua completa tenga que ser modificada
ms adelante,
b) puede ser muy difcil para un cliente elaborar los tems de la
jerarqua que le provocan ms ansiedad, y
c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales
de la jerarqua puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o
a pensar en las cosas terribles que vendrn en vez de concentrarse
en el tratamiento.
149
Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica
en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el
cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que
experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla bsica
puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida,
aunque la ansiedad ya se haya reducido, para evitar as el
abandono prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe
signos manifiestos de ansiedad.
150
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una

duracin corta (p.ej., subir en ascensor) debe repetir la
exposicin (preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms
pronto posible) el nmero de veces necesario para que la
ansiedad disminuya significativamente. Siempre que sea
posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a
afrontar las situaciones temidas, por lo que si logra reducir
significativamente su ansiedad en una de estas situaciones en
menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra
situacin.
151
Una reduccin sustancial o significativa de la ansiedad puede

definirse como:
a) la disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima
experimentada durante la situacin, o
b) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o
menos en una escala 0-8). Aunque a primera vista este criterio
puede parecer mejor que el primero, este puede ser suficiente,
ya que existen algunos estudios que indican que es la
habituacin entre sesiones y no la habituacin intrasesiones la
que predice resultados positivos. Asimismo, una prolongacin
de la exposicin bastante ms all de que la ansiedad haya
desaparecido no parece muy til (Marshall, 1985).
152
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la

habituacin entre sesiones y no la habituacin intrasesiones la
que predice resultados positivos. Se pide al paciente que
permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la repita no
hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las
consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que
puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad (Craske,
Anthony y Barlow, 2006). De este modo, aunque la ansiedad
puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin,
terminar por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el
criterio propuesto por esta perspectiva, una sesin de exposicin
suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se lleva a cabo
una exposicin prolongada o repetida a la situacin temida. Antes
de cada exposicin, el paciente debe identificar lo ms
especficamente que pueda aquello que le preocupa que pueda
suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo
que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
153
Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de

duracin de la EV es que el cliente permanezca en la situacin o la
repita hasta que sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente
repetidas de EV- ya sea porque la situacin no lo permite o por
motivos atribuibles al paciente, se establece una jerarqua de
situaciones temidas en funcin de logros progresivos en la
ejecucin e independientemente de la mayor o menor reduccin
del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un fbico a la sangre se extrae
cada vez ms cantidad o un fbico a conducir recorre distancias
progresivamente ms largas. El criterio para finalizar la exposicin
en este caso no es la reduccin de la ansiedad, sino lograr el
objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo estos
objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.
154
Velocidad de la exposicin
(criterio para dar por superado un paso)
Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para
decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite
cada paso de la jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr
que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve
(p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la
jerarqua hasta que el paciente aprende verdaderamente que las
consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y
su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10) (Barlow y Craske,
2007; Craske, Anthony y Barlow, 2006).
155
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta

que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo
importante aqu no es la habituacin de la ansiedad, sino la
adquisicin de un sentido de control.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de
situacin una sola vez y piensen que no hay necesidad de repetirla.
Sin embargo, es normal que esta actitud enmascare el miedo de los
clientes a cmo puedan ir las cosas la prxima vez, por lo que
conviene que sigan afrontando la situacin. Si realmente no tienen
miedo, no pasar nada por repetir la exposicin, pero lo habitual es
que se requieran exposiciones repetidas a la misma situacin para
que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo.
Afrontar con xito la situacin una sola vez comporta un riesgo
elevado de que el paciente atribuya el resultado a la suerte en vez de
a su propia habilidad.
156
En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de actividades
diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones
espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta
acompaa al paciente. Los tres casos representan ejemplos de
(auto)exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta
exposicin tan frecuente sea necesaria. El estudio de
Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones
de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los
lmites estudiados (diarias, semanales), no parece ser
importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de
afrontamiento
(respiracin,
controlada,
detencin
del
pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente
presente e intencin paradjica).
157
En la prctica clnica habitual, independientemente de la

frecuencia de veces que el terapeuta acompae al cliente
durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan
exposiciones 5-6 das a la semana, aunque el promedio de
prctica suele ser 3-4 das a la semana. Se espera que el
tiempo diario de prctica, sea de 1-2 horas, cuanto ms mejor.
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las prcticas
tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Por otra parte, se ha
sealado que si la EV es administrada en un corto periodo de
tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor nmero de
abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recadas
que cuando la administracin se alarga durante ms tiempo.
158
La participacin del terapeuta

Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique solo
(AEV). En casos de situaciones difciles o bloqueos, el terapeuta o
un compaero (familiar, amigo) puede acompaarle alguna o
algunas veces para inducir experiencias de xito mediante las
ayudas oportunas (sub-tareas, apoyo fsico, graduacin del tiempo
de exposicin, modelado, eliminacin de conductas defensivas;
vase Williams, Turner y Peer, 1985); finalmente, el cliente debe
completar por lo menos dos prcticas l solo en la misma situacin.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten
reducir el tiempo de contacto directo con el cliente. El ordenador
se encarga de tareas ms rutinarias como justificar el tratamiento,
ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar
objetivos y dar retroalimentacin sobre el progreso.
159
El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas,

supervisa cmo le ha ido al cliente durante la AEV. Este tipo de
programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada totalmente
por el terapeuta (6-7 horas) y ms que la autorrelajacin,
aunque el nmero de abandonos puede ser mayor (Kenwright,
Liness y Marks, 2001; Marks et al., 2004). Estos estudios se han
realizado mezclando distintos tipos de fobias, no slo
especficas; adems, hara falta investigar qu pasara si la
intervencin fuera ms larga. En general, el tratamiento
autoadministrado puede funcionar bien si el paciente est
motivado y se lo aplica en la clnica (lo que implica quedar con
alguien ante quien se es responsable), pero no as si lo hace en
su medio; en este ltimo caso los resultados son bastante
peores que cuando hay una cierta participacin por parte del
terapeuta (Newman et al., 2003).
160
En general, los programas de autoayuda que se basan en

manuales y/u otro material de apoyo (cintas de vdeo y
magnetofnicas, programas de ordenador) y un contacto
mnimo con el terapeuta ya sea directo o no presencial (2-3
horas en total mediante telfono o correo) se han mostrado
relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que
la de las intervenciones presenciales (Hirai y Clum, 2006;
Newman et al., 2003). Por otra parte, no parecen funcionar los
programas de autoayuda puros (Newman et al., 2003).
161
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento

especializado por motivos geogrficos o econmicos, sera
conveniente estudiar si una alternativa ms eficaz a los
programas de autoayuda descritos sera la realizacin de las
sesiones de tratamiento por va telefnica o por internet.
Baos et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado
de evaluacin y tratamiento de diversas fobias a animales
pequeos (araas, cucarachas, ratones) que se sigue a travs
de internet. La intervencin incluye informacin sobre la
ansiedad, exposicin los animales en el ordenador (acercarse a
ellos, buscarlos, matarlos) y prevencin de recadas.
162
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta

acompae ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se
reduzca.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en
directo los principales miedos del cliente, comprobar si utiliza
conductas defensivas y/o valorar cmo y cuando utiliza las
estrategias de afrontamiento.
163
Adems, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento,

dar informacin para eliminar conductas defensivas y servir
como conducta temporal de seguridad. Tanto por cuestiones de
coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable
que el terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este
practique por su cuenta hasta la prxima sesin. En caso
necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefnicas.
164
Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como
empticos, alentadores, respetuosos y con confianza en s
mismos ha estado asociado a mejores resultados; en el polo
opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud
autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los
deseos del paciente a la hora de la EV) y recordarle demasiado
al cliente las consecuencias negativas de su problema. El
terapeuta debe ser cordial, emptico, acogedor y proporcionar
un clima de confianza para que el cliente pueda hablar
libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta
debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del
tratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en el
caso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar la
independencia del cliente a partir de un cierto momento para que
este sea capaz por s mismo de mantener la mejora conseguida.
165
La colaboracin del compaero o

de personas allegadas
Aparte del terapeuta, puede contarse con la colaboracin de otras
personas allegadas en la aplicacin del tratamiento global, lo
cual es especialmente importante en el caso de los nios. Estas
personas pueden, adems de proporcionar informacin, ayudar
en la exposicin, servir de modelos, reforzar los progresos y
evitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema
(p.ej., la sobreatencin a las conductas fbicas, la
sobreproteccin). Naturalmente, no deben presentar la misma
fobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestar
que el cliente mostrar durante la exposicin.
166
Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible,

pero en caso necesario puede ayudarle un compaero (familiar o
amigo que no presente el mismo problema). Ahora bien, el cliente
debe afrontar como mnimo dos veces l solo la misma situacin. En
las prcticas en que el cliente sea acompaado por un
compaero este deber servir como modelo, animar al cliente a
comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas
posibles), alentarle a centrar su atencin en la actividad a la que se
est exponiendo, no hablar continuamente sobre cmo se siente,
tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad (en vez
de mostrar signos de preocupacin o irritacin), recordarle el empleo
de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto
fsico, permitirle abandonar temporalmente la situacin si experimenta
una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus
progresos.
167
Para que el compaero desarrolle bien esta labor, es necesario

que comprenda los fundamentos, los objetivos y el
procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento
especfico y que tenga una buena relacin con el cliente. No
basta con dar instrucciones escritas, y mucho me-nos verbales,
a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente
entrenadas (aadiendo modela-do, ensayos, retroalimentacin)
y reforzadas por su colaboracin. Lo ideal es que estas
personas observen alguna exposicin asistida por el terapeuta y
posteriormente reciban el apoyo y la retroalimentacin
necesarios por parte de este durante una o ms sesiones de
exposicin.
168
La importancia de la autoexposicin
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades
diarias de AEV tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Las
actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero
resultan ms ansigenas que aquellas realizadas con
compaa. Para incrementar las probabilidades de que el cliente
realice las tareas resulta esencial que a) entienda los
beneficios que le van a reportar y por qu, y b) que las
exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qu consistirn las
actividades (lugar, personas implica-das, conductas a realizar,
cundo se llevarn a cabo) y preguntar por posibles
dificultades pre-vistas en la ejecucin de las mismas de cara a
buscar posibles soluciones.
169
Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente

pedir a los clientes que anoten lo que tienen que hacer y que lo
describan para comprobar que no haya malentendidos. Por otra
parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que
favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente en la
eleccin de las situaciones a practicar.
170
El empleo de medicacin
No parece, por el momento que la medicacin sea eficaz en el
tratamiento de las fobias especficas. Algunos clientes estn
tomando medicacin para su problema (p.ej., benzodiacepinas).
En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la
medicacin, bajo supervisin mdica, una vez que hayan
aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y
tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir
la dosis en las prximas exposiciones, luego llevar el frmaco
encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicacin.
171
Si un paciente toma un frmaco no de forma regular, sino en

aquellas situaciones temidas en que cree que la necesita, se le
aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta
defensiva. Es til en este caso, preguntarle cunto tiempo tarda
en reducirse la ansiedad tras tomar la medicacin. Muchos
pacientes dicen que unos minutos, pero desde luego la
medicacin tarda ms en hacer efecto. Por lo tanto, puede
decirse al paciente que es l y no el frmaco quien controla la
ansiedad.
172
Complementos de la Exposicin en Vivo

Aunque la EV es tambin ms eficaz que otras intervenciones
como la relajacin o la reestructuracin cognitiva (Menzies y
Clarke, 1995b), requerir ser complementada frecuentemente
con uno o ms de los siguientes procedimientos (Bados, 1998)
(de todos modos, conviene no dar ms apoyo del conveniente ni
menos de lo necesario; no siempre ms es mejor):
- Provisin o bsqueda de informacin y correccin de
creencias errneas. Por ejemplo, en el caso de los animales,
las intervenciones mdicas, el vuelo en avin, las tormentas y la
claustrofobia. Po ejemplo, en el caso de las intervenciones
mdicas, ser informado con precisin de lo que pasar y no
pasar y de lo que se tiene que hacer es tambin til.
173
- Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o

situacin temida. Por ejemplo, en el caso del miedo a los
animales (cmo acariciar a un gato, cmo coger un pjaro o una
rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de
conduccin) o al agua (saber nadar).
- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los
sntomas. Esto es especialmente importante cuando las
reacciones somticas interfieren con el manejo de la situacin
temida (p.ej., desmayo al ver sangre, temblor de piernas o
parlisis al estar en un sitio alto, nusea o tensin en la
garganta al comer, temblor al conducir). Conviene ensear
alguna estrategia para afrontar las reacciones de miedo y avisar
a los pacientes que se irn reduciendo con la EV.
174
Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiracin

controlada, la relajacin aplicada, las autoinstrucciones, la
reestructuracin cognitiva y la exposicin interoceptiva. La
reestructuracin cognitiva parece potenciar los efectos de la
EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar;
adems, puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la exposicin,
persisten errores como la sobrestimacin de la probabilidad de
consecuencias aversivas y la catastrofizacin (exageracin del
impacto negativo de un suceso). La exposicin interoceptiva
podra ser til en determinadas fobias (claustrofobia, alturas,
conducir, atragantarse), aunque no hay prcticamente estudios
controlados. La relajacin aplicada y la respiracin controlada
pueden ser tiles cuando en el patrn fbico de respuesta
predomina el componente fisiolgico. Otras estrategias
especialmente tiles con nios son la comida, la risa, el juego,
el enfado y la presencia de personas en quienes confan.
175
- Prevencin de respuesta. Un ejemplo es impedir la bsqueda

repetida de consejo y tranquilizacin de parte de mdicos y
familiares en el caso de la fobia a la enfermedad, ya que dicha
tranquilizacin produce un alivio slo temporal de la ansiedad e
impide aprender a tolerar la idea de que todos podemos caer
enfermos y morir. Esto requiere una preparacin de mdicos y
familiares. Estos ltimos necesitan ser entrenados para
proporcionar respuestas estndar ("ya sabes que el psiclogo
nos dijo que no podemos responder a este tipo de preguntas") y
recibir un apoyo por parte del terapeuta, ya que negar el consuelo a una persona querida es algo doloroso, aunque se haga
por su bien (Logsdail et al., 1991). La pauta de impedir las
conductas defensivas durante la exposicin es tambin un
ejemplo de prevencin de respuesta; as en la fobia a atragantarse se pide al paciente que no tosa, escupa o beba agua
durante las comidas.
176
- Modelado. El modelado participante es una combinacin de

modelado y EV que se ha mostrado especialmente til en las
fobias de tipo animal y de tipo ambiente natural y que ser
descrito al hablar de la fobia a los animales. En pacientes
noveles, el modelado simblico o filmado puede ser beneficioso
en la preparacin para las intervenciones mdicas, junto con
informacin y, quiz, relajacin y distraccin.
- Contexto ldico de la aplicacin de la tcnica de exposicin en el
caso de nios pequeos. La tcnica de las escenificaciones
emotivas, desarrollada por Mndez y Maci (1988), combina el
modelado en vivo, la exposicin gradual en vivo y el reforzamiento positivo en un contexto ldico; los componentes importantes parecen ser la EV, el reforzamiento positivo (economa de
fichas) y el juego (Orgils, Mndez y Rosa, 2003).
177
- Reforzamiento de las conductas de exposicin a las situaciones

temidas. Este reforza-miento no debe ser solamente social en el
caso de nios pequeos, sino que puede consistir adems en
actividades preferidas y/o reforzadores materiales.
- Posibilidad de controlar el estmulo temido. En la fobia dental
puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de
detener el taladro mediante seales previamente acordadas o
apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener
el taladro algunas veces, pero despus es raro que lo haga. De
todos modos, en fbicos a animales no se ha demostrado que el
control por parte del paciente sobre la distancia al animal o el
tiempo de exposicin facilite la reduccin del miedo (Antony y
Barlow, 2002).
178
- Reforzamiento diferencial de tasas bajas. En el caso de los

fbicos esfintricos que tienen que orinar o defecar frecuentemente fuera de casa, se les pide que se abstengan de hacerlo
durante periodos progresivamente ms largos al tiempo que se
fomenta la exposicin a lugares donde no es fcil acudir a un
lavabo.
179
FOBIA SOCIAL:
NATURALEZA, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
180
Eficacia del Tratamiento Psicolgico

Esta seccin se centra exclusivamente en el tratamiento de la fobia
social. De todos modos, dada la frecuente existencia de
comorbilidad, es necesario llevar a cabo un anlisis previo
para decidir qu problemas conviene abordar y en qu orden.
All donde coexista un problema ms importante como, por
ejemplo, depresin grave, dependencia fsica de sustancias,
abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de
procesamiento cognitivo o trastorno grave por estrs
postraumtico, este tendr que ser abordado primero o ms o
menos en paralelo. La presencia de otros trastornos, como el
trastorno de pnico o el trastorno de ansiedad generalizada no
impide el tratamiento de la fobia social, aunque es probable que
se requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.
181
Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar
la fobia social (Bados, 2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones
sociales;
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones
negativas y, en general, los errores cognitivos que con-tribuyen
a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos
en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez
de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las
conductas defensivas al tiempo que se potencian las
interacciones sociales pertinentes;
182
e) reducir significativamente la activacin autonmica y somtica o

aceptar la misma cuando no se puede cambiar;
f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las
situaciones sociales temidas como al anticipar estas;
g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas
situaciones en las que la persona presenta dficits al respecto;
h) reducir significativamente la interferencia producida por el
trastorno. La idea no es curar totalmente al paciente, sino
dotarle de unos recursos bsicos que le permitan, tras haber
conseguido un progreso notable en la terapia, seguir
trabajando por su cuenta para incrementar y ampliar los
cambios conseguidos.
183
Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposicin (en

vivo y/o imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, la
reestructuracin cognitiva, el entrenamiento autoinstruccional y
la relajacin aplicada. Las tcnicas ms investigadas y ms
eficaces son la exposicin (especialmente en vivo, pero
tambin imaginal) que puede incluir exposicin simulada o
ensayos de conducta en la sesin e incluye autoexposicin en
vivo (AEV) en el entorno natural, la reestructuracin
cognitiva combinada con exposicin y la terapia cognitiva
de Clark y Wells.
184
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

Heimberg et al. han desarrollado una terapia cognitivoconductual (TCC) que ha sido mejor que la lista de espera en
varios estudios. Adems, ha sido superior a un placebo
psicolgico igualmente creble (terapia educativa de apoyo:
explicaciones/ demostraciones/ discusiones sobre temas
pertinentes a la fobia social, discusin en grupo de las
actividades de la semana anterior y de preocupaciones sobre
acontecimientos ansigenos venideros) en un estudio, a dos
grupos placebo (farmacolgico y psicolgico) en otro trabajo y a
una intervencin de reduccin del estrs basada en la
conciencia plena. Adems, aunque en un estudio fue menos
eficaz que la fenelcina en algunas medidas en el postratamiento,
result ms eficaz en el seguimiento (los pacientes ya no
reciban tratamiento).
185
El programa de Heimberg se aplica individualmente (16 sesiones

de 1 hora) o en grupo (12 sesiones de 2,5 horas) y consta de los
siguientes componentes:
a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivoconductual de la fobia social y con una justificacin del
tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a travs
de ejercicios estructurados.
c) Exposicin dentro del grupo a situaciones ansigenas
simuladas o artificiales e individualizadas para cada cliente.
d) Ejercicios de reestructuracin cognitiva para controlar los
pensamientos desadaptativos antes y despus de las
exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda
de los terapeutas y de los dems miembros del grupo.
186
e) Tareas entre sesiones de autoexposicin en vivo (AEV) a las

situaciones ansigenas; se sigue en la situacin hasta que esta
acabe o la ansiedad se reduzca. Las tareas son revisa-das al
comienzo de la siguiente sesin.
f) Aplicar la reestructuracin cognitiva antes y despus de llevar
a cabo las tareas de autoexposicin.
g) Prevencin de recadas.
187
La terapia cognitiva de Beck incluye exposicin en sus

experimentos conductuales, aunque la extensin de la misma es
menor que en la TCC de Heimberg y persigue, no la habituacin
de la ansiedad, sino someter a prueba las creencias del
paciente. La reestructuracin cognitiva sin incluir tareas
explcitas de exposicin y aplicada en grupo con sesiones
largas (2 horas o ms) ha sido tambin ms eficaz que la lista
de espera en un par de estudios y posiblemente en un tercero
en que no hubo comparaciones estadsticas directas.
188
Otro tipo de terapia cognitiva es la basada en el modelo de Clark

y Wells (1995) y que puede ser encontrada en forma abreviada
en Wells (1997). Puede abarcar hasta 16 sesiones de unos 75-90
minutos (ms 3 de apoyo) e incluye los siguientes componentes:
a) Desarrollo con el paciente de una versin individualizada del
modelo de Clark y Wells empleando los pensamientos,
imgenes, sntomas de ansiedad, conductas defensivas y
estrategias atencionales del paciente.
b) Demostracin experimental de los efectos adversos de la
atencin centrada en s mismo y de las conductas defensivas. El
paciente representa una situacin social difcil primero mientras
centra la atencin en s mismo y realiza sus conductas
defensivas, y luego mientras centra la atencin externamente e
intenta eliminar sus conductas defensivas. Luego, se discuten los
efectos de ambas actuaciones.
189
c) Entrenamiento para focalizar la atencin en la situacin social

en vez de en uno mismo. Se alienta y se entrena al paciente
para que se centre en la situacin social externa, reduzca la
atencin centrada en s mismo y obtenga informacin ms
precisa de cmo reaccionan los dems. Tras el entrenamiento,
el paciente practica en cambiar a un foco externo de atencin y
abandonar sus conductas defensivas en situaciones sociales
problemticas. De este modo, puede comprobar si lo que teme
es o no cierto.
190
d) Uso de retroalimentacin mediante vdeo para corregir la

imagen distorsionada que los pacientes tienen de s mismos. El
paciente ve vdeos de otras ocasiones en que afronta
actividades sociales temidas. Este visionado se hace tras una
preparacin cognitiva que facilita la discrepancia entre su
autoimagen negativa y distorsionada y su actuacin social
objetiva.
e) Modificacin de la autoimagen negativa sustituyndola por otra
menos negativa.
191
f) Identificacin y modificacin del procesamiento problemtico

anticipatorio. La identificacin se consigue mediante preguntas y
autorregistro. La modificacin implica analizar las pruebas a favor
y en contra de una idea, buscar interpretaciones alternati-vas y
explorar la utilidad del procesamiento anticipatorio.
g) Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las
consecuencias temidas en diversas situaciones sociales y las
somete a prueba afrontando dichas situaciones dentro y fuera de
la sesin. Para maximizar la disconfirmacin, se alienta al paciente
a centrar su atencin en la situacin social y a eliminar las
conductas defensivas. Adems, se le pide que acte en contra de
sus reglas excesivamente rgidas y que observe las
consecuencias.
192
h) Identificacin y modificacin del procesamiento problemtico

post-acontecimiento. Se emplean las mismas tcnicas que en la
identificacin y modificacin del procesamiento anticipatorio.
Una diferencia entre Clark y Wells al abordar el procesamiento
anticipatorio y post-acontecimiento es que el segundo no
desafa el contenido de los pensamientos negativos y las
creencias generales sobre uno mismo, sino que examina las
ventajas y desventajas de ambos y resalta las ltimas.
i) Identificacin y modificacin de los supuestos y creencias
disfuncionales mediante cuestionamiento verbal y experimentos
conductuales.
193
Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental:

establecer una buena relacin teraputica, la cual puede verse
interferida por los miedos sociales del paciente,
acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las
experiencias del cliente, una conceptualizacin del problema en
la que se destaquen los elementos del mismo y los factores que
contribuyen a su mantenimiento (puede ofrecerse tambin una
breve explicacin sobre el posible origen del trastorno),
acordar con el cliente los objetivos especficos a conseguir, y
justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su
eficacia. Se aconseja que, a no ser que las caractersticas del
cliente aconsejen lo contrario, la conceptualizacin del problema
no se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la
misma en colaboracin con el paciente y apoyndose en las
experiencias de este.
194
Terapia Social de Reevaluacin de Si Mismo

Hofmann y Scepkowski (2006) han presentado la Terapia Social de
Reevaluacin de S Mismo, la cual, al igual que la terapia
cognitiva de Clark y Wells, tambin incluye la eliminacin de
conductas defensivas, el uso del vdeo con preparacin
cognitiva (y tambin del audio, espejos y retroalimentacin del
grupo) para modificar la autoimagen y la percepcin de la propia
actuacin, el cambio de atencin y otras estrategias cognitivas
(reestructuracin del sesgo respecto a los costes sociales,
experimentos respecto a las consecuencias de los contratiempos sociales, discusin del procesamiento post-acontecimiento).
195
Sin embargo, tambin implica fijacin de metas realistas y

discusin de la mejor estrategia para alcanzarlas, exposicin en
vivo y tcnicas para aumentar el control emocional percibido
(exposicin repetida y prolongada a la ansiedad en situaciones
sociales al tiempo que se alienta al paciente a aceptar los
sntomas; uso del vdeo y de la retroalimentacin del grupo para
comprobar que una cosa es lo que se siente y otra lo que los
dems perciben). En concreto, la terapia se aplica en 12
sesiones de 2,5 horas. Las 6 primeras son en grupo; el resto
comienzan en grupo, pero siguen con exposicin en vivo
individual y terminan con la discusin en grupo de las
experiencias. La exposicin dura 10-20 minutos y puede implicar
contratiempos sociales; en algunas exposiciones, el terapeuta
acompaa al paciente.
196
Entrenamiento en Habilidades Sociales

Se ha dicho que el entrenamiento en
habilidades sociales puede ser ms eficaz
que otros tratamientos en el caso de
fbicos sociales con dficits de habilidades
y que, por tanto, conviene emplearlo ya
sea slo o, ms frecuentemente, en
combinacin con otros procedimientos
cundo hay un dficit de este tipo de
habilidades; por ejemplo, en muchos casos
de fobia a hablar en pblico y de fobia
social generalizada grave (incluido el
trastorno de personalidad evitativa) y
tambin frecuentemente en poblacin
infantil.
197
Tratamiento Multicomponente
Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad
social, un tratamiento multicomponente que incluye secuencialmente
a) educacin sobre el trastorno,
b) Entrenamiento en habilidades sociales (percepcin/ discriminacin/ interpretacin, contacto interpersonal, hablar en pblico)
c) exposicin en vivo o imaginal, segn las necesidades del
paciente, y autoexposicin en el medio natural. Los resultados
fueron muy positivos, aunque no hubo una condicin control de
comparacin.
Otros tratamientos investigados han sido la relajacin aplicada y la
desensibilizacin sistemtica, la resolucin de problemas
interpersonales y el entrenamiento asertivo.
198
Los programas ms actuales tienden a combinar varios

procedimientos. As, la exposicin en vivo (EV) suele ser
complementada con la focalizacin de la atencin en la tarea o
interaccin social (esto es, la atencin se centra en el otro
cuando habla y en el propio mensaje cuando se est hablando en
vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos,
que llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias
de afrontamiento tales como la respiracin controlada y la
relajacin aplicada (esta puede ser til con pacientes que
presenten fuertes reacciones autonmicas en las situaciones
sociales) y el (auto)reforzamiento positivo. Este ltimo parece
bsico, dada la tendencia de los fbicos sociales a la
autoevaluacin negativa, pero es especialmente importante con
nios, en cuyo caso los reforzadores pueden ser de actividad y
materiales adems de sociales.
199
Variables Predictoras
Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o
de abandono del mismo, no se ha encontrado ningn predictor
consistente (Lincoln et al., 2005).
Erwin et al. (2003) encontraron que los fbicos sociales que
abandonaron el tratamiento presentaron puntuaciones ms altas
en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener dificultades para
confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferir en
la relacin teraputica, expectativas de mejora y cumplimiento
del tratamiento.
En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crtica percibida
por parte de otros estuvo asociada a una mayor probabilidad de
abandono.
200
No hay predictores claros de xito teraputico, aunque un firme

candidato es la reduccin del miedo a la evaluacin negativa; las
recadas parecen ms probables cuando este tipo de
cogniciones no cambian. El dficit de habilidades sociales, las
bajas expectativas de mejora, la gravedad del deterioro
producido por el trastorno, el abuso/ dependencia del alcohol y
no cumplir con las tareas entre sesiones pueden estar asociados
con peores resultados del tratamiento conductual o cognitivoconductual (a corto y/o medio plazo) o abandono del mismo; sin
embargo, los resultados no son consistentes ni entre estudios ni
entre medidas. Por otra parte, si un fbico social no mejora
despus de unas pocas semanas de tratamiento, es poco
probable que se beneficie de la continuacin del tratamiento que
est recibiendo.
201
ASPECTOS GENERALES DE LA INTERVENCIN

Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental:
a) establecer una buena relacin teraputica, la cual puede verse
interferida por los miedos sociales del paciente,
b) acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las
experiencias del cliente, una conceptualizacin del problema en
la que se destaquen los elementos del mismo y los factores que
contribuyen a su mantenimiento, puede ofrecerse tambin una
breve explicacin sobre el posible origen del trastorno,
c) acordar con el cliente los objetivos especficos a conseguir, y
d) justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su
eficacia. Se aconseja que, la conceptualizacin del problema no
se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la misma
en colaboracin con el paciente y apoyndose en las
experiencias de este.
202
La conceptualizacin variar naturalmente segn la orientacin

teraputica que se siga. Si esta es cognitivo-conductual, pueden
omitirse, por una parte, los apartados de activacin de
supuestos (los cuales se considerarn ms adelante), humor
deprimido, reacciones negativas por parte de los otros y dficit
de habilidades sociales, caso de no estar implicado; y por otra,
la atencin selectiva y la impresin distorsionada pueden
agruparse bajo el trmino atencin hacia s mismo. El
tratamiento que se deriva es una combinacin de exposicin y
reestructuracin cognitiva y, caso de ser necesario,
entrenamiento en habilidades sociales ms o menos amplio
203
El impacto negativo de las conductas defensivas puede ser difcil de

captar por parte de algunos clientes. En estos casos, para demostrar
los efectos de estas conductas sobre los sntomas fsicos, actuacin y
conciencia de s mismo, se pide al cliente que participe en la consulta
en una interaccin social, artificial o simulada, bajo dos condiciones
opuestas (llevando o no a cabo sus conductas de seguridad) y luego
se discuten los efectos en ambas condiciones. Conviene tener en
cuenta que al retirar las conductas defensivas, puede producirse un
cierto incremento temporal de la ansiedad subjetiva, aunque mejora la
actuacin y la impresin que se da. Por otra parte, aunque el papel
negativo de la autoconciencia suele ser visto mucho ms fcilmente,
tambin se pueden llevar a cabo interacciones sociales bajo dos
condiciones contrarias: atencin centrada en s mismo contra atencin
centrada en la tarea o interaccin social.
204
Si la orientacin es ms conductual, el modelo explicativo

simplificado que se presenta al cliente ser diferente. En este
caso, puede argirse que las situaciones sociales temidas dan
lugar a ansiedad y a atencin centrada en uno mismo, las
cuales se influyen mutuamente entre s. La ansiedad genera
conductas defensivas y de evitacin, las cuales, si bien reducen
la ansiedad a corto plazo, contribuyen a mantenerla. El resto del
modelo puede quedar igual, excepto que las expectativas
negativas pueden ser presentadas bsicamente como concomitantes de la ansiedad que se reducirn al disminuir esta como
resultado de terminar con las conductas defensivas y de
evitacin y con la atencin hacia s mismo.
El tratamiento que se deriva es exposicin con el empleo de
vdeo para combatir la impresin errnea que los fbicos
sociales tienen de s mismos y, caso de ser necesario,
entrenamiento en habilidades sociales ms o menos amplio.
205
Los objetivos teraputicos a conseguir no tienen por qu incluir

todas las situaciones temidas por el cliente, ya que esto
alargara mucho la terapia. Una alternativa es seleccionar con el
paciente unas cuantas situaciones
importantes para trabajarlas
directamente en el tratamiento y
dejar el resto para que el cliente
las maneje por su cuenta a partir
de lo aprendido. Sin embargo,
un posible riesgo de esta forma
de actuar es que aumente la
probabilidad de recada en funcin
del nmero de situaciones que se
sigan evitando.
206
Los miedos sociales del paciente pueden activarse tambin ante el

terapeuta. Este puede ser visto como una fuente de evaluacin
negativa, con la consiguiente repercusin en el comportamiento
del paciente durante la sesin: evitacin del contacto visual,
rubor, menor concentracin en lo que se explica, dificultad para
expresar ciertas opiniones, problemas para compartir y analizar
cogniciones negativas, perturbacin de la relacin teraputica,
etc. Para que la ansiedad social vaya disminuyendo poco a
poco, el terapeuta debe mostrarse comprensivo (imagino qu
es difcil decir ciertas cosas a un extrao) y no juzgador, pasar
por alto inicialmente las cuestiones que el cliente no desee
abordar y reservar el posible empleo de la confrontacin para
ms adelante.
207
Adems, si es preciso favorecer la concentracin del cliente,

pueden emplearse medios como los siguientes: repetir ms de
una vez las ideas importantes, emplear la pizarra, hacer
resmenes frecuentes, dar por escrito la informacin importante,
pedir al paciente que resuma y/o escriba los puntos importantes
en la sesin (como mnimo las actividades entre sesiones) y
pedirle tambin que escuche en casa grabaciones de las
sesiones (Bados, 2001a).
208
Si bien algunos pacientes se muestran ya ansiosos al principio, otros

desarrollan el miedo cuando el terapeuta les conoce mejor y piensan
que han suscitado expectativas que no pueden satisfacer. En
consecuencia, temen defraudar al terapeuta si expresan ciertas
opiniones, protestan por ciertas actividades entre sesiones o formulan
dudas sobre la marcha del tratamiento. Hay que estar atento al hecho
de que un paciente pueda estar intentando complacer al terapeuta en
vez de expresar sus propios deseos y sentimientos, ya que, si esto no
se corrige, se facilitar el abandono del tratamiento y la consiguiente
atribucin del fracaso a s mismo por parte del paciente. La solucin
en estos casos en que el miedo del cliente interfiere seriamente con la
marcha de la intervencin es abordar directamente este miedo
mediante el cuestionamiento de los pensamientos automticos
correspondientes y la realizacin de las actividades temidas respecto
al terapeuta (Scholing, Emmelkamp y van Oppen, 1996).
209
Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento
poco realistas. Algunos piensan que aprendern a sentirse siempre sin
malestar al interactuar con otra gente, pero no hay tratamiento que pueda
conseguir esto; adems, un cierto grado de ansiedad social es normal e
incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que aprendern
reglas claras de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero
aunque el tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener
en cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; adems, y ms
importante, muchas situaciones sociales son impredecibles y existen
opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms adecuados.
Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas somticos (rubor,
sudor, temblor) en situaciones sociales suelen desear la desaparicin de
estos sntomas, pero estos son susceptibilidades individuales con las que
hay que aprender a convivir; si esto se consigue, al reducirse el miedo,
disminuirn en intensidad, frecuencia y/o duracin.
210
Los fbicos sociales tienden a menospreciar los logros conseguidos,

ms an si son lentos o pequeos. Menospreciar el progreso es
ms fcil cuando las tareas que se propone el cliente son cosas
que resultan fciles para la mayora de la gente.
A continuacin se presentan varios ejemplos de cmo la gente
degrada sus xitos y, entre parntesis, de las respuestas que
ayudan a enfocar las cosas de forma positiva. La derivacin de
estas respuestas puede hacerse a travs de la reestructuracin
cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional o de la provisin de
informacin por parte del terapeuta o del grupo (los fbicos
sociales tienden a infravalorar su actuacin, pero no la de los
dems).
a) Cualquiera podra hacer esto. (No, si se sintieran tan ansiosos
como yo.)
211
b) Debera haberlo hecho mejor. (Con tiempo lo conseguir;

ahora har lo que pueda)
c) Nadie creer que eso era importante. (A lo mejor no, pero
yo s lo importante que es)
d) He conseguido hacer X, pero no estoy satisfecho porque me
he sentido muy ansioso. (Lo importante ahora es lograr X,
luego ya ir disminuyendo la ansiedad con la prctica)
e) Hoy ha sido un da horrible. (Tan slo ha sido un da malo,
ni ms ni menos. Todo el mundo los tiene, Maana ser un da
mejor)
212
Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superacin

de la fobia social puede no producir efectos positivos inmediatos con
las personas conocidas, debido a las actitudes previas de los dems
hacia l. Por otra parte, la exposicin y los experimentos conductuales
en la reestructuracin cognitiva no pueden llegar a demostrar que los
juicios negativos de los otros no existan realmente, ya que la gente
puede callarlos o ser ms suave por educacin o consideracin. La
nica manera de trabajar esto es aprender a tolerar la evaluacin
negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptacin
por parte de la mayora de los otros. En otras palabras, lo importante
no es tanto convencerse de que la evaluacin negativa es menos
probable de lo que se cree, sino aceptar que no es tan catastrfica
como se piensa: los dems pueden evaluar negativamente ciertos
comportamientos de uno en algn momento, pero no por eso le
rechazan.
213
En principio, y hasta que no haya ms datos al respecto, no se

recomienda introducir medicacin junto con el tratamiento
psicolgico, ya que no constituye un remedio a medio/largo
plazo y puede favorecer la dependencia. De todos modos,
medicaciones como los betabloqueantes y benzodiacepinas
pueden ser tiles como medidas temporales cuando un paciente
llega al tratamiento en un momento de crisis (p.ej., tiene que dar
en breve una importante charla en pblico). Si un cliente ya est
tomando medicacin de forma regular, lo ms recomendable es
llegar a un compromiso que implique estabilizar la dosis y, una
vez que el cliente haya aprendido a manejar la ansiedad y las
situaciones temidas y tenga ms confianza en s mismo,
plantearle el abandono gradual de la medicacin bajo
supervisin mdica.
214
Conviene estar vigilantes durante este periodo para prevenir una

posible recada. Asimismo, es importante hablar con el paciente
para que no emplee nunca la medicacin antes de una
exposicin, sesin de grupo o experimento conductual, ya que
esto favorece la dependencia respecto a la misma y no aumenta
la confianza en s mismo y en los recursos que va aprendiendo.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que el abuso de alcohol
dificulta o impide la solucin de la fobia social.
215
Hay que avisar a los clientes de que el progreso no ser lineal.

Aunque se ir avanzando, es normal que haya altibajos y
contratiempos. Lo que se logr ayer, puede parecer imposible
hoy y se puede perder parte de lo que se haba ganado. Sin
embargo, esto es inevitable y lo importante es seguir
practicando.
De cara al mantenimiento de los resultados, deben perseguirse
ciertos cambios en el estilo de vida del paciente, tales como
potenciar sus contactos con conocidos, ampliar su red de
contactos sociales, participar en actividades que le permitan
interactuar con otros (trabajo voluntario, grupos de aficiones),
etc. Esto es especialmente importante en personas que carecen
de un empleo estable y/o se encuentran aisladas.
216
Otros aspectos que conviene tener en cuenta en el tratamiento son los

posibles beneficios de la conducta de evitacin, aunque esto es poco
frecuente, y la existencia de una familia o pareja que no apoyan al
paciente o que incluso pueden reforzar sus conductas de evitacin.
Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la
superacin de la fobia social puede no producir efectos positivos
inmediatos con las personas conocidas, debido a las actitudes
previas de los dems hacia l. Por otra parte, la exposicin y los
experimentos conductuales en la reestructuracin cognitiva no
pueden llegar a demostrar que los juicios negativos de los otros no
existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser ms suave
por educacin o consideracin. La nica manera de trabajar esto es
aprender a tolerar la evaluacin negativa y a comprender que esta
es compatible con la aceptacin por parte de la mayora de los otros.
217
EXPOSICIN EN VIVO
La exposicin permite lograr tres objetivos:
a) Aprender a romper o reducir la asociacin entre las situaciones
temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo
diferente ante dichas situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
que, por tanto, no hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y el
pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las tcnicas de
afrontamiento enseadas (reestructuracin cognitiva, respiracin
controlada, relajacin), si este ha sido el caso. De hecho, la
exposicin a las situaciones temidas es el contexto requerido para
que alcancen un nivel adecuado de eficacia otras tcnicas tales
como las de afrontamiento mencionadas, la concentracin en la
tarea y el entrenamiento en habilidades sociales (Bados, 2001a).
218
La EV por s sola es una tcnica necesaria, pero generalmente

insuficiente. Por ejemplo, puede no reducir la ansiedad si los
pacientes se caracterizan por errores cognitivos graves y
evalan incorrectamente las situaciones sociales y su
desempeo en ellas. Adems, puede no reducir suficientemente
el miedo a la evaluacin negativa, reduccin que parece ser un
predictor de la mejora clnica. Los efectos principales de la
exposicin se dan en la conducta de evitacin, ansiedad
subjetiva y activacin fisiolgica.
219
Los programas de exposicin implican como recurso esencial del

tratamiento la AEV, la cual es bsica de cara a la generalizacin del
cambio. Adems, suelen incluir la prctica simulada de situaciones
problemticas (exposicin simulada o ensayo de conducta). Conviene
no emplear AEV sola, al menos inicialmente, ya que suele ser menos
eficaz que cuando se combina con exposicin simulada o en vivo
asistida por el terapeuta o por otras personas allegadas (Bados, 2001a).
En general, se aconseja que, como mnimo al inicio del tratamiento y
tambin en las situaciones que el cliente encuentre ms difciles, la AEV
sea precedida por la exposicin simulada, por la EV asistida por el
terapeuta o por otras personas debidamente preparadas, o por la
exposicin imaginal. Esta ltima puede ser especialmente til para
pacientes muy evitadores o extremadamente ansiosos y para aquellas
situaciones temidas que son poco frecuentes en la vida real o difciles
de simular con realismo en la consulta.
220
La duracin de un tratamiento de exposicin variar en funcin del

nmero de situaciones sociales temidas, entre otras variables.
Es normal que hagan falta al menos 10 sesiones y no es extrao
que se necesite el doble, el triple o ms conforme aumenta el
nmero de situaciones temidas. En el caso de comorbilidad con
el trastorno de personalidad por evitacin, el tratamiento puede
durar 1 ao o ms.
221
Posible distribucin por sesiones:

La primera sesin se dedica al acuerdo sobre la conceptualizacin del
problema (a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las
experiencias del cliente), especificacin de los objetivos a lograr y
descripcin y justificacin el tratamiento a seguir (exposicin simulada
y en vivo) y su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la
respiracin controlada para manejar la activacin autonmica, se
comienza el entrenamiento en esta sesin y se prolonga
habitualmente a lo largo de las dos siguientes. Esta sesin termina, al
igual que las posteriores, pidiendo al cliente que resuma lo que ha
aprendido y preguntndole si hay cuestiones que no han quedado
claras o han sido poco consideradas. Como actividades para casa, el
cliente puede seguir completando el autorregistro introducido en la
evaluacin (situacin, nivel de ansiedad, conducta, reacciones de los
dems) y escribir situaciones para la elaboracin de la jerarqua de
exposicin.
222
En la segunda sesin se acuerda el orden del da y se revisan las

actividades entre sesiones. Estas son una parte fundamental del
tratamiento y se cree que contribuyen a corto y/o medio plazo a
una mayor eficacia del mismo (Leung y Heimberg, 1996).
Despus, se elaboran los primeros pasos de la jerarqua o
jerarquas de exposicin, se selecciona alguna actividad para la
exposicin simulada, se acuerda una o ms metas no
perfeccionistas y se lleva a cabo la exposicin; conviene poner
especial nfasis en focalizar la atencin en la tarea y en prevenir
ms o menos gradualmente las conductas defensivas. Luego,
se revisa la exposicin simulada y se repite en caso necesario.
Finalmente, se acuerdan las actividades que el cliente practicar
en su medio natural y anotar en un autorregistro.
223
En las siguientes sesiones se acuerda el orden del da, se revisa cmo han
ido las actividades de AEV, se refuerzan los esfuerzos y progresos y se
buscan soluciones para las posibles dificultades habidas. Se llevan a
cabo nuevos ensayos de exposicin simulada con situaciones anteriores
que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la
jerarqua. Salvo que el cliente manifieste claros aspectos negativos,
conviene introducir a partir de la tercera sesin la grabacin en vdeo de
alguna o algunas de las exposiciones simuladas para que su visionado
ayude al cliente a modificar la imagen distorsionada que tiene de s
mismo. Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades
sociales para la situacin que se precise o bien, si el problema es ms
general, se integra con la exposicin ya desde el principio. Se sigue este
proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y eliminando
conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor
aproximacin posible a las mismas.
224
La ltima sesin se dedica a la presentacin del programa de

mantenimiento.
Las pautas para programar la EV a las situaciones sociales temidas son
similares en muchos casos a los de otros tipos de fobias y han sido ya
explicadas en los temas de Fobias especficas y Agorafobia y
pnico. A pesar de esto, existen ciertas particularidades de la EV en
el tratamiento de la fobia social que conviene tener en cuenta y que
sern tambin comentadas a continuacin. Es preciso destacar que
aunque la exposicin parece una tcnica de fcil aplicacin, requiere
una gran experiencia, flexibilidad y capacidad de motivacin por parte
del terapeuta a la hora de elaborar tareas de exposicin y persuadir a
los clientes para que las afronten; por poner slo un ejemplo, hay que
ser emptico y firme, pero no autoritario.
225
Las Guas a tener en cuenta para la EV :

Para aumentar la motivacin y prevenir los abandonos, se
aconseja que la exposicin sea gradual. Se comienza por tems
o situaciones que produzcan ansiedad relativamente baja o
moderada; una buena pauta es que el primer paso a intentar
sea una situacin en la que el cliente tendr xito, es decir, en la
que podr permanecer y actuar con al menos un nivel moderado
de competencia. Luego, se va avanzando lo ms rpido que se
pueda hacia situaciones muy ansigenas y totalmente evitadas,
pero sin abrumar al cliente con ansiedad o pnico inmanejables.
226
No conviene que la exposicin sea demasiado graduada, ya el

progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. De
todos modos, el carcter impredecible de muchas interacciones
sociales hace ms difcil programar la exposicin gradual en
vivo, ya que una situacin en principio fcil puede convertirse en
algo o mucho ms difcil segn la actuacin de los dems. Una
forma de paliar esto es explicar al paciente que la exposicin
gradual es deseable, pero no es siempre posible, por lo que es
mejor estar preparado para ello. Otra solucin, no incompatible
con la anterior, es preparar a los pacientes mediante ensayos de
conducta o exposicin simulada.
227
Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms
jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones
problemticas para el paciente. Lo primero es identificar el tipo de
situaciones generales que conviene que cada cliente en particular
practique en la EV.
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y terapeuta
identifiquen las posibles situaciones que la integrarn, aunque hay
que favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente. Deben
incluirse todas aquellas situaciones temidas/evi-tadas o, si son
muchas, una muestra representativa de las mismas y lo preferible,
por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas
para el cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su
vida o que es probable que encuentre o tema encontrar.
228
Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente

especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el
nivel de ansiedad que generan al cliente.
El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable,
aunque suele oscilar entre 10 y 20. La jerarqua o jerarquas de exposicin
pueden elaborarse ya enteras desde el principio o por partes conforme
avanza la intervencin. Esto ltimo puede ser preferible por varias razones:
a) es probable que una jerarqua completa inicial tenga que ser modificada
ms adelante,
b) puede ser muy difcil para un cliente elaborar el extremo amenazante de la
jerarqua, y
c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la
jerarqua puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o a pensar en
las cosas terribles que vendrn en vez de concentrarse en el tratamiento.
229
Se aconseja que la exposicin sea prolongada, es decir hasta que
la ansiedad se reduzca sustancialmente (p.ej., hasta la mitad del
nivel mximo experimentado en la situacin) y desaparezca el
posible deseo de escapar. Sin embargo, muchas situaciones
sociales son de duracin limitada (iniciar una conversacin,
tomar la palabra brevemente, saludar a un desconocido,
preguntar algo, firmar, responder preguntas cerradas, expresar
ciertas crticas), por lo que la exposicin prolongada no es
posible. En estos casos se requieren exposiciones cortas y
repetidas, lo ms seguidas que las circunstancias permitan. Un
ejemplo sera la persona que hace una pregunta a otra en la
calle y luego va repitiendo con distintas personas. Tambin
pueden llevarse a cabo una tras otra diversas actividades
distintas, pero que suscitan un nivel de ansiedad similar.
230
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la

habituacin entre sesiones y no la habituacin intrasesiones la que
predice resultados positivos. En consonancia con esto, desde esta
perspectiva se pide al paciente que permanezca en la situacin el tiempo
suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que
aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen
raramente o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad.
De este modo, aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor
grado durante una sesin, terminar por disminuir en sesiones
posteriores. Una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms
durante los cuales se lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida
a la situacin temida. Antes de cada exposicin, el paciente debe
identificar lo ms especficamente que pueda aquello que le preocupa
que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido
realmente lo que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
231
Por otro lado, desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia)

el criterio de duracin de la EV es que el cliente permanezca en
la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente
control.
232
Velocidad de la exposicin
Criterio para dar por superado un paso. Existen varias opciones para
decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de la
jerarqua: a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el
cliente repite cada paso de la jerarqua (el mismo da o lo antes
posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la
ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta
conseguir reducir la ansiedad rpidamente. b) Desde la perspectiva
del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua hasta que
el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme
no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve
(2 o menos sobre 10). c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el
cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para
afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la habituacin de
la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
233
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia
de veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se
aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la
semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la
semana. Los clientes que ms y mejor practican parecen mejorar
ms, aunque los datos son contradictorios. Naturalmente, la
frecuencia con la que se practique una situacin en particular
depender de las posibilidades de hacerlo. Algunas situaciones
sociales temidas pueden ser poco frecuentes: reuniones de
departamento, charlas de un maestro ante grupos de padres,
enfrentamientos con el jefe, recibir cumplidos. Posibles soluciones
son simular situaciones del mismo tipo, practicar situaciones
similares (p.ej., dar charlas ante otras personas, hacer preguntas
en conferencias), llevar a cabo la exposicin en la imaginacin o, si
puede hacerse, aumentar la frecuencia de dichas situaciones.
234
Implicacin en la exposicin y concentracin en la tarea

Por una parte el paciente debe aceptar su ansiedad o manejarla, si
es excesiva. Por otra, es especialmente importante ensear a los
clientes a concentrarse en la tarea o interaccin social (conductas
requeridas en una situacin determinada, comportamientos de los
otros, aspectos del ambiente necesarios para llevar a cabo la
tarea) en vez de en las sensaciones internas, errores propios y
pensamientos negativos, que les llevan a centrarse en s mismos.
Esto les permitir: a) reducir la conciencia e intensidad de los
sntomas de ansiedad; b) minimizar o evitar la interferencia que la
conciencia de s mismos tiene en su comportamiento; y c) obtener
informacin que les ayudar a juzgar ms realistamente la
situacin social y a invalidar sus creencias negativas (todo el
mundo se da cuenta de lo nervioso que estoy, los dems me
ven tal como yo me siento).
235
Nivel de ansiedad durante la exposicin

Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad
durante la exposicin y que adems esto es til ya que le
permitir aprender a tolerarla: la idea es aceptar los sntomas de
ansiedad, no luchar contra ellos. Sin embargo, la ansiedad no
debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento
emocional de las seales de miedo o con las actividades a
realizar, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se
concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar
la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser
excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de
afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.
236
La colaboracin del terapeuta y/u otras personas

El cliente debe practicar l solo cada situacin de la jerarqua
(autoexposicin), pero en aquellas que le resulten difciles,
puede buscar inicialmente la compaa de alguien de su medio
o de miembros del grupo de terapia o del terapeuta para que le
proporcionen apoyo, aliento y retroalimentacin. Se aconseja
que el terapeuta o un compaero o familiar debidamente
preparado acompae ocasionalmente y ayude al cliente durante
la EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede
bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla
regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
Tambin es aconsejable que el terapeuta o una persona
allegada acompae a los nios durante las primeras sesiones
de exposicin.
237
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en

directo los principales miedos del cliente, comprobar si utiliza
conductas defensivas y/o valorar cmo y cuando utiliza las
estrategias de afrontamiento. Adems, el terapeuta puede
modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal
de seguridad. Tanto por cuestiones de coste/beneficio como
para evitar la dependencia, es aconsejable que el terapeuta
acompae pocas veces al cliente y que este practique por su
cuenta hasta la prxima sesin. En caso necesario, la presencia
del terapeuta puede desvanecerse gradualmente mediante el
empleo de llamadas telefnicas.
238
El terapeuta debe ser cordial y emptico, y a la vez firme (pero no
autoritario) en la conduccin del tratamiento acordado. Esto
implica por una parte que no hay que estar interesado slo en
los logros del cliente, sino tambin en sus sentimientos. Y por
otra, que no hay que ceder fcilmente ante las objeciones ms o
menos racionales del paciente para llevar a cabo ciertas
actividades [p.ej., por qu voy a decirle a mi amigo que no le
dejo ms dinero? (a pesar de que no me ha devuelto nada de lo
que le he prestado otras veces y esto me hace sentir mal con
l); en realidad, no necesito el dinero]. Estas objeciones suelen
obedecer frecuentemente al miedo; por ello, conviene sealar al
paciente que una vez superado dicho miedo, podr tomar
decisiones ms libremente y, probablemente, de modo ms
adecuado.
239
Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la

exposicin.
- Metas perseguidas en la exposicin. Hay que vigilar que las
metas cumplan ciertas condiciones: a) Deben ser formuladas en
trminos concretos y especficos. b) Deben ser formuladas en
trminos de conductas observables en vez de estados afectivos.
Es decir, lo importante, al menos inicialmente, es que el cliente
sea capaz de desempearse en las situaciones a pesar de su
ansiedad. c) Deben ser realistas, es decir no excesivamente
elevadas, dados los recursos actuales del cliente. d) La
consecucin de las mismas debe depender del comportamiento
del cliente y no del de las otras personas. En la sesin siguiente
se revisa en qu medida se han conseguido las metas
propuestas y el grado de satisfaccin del cliente. Es importante
no preguntar simplemente por cmo ha ido, sino por si se han
alcanzado o no las metas acordadas.
240
- Contrarrestar la autoimagen negativa. Para contrarrestar la

imagen negativa que los fbicos sociales tienen de s mismos,
se les puede pedir que al abordar una situacin temida
recuerden logros previos en otras situaciones sociales,
rememoren sus cualidades positivas o acten en las situaciones
como si fuesen personajes ms decididos, cuyo papel ellos
representan; esta ltima estrategia debe ser temporal y hay que
vigilar para que no se convierta en una conducta defensiva. Otro
mtodo con apoyo emprico es la formacin de autoimgenes
alternativas y el empleo de las mismas en situaciones sociales.
241
- Reforzamiento. Antes de comenzar cada prctica, el cliente

debe pensar en los beneficios que le supondr poder realizarla.
Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por
pequeos que sean, y elogiarse por ellos; lo importante es
recompensarse, por ejemplo, por haber conseguido mantener
una conversacin 5 minutos en vez de criticarse por no haber
hablado ms tiempo o por haber sentido miedo. Formas de
recompensarse son felicitarse a s mismo por el progreso,
contar los logros a personas de confianza y decidir hacerse
pequeos regalos o concesiones cuando se consigan ciertos
- objetivos.
Posibles reacciones negativas por parte de los dems. Puesto
que el paciente puede encontrarse en las situaciones reales con
la indiferencia e incluso con reacciones negativas por parte de
los otros (incomprensin, insolencia, desprecio, culpabilizacin,
beligerancia, irritacin, descortesa, rechazo), es importante
prepararle previamente mediante la exposicin simulada para
que practique cmo responder ante dichas reacciones.
242
- Autorregistro y revisin de las autoexposiciones. Para poder

revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete,
al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que
consten: a) fecha y actividad de exposicin, b) meta/s, c)
ansiedad experimentada (0-100) (y ansiedad al final de la
exposicin si se sigue la perspectiva de la habituacin), d)
acciones realizadas (incluyendo posibles conductas defensivas),
e) respuestas de los dems, y f) satisfaccin con la propia
actuacin (0-100) de acuerdo con la meta propuesta,
conclusiones extradas y, si es el caso, acciones a emprender.
Una vez que el cliente ha resumido lo que ha aprendido de sus
experiencias de AEV, estas son discutidas individualmente con el
terapeuta o en grupo y el paciente recibe la retroalimentacin y
reforzamiento correspondientes.
243
El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones

que va extrayendo de sus actividades de exposicin. De hecho,
estas pueden plantearse no slo con el fin de lograr la
habituacin de la ansiedad, sino como un modo de someter a
prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas.
As, antes de cada exposicin, el paciente predice las
consecuencias negativas que ocurrirn y su gravedad; tras la
exposicin, anota las consecuencias realmente ocurridas y su
gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae
una conclusin.
244
EXPOSICIN SIMULADA
La exposicin simulada, tambin conocida como ensayo conductual,
consiste en la exposicin a situaciones sociales temidas que son
simuladas o reproducidas en la sesin teraputica. De este modo el
terapeuta tiene mucho ms control sobre lo que sucede durante la
exposicin, incluyen-do su duracin y el comportamiento del cliente y
de los otros participantes. Por lo general, las situaciones se simulan,
pero en otras ocasiones las situaciones son reales, aunque artificiales
(p.ej., ir haciendo cumplidos a los distintos miembros del grupo,
pedirles favores, compartir con ellos la opinin sobre algo). En el caso
de situaciones simuladas y para facilitar una activacin emocional
significativa, debe procurarse que sean lo ms realistas posible; esto
conlleva la redistribucin del mobiliario, la introduccin de los
elementos materiales necesarios (p.ej., bebidas, objetos) y dar
instrucciones a los compaeros de simulacin para que se comporten
del modo esperado.
245
La exposicin simulada es ms fcil de conducir si el tratamiento

es en grupo, ya que los miembros pueden colaborar en la
representacin de los distintos roles que requiere cada
situacin. Conviene tener en cuenta que incluso en el
tratamiento grupal los pasos de la jerarqua son individualizados
para cada cliente. Inicialmente, los roles ms complejos sern
representados por el terapeuta o personas colaboradoras, pero
luego esto ser labor de los pacientes. Hay que asegurarse
mediante la discusin correspondiente de que el interlocutor
sabr representar bien el papel y puede pararse la exposicin si
esta representacin es problemtica (p.ej., el interlocutor rompe
los silencios prematuramente con un cliente con miedo a los
silencios).
246
Conviene tener en cuenta que es muy probable que tras 6-9 sesiones de
tratamiento en grupo, se haya producido habituacin al mismo. Por
ello, la colaboracin de otras personas desconocidas para los
pacientes (amigos, familiares, estudiantes de prcticum o postgrado e
incluso personal administrativo) bajo el correspondiente compromiso
de confidencialidad puede ser til para crear situaciones ms realistas
y favorecer la generalizacin. La existencia del grupo es tambin
insuficiente cuando se necesitan grandes auditorios, Ya que no se
puede aumentar el tamao del grupo, puede acudirse a otros medios
de potenciar la ansiedad: grabar en vdeo de modo que la cmara sea
claramente visible, aumentar la formalidad de la situacin, hablar sin
mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el
tiempo de preparacin, tener que hablar de un tema embarazoso o
controvertido, hacer que los miembros del auditorio tomen notas en
plan evaluador o se muestren crticos, etc.
247
En caso de que el tratamiento no sea en grupo, es aconsejable

buscar la colaboracin de otras personas bajo compromiso de
confidencialidad y con el permiso del paciente. Como se dijo
antes, esto permite crear situaciones ms realistas, favorece la
generalizacin y permite que el terapeuta pueda dedicar su
atencin a observar la actuacin y anotar los datos que le
permitirn conducir la retroalimentacin.
248
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Dentro de la terapia cognitivo-conductual, la reestructuracin
cognitiva se aplica siguiendo la lnea de Beck con la finalidad
de corregir los errores cognitivos tpicos de los fbicos
sociales, dotarles de mayores recursos para afrontar las
situaciones temidas y prevenir las recadas. En el momento
presente los datos son contradictorios sobre si esta tcnica
cognitiva potencia o no la eficacia de la EV. Tampoco se sabe
si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional o a la
exposicin imaginal a las situaciones y consecuencias
negativas temidas.
249
En la reestructuracin cognitiva el terapeuta ha de ayudar al

cliente a:
a) identificar las cogniciones pertinentes (pensamientos
negativos sobre s mismo y sobre las reacciones de los otros),
lo cual puede verse obstaculizado por el miedo a la evaluacin
negativa;
b) comprender el impacto de las cogniciones sobre las
reacciones emocionales y conductuales;
c) considerar las cogniciones como hiptesis que han de ser
discutidas y sometidas a prueba;
d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones
inadecuadas mediante preguntas (mtodo socrtico),
informacin y experimentos;
250
e) modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras ms

apropiadas. Estas cogniciones alternativas deben ser al
menos relativamente plausibles para el cliente y fciles de
recordar y utilizar.
Una vez que se ha entrenado al cliente en la tcnica de la
reestructuracin cognitiva, se pasa a su aplicacin durante
los ensayos conductuales y tareas graduadas de AEV; es
decir, reestructuracin y exposicin (simulada y en vivo)
deben estar integradas.
251
En concreto, se elabora una jerarqua graduada de exposicin y

a partir de aqu hay (Bados, 2001a):
a) Una reestructuracin verbal previa a cada situacin de
exposicin en la que se identifican y cuestionan pensamientos
negativos especficos y significativos, y se sustituyen por otros
ms adaptativos. En la reestructuracin llevada a cabo en la
consulta, el cliente es ayudado por el terapeuta y, si es el caso,
los dems miembros del grupo. Conforme avanzan las
sesiones, el papel del terapeuta debe ir disminuyendo. En la
reestructuracin previa a cada situacin, lo importante no es
tanto que el cliente quede convencido de que las cosas son de
otra manera (esto requiere tiempo y acumulacin de pruebas),
sino que acepte que pueden ser de otra manera y est
dispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la
reestructuracin verbal es facilitar la exposicin y los
experimentos conductuales.
252
b) Una exposicin a la situacin considerada en el paso anterior

que sirve para someter a prueba las cogniciones del cliente y
que, de hecho, se emplea frecuentemente con este fin explcito
(experimento conductual). Justo antes de esta exposicin, la
persona emplea los pensamientos adaptativos previamente
identificados que le permitan concentrarse en la tarea, manejar
la ansiedad y facilitar una autoimagen ms positiva; estos
pensamientos pueden llevarse escritos en tarjetas. Si es
necesaria una mayor preparacin antes de la exposicin, el
cliente puede llevar a cabo un ensayo encubierto imaginndose
la situacin temida, identificando sus pensamientos negativos y
sustituyndolos por otros ms adaptativos. La exposicin puede
hacerse primero en la sesin (p.ej., con las situaciones ms
complicadas o problemticas) y luego en el medio natural.
253
c) Un empleo durante la situacin de breves pensamientos

alternativos en caso necesario. Las situaciones sociales no
permiten un cuestionamiento detallado de los pensamientos
durante las mismas ni el empleo de pensamientos positivos de
forma repetitiva; esto interferira con el desarrollo de la interaccin
o con la propia actuacin y reducira la atencin hacia la
informacin externa que sirve para invalidar los pensamientos
negativos.
Algunos autores (Heimberg y Becker, 2002; Hope y Heimberg, 1993;
Turk, Heim-berg y Hope, 2001), piden a los pacientes que durante
la exposicin simulada hagan calificaciones peridicas de la
ansiedad (cada minuto ms o menos) y que con cada calificacin
lean en voz alta de la pizarra el pensamiento adaptativo que han
derivado de la reestructuracin.
254
d) Una evaluacin realista tras la situacin de lo ocurrido durante

la misma con el fin de introducir los cambios oportunos en caso
necesario. En la exposicin simulada se revisa en qu medida
se ha alcanzado la/s meta/s, la ansiedad experimentada, el
empleo del pensamiento alternativo y el posible surgimiento de
nuevos pensamientos negativos interferidores, los cuales
pasan a ser reestructurados. Si es preciso, se repite la
exposicin. En la AEV esta evaluacin la hace el cliente lo ms
pronto posible y luego se revisa en la siguiente sesin a partir
del autorregistro completado en al menos algunas situaciones.
255
El tratamiento incluye conceptualizacin del problema,

reestructuracin cognitiva, exposicin y, en caso
necesario, entrenamiento en habilidades sociales y
entrenamiento en respiracin controlada; otro componente
importante es el programa de mantenimiento. Con aquellos
pacientes que evitan un gran nmero de situaciones sociales,
el tratamiento puede comenzar con un nfasis en la EV.
Para poder aplicar la reestructuracin cognitiva, es necesario en
primer lugar identificar los pensamientos automticos y
supuestos cognitivos del paciente. Bados (2001a, pgs. 149154) presenta modos de lograr esto y describe cmo justificar
el empleo de la reestructuracin cognitiva. Esta incluye un
componente verbal y uno conductual.
256
Naturalmente las preguntas que pueden utilizarse en la

reestructuracin verbal no son exhaustivas, y no tienen por
qu ser necesariamente las preguntas concretas a realizar,
sino que pueden indicar el camino a seguir. Las preguntas
estn agrupadas en cuatro bloques segn se empleen para:
a) Examinar las pruebas de un pensamiento.
b) Examinar la utilidad de un pensamiento.
c) Examinar qu pasara realmente si lo que se piensa fuera
cierto (p.ej., quedarse en blanco) y una vez identificada una
nueva cognicin, examinar las pruebas de la misma.
257
d) Examinar qu se podra hacer si lo que se piensa fuera

cierto. Por ejemplo, un cliente con miedo a quedarse
bloqueado al hablar en pblico podra pensar en posibles
estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Cuando se
puede hacer algo para afrontar lo que se piensa (p.ej.,
quedarse bloqueado), puede ser aconsejable que la
identificacin de posibles soluciones preceda a la
identificacin y anlisis de lo que pasara, ya que el sentir que
se cuenta con recursos, disminuye la catastrofizacin. No
todos estos pasos han de ser aplicados necesariamente para
cada pensamiento a reestructurar.
258
Una vez reestructurada la nueva cognicin se va repitiendo el

proceso de suponer que es cierta hasta que el cliente es
incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no
cree en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera
una nueva cognicin neutral o de afrontamiento creble, o
hasta que el terapeuta lo considere. La repeticin del proceso
sealado puede hacerse en la misma sesin o a lo largo de
distintas sesiones.
259
Las preguntas terminarn por ir dirigidas a la discusin de los

peores miedos: ser rechazado por otros, ser visto como
incompetente, etc. Esto es lo que se conoce como
desdramatizacin (descatastrofizacin): imaginar que lo peor
que se teme es cierto, analizar cun malo sera realmente y,
segn los casos, cunto durara, y ver qu se podra hacer.
De hecho hay clnicos que tras pedir al cliente que suponga
que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no
simplemente lo que pasara entonces, sino lo peor que podra
pasar segn l.
260
Conviene sealar varias cosas respecto a la desdramatizacin

(Bados, 2001a):
- No se trata de ver un evento negativo como poco importante
o neutral (p.ej., es perturbador para la mayora de la gente
perder un amigo), sino de evaluar crticamente su impacto
real. Esto debe hacerse sin perder la actitud emptica hacia
el cliente.
- El paso de suponer que lo que se piensa podra ser cierto, no
tiene por qu ser introducido en la misma sesin que los
anteriores. Los clientes que tengan dificultad para cuestionar
las pruebas de su pensamiento inicial necesitarn trabajar
ms en ello, tanto en las sesiones como en casa, antes de
pasar a cuestionar las derivaciones de dicho pensamiento.
261
- Como la desdramatizacin es una inundacin cognitiva, hay

que dedicarle el tiempo suficiente para que el cliente pueda
procesar la informacin y experimentar alguna reduccin de
ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una
alternativa a la desdramatizacin verbal es la imaginacin
prolongada de las peores cosas temidas.)
Tras la reestructuracin de un pensamiento, el cliente debe

extraer una conclusin que implique una forma alternativa
(ms adaptativa) de enfocar la situacin.
262
Ejemplo de pensamiento reestructurado, junto con una sntesis que resume su significado
y es ms fcil de utilizar en las situaciones reales.
a) Pensamiento inicial: La gente pensar que lo que voy a decir no es muy
interesante.
Reestructuracin: Bien, no s por qu la gente va a pensar eso. En realidad, me he
prepara-do bien esta charla pensando en el pblico y en estas condiciones la mayor
parte de la gente reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que
responde negativamente, puedo pensar si esa respuesta est justificada o no. Que
alguien responda negativamente no quiere decir necesariamente que yo haya hecho
algo mal. Si su respuesta no est justificada, qu se le va a hacer! Uno no puede
contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si est justificada,
desde luego me sentir molesto, pero me servir para ver qu aspectos me es
conveniente cambiar para la prxima ocasin. Todos cometemos errores; haberme
equivocado en algo no me hace estpido, al revs, es de sabios aprender de los
propios errores.
Sntesis: Me he preparado bien, as que lo ms probable es que la charla resulte
interesante. Y si me equivoco en algo, me sentir molesto, pero me servir para
aprender.
263
No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un

cliente, sino slo aquellos que contribuyen significativamente al
malestar emocional y/o conductas problemticas del paciente.
Algunos terapeutas (como en el programa de Heimberg) hacen que
los clientes tengan que identificar los errores cognitivos
especficos
(inferencia
arbitraria,
sobregeneralizacin,
exageracin, minimizacin, abstraccin selectiva, razonamiento
dicotmico, personalizacin, razona-miento emocional) presentes
en sus pensamientos automticos antes de cuestionar estos.
Otros terapeutas pasan directamente al cuestionamiento de dichos
pensamientos y omiten el paso citado. No hay datos hasta el
momento sobre la posible eficacia diferencial de estos dos
abordajes.
264
Es interesante disponer de un rotafolios o de una pizarra para ir

escribiendo los pensamientos que surjan y las cogniciones
alternativas. Esto ayuda a los fbicos sociales a centrar una
atencin que puede estar limitada por su ansiedad. El rotafolios
es preferible porque permite hacer referencia a material previo.
Tanto el rotafolios como la pizarra deben ser porttiles para que
puedan colocarse en un sitio fcil de consultar por el cliente
durante la exposicin simulada (Hope y Heimberg, 1993; Turk,
Heimberg y Hope, 2001).
265
Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la

reestructuracin cognitiva, el terapeuta puede emplear la
tcnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el
paciente. El terapeuta comienza expresando en primera
persona (no querr saber nada ms de m si le digo esto) un
pensamiento negativo significativo del cliente y este debe
buscar argumentos para refutarlo, a lo cual el terapeuta
responde con nuevas ideas cuya validez debe evaluar el
cliente. Si en un momento determinado el cliente tiene
dificultades para seguir, se pueden invertir los papeles y
entonces es el terapeuta el que contina desafiando los
pensamientos negativos (Bados, 2001a).
266
Relacionada con el procedimiento anterior est la tcnica del

tribunal o simulacin de un juicio en la que el paciente acta
como un abogado de la acusacin y/o de la defensa aportando
argumentos empricos slidos (dnde estn los hechos?).
Cuando el paciente interpreta los dos papeles, considera y
compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es ms fcil
modificar su valoracin. El papel del terapeuta es hacer de juez
y cortar toda aportacin de datos inadmisibles, tal como rumores
(una vez o que...) o argumentos irracionales.
267
En ocasiones la reestructuracin puede ser ms eficaz si en vez

de proceder slo verbalmente entre terapeuta y cliente, este
la dramatiza en un momento dado a travs de una
adaptacin del dilogo de las dos sillas. Por ejemplo, el
cliente puede defender ciertas creencias y pensamientos
desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a
desafiarlos cuando cambia a la otra silla. La ventaja de la
reestructuracin dramatizada es que hay una mayor
movilizacin del afecto.
268
La
reestructuracin cognitiva presenta algunos problemas

especficos con los fbicos sociales. El miedo a la evaluacin
negativa puede hacer que los pacientes teman informar de
ciertos pensamientos negativos o llevar a cabo en casa
reestructuraciones por escrito. Por otro lado, algunos clientes
pueden informar o mostrar acuerdo fcilmente con formas
alternativas de pensar a fin de evitar una discusin ms
profunda que pueden interpretar como evaluacin negativa o
como va para el surgimiento de pensamientos que les
avergenzan.
269
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Como afirman Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996), el
entrenamiento en habilidades sociales puede ser aplicado de
dos formas en el tratamiento de la fobia social: a) como un
mdulo aparte con nfasis en la adquisicin de varias
habilidades sociales per se; o b) integrndolo con el tratamiento
cognitivo-conductual y con unas miras ms limitadas que en el
caso anterior. En ambos casos, el entrenamiento incluye anlisis
de la situacin y decisin sobre formas adecua-das de
responder, posible modelado, ensayos, retroalimentacin
especfica sobre los aspectos en-trenados y reforzamiento.
270
La primera forma parece aconsejable al menos para aquellos

pacientes que presentan claros dficits en habilidades sociales
bsicas en una amplia variedad de situaciones, incluso con el
terapeuta: no miran, hablan poco y de modo inaudible, no
modulan la voz, tienen dificultades para escuchar y para
responder preguntas, etc. Aparte del aprendizaje de habilidades
sociales, este modulo, incluido al principio del tratamiento,
aumenta la confianza del paciente para empezar con la EV y/o
los experimentos conductuales, y hace ms probable que las
actividades entre sesiones proporcionen resultados ms
alentadores, ya que los dems reaccionarn ms positivamente.
Suelen necesitarse 6-10 sesiones para adquirir las habilidades
bsicas, aunque ms tiempo ser necesario para dominarlas en
la vida real (Bados, 2001a).
271
La segunda forma es adecuada para aquellos pacientes que

presentan dficits de habilidades sociales en situaciones
sociales especficas (p.ej., iniciar y mantener conversaciones,
hacer una crtica, presentarse a una entrevista de seleccin,
hacer una reclamacin, hablar en pblico), lo cual suele hacerse
evidente durante el curso del tratamiento. Es importante en este
caso que el entrenamiento en las habilidades sociales
requeridas sea integrado con el cuestionamiento de los
pensamientos desadaptativos y la prctica de la EV (Bados,
2001a).
272
Aparte de los principios de actuacin en cada situacin y contexto,

hay que tener en cuenta una serie de componentes verbales
(peticiones,
preguntas,
comentarios,
retroalimentacin,
autorrevelaciones, charla informal, razones, saludos/despedidas,
alabanza, ofrecimiento de ayuda, justificaciones, disculpas,
contenido asertivo, mensajes latentes y caractersticas de la
forma de hablar como claridad, especificidad/generalidad,
correccin, coloquialidad/ formalidad, variedad, pertinencia,
inters y nfasis verbal), componentes no verbales (mirada,
expresin facial, gestos, apariencia, postura, orientacin,
movimiento, proximidad, contacto fsico) y componentes vocales
(volumen, tono, entonacin, pausas, fluidez, velocidad,
pronunciacin, duracin y latencia de la respuesta, nfasis
vocal).
273
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner
en marcha durante unos pocos meses un programa de
mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente la
exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir
reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta
en la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de
este y de la justificacin, componentes y resultados del
tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la sesin
anterior que escriba cules son los factores que mantienen la
ansiedad social, qu ha aprendido para manejarlos y qu
puede seguir haciendo en el futuro al respecto.
274
b) Explicacin y justificacin del programa de mantenimiento.

Se enfatiza la necesidad de seguir practicando en la mayor
variedad de situaciones posibles para mantener o mejorar los
cambios conseguidos. Especialmente importante en
personas que carecen de un empleo estable y/o se
encuentran aisladas es el mantenimiento o potenciacin de
cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o
retomar un empleo, ampliar o mantener sus contactos con
conocidos y otras personas, establecer amistades ms
ntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de
aficiones, etc.
275
c) Explicacin de que es posible volver a experimentar

ansiedad y distincin entre contratiempo (paso temporal
hacia atrs), recada parcial (vuelta parcial y permanente
hacia atrs) y recada total (vuelta total y permanente hacia
atrs). Un contratiempo es un fallo temporal en manejar una
situacin en la cual uno haba experimentado ansiedad, pero
que haba logrado manejar tras el tratamiento durante
bastante tiempo; un ejemplo, sera abandonar una situacin
tras experimentar una fuerte ansiedad. Un contratiempo
puede transformarse o no en una recada segn como se
maneje.
276
d) Revisin con los clientes de las situaciones de alto riesgo

para los contratiempos: experiencias sociales propias o
ajenas vividas como muy negativas (ataques de pnico,
bloqueos, ansiedad intensa, crticas fuertes), periodos de
estrs (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales
negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad
grave, ce-se de una relacin), dejar de exponerse a las
situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a
sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas,
sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas
situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones
facilita afrontarlas caso de que surjan.
277
e) Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles

para afrontar las situaciones de alto riesgo y los posibles
reveses o contratiempos: recordar que un contratiempo no es
una recada, no dejar que el contratiempo se generalice a
otras situaciones, repasar las habilidades aprendidas
(reestructuracin, respiracin), volver a la situacin
problemtica lo ms pronto posible (o comenzar por una un
poco ms fcil si es preciso) y aplicar las estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad, seguir practicando la
situacin hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin
conductas defensivas, continuar con la exposicin continuada
a otras situaciones temidas, buscar apoyo de otros en caso
necesario, solicitar nuevo contacto con el terapeuta si lo
anterior falla.
278
f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y

terapeuta que especifique las obligaciones de cada uno.
g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto
a la exposicin continuada a las situaciones temidas
h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin.
Este autorregistro es enviado al final de cada mes al
terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir
brevemente la prctica del mes precedente. Las actividades
de exposicin se extienden a lo largo de 6 meses.
279
EL EMPLEO DE GRUPOS
La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos
fbicos sociales pueden mostrar una resistencia inicial a que el
tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que aunque
inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situacin
social que puede ser temida), este malestar desaparecer
pronto. Adems, hay que recalcar las ventajas que les supondr
el tratamiento en grupo y que no se vern obligados a hacer
nada que no quieran. Otra cuestin importante que debe
enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en grupo
es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso
de ser necesarias. Si a pesar de todo, un cliente no acepta ser
tratado en grupo, debe ofrecrsele tratamiento individual.
280
Las ventajas de que la intervencin se realice en grupo son

(Bados, 2001a):
- Muchas interacciones sociales pueden simularse de modo
ms realista. Para otras, el grupo proporciona un contexto
social real.
- El contexto de grupo permite, hasta cierto punto, poder poner
a prueba los errores cognitivos sobre las percepciones de los
dems. Adems, al ver cmo los otros miembros se evalan
negativamente a s mismos a pesar de una actuacin
adecuada, es ms fcil reconocer que la propia
autoevaluacin puede estar sesgada. Por otra parte, hay
varias personas para proporcionar datos que puedan rebatir
los pensamientos negativos o errneos.
281
Los clientes descubren o aprecian ms claramente que sus

problemas no son nicos, que hay otras personas que
tambin los experimentan.
- Las expectativas de mejora pueden aumentar, ya que en la
terapia individual las esperanzas inducidas pueden verse
simplemente como parte del trabajo del terapeuta.
- Los clientes que tienen o han adquirido cierta competencia
pueden actuar como modelos en lugar del terapeuta. Estos
modelos son ms cercanos, tienen ms cosas en comn con
los otros clientes que las que tiene el terapeuta. Adems, hay
ms posibilidades de emplear modelos mltiples. Asimismo,
el progreso de cada cliente puede servir de modelo para los
dems.
-
282
- Los miembros del grupo proporcionan retroalimentacin y

reforzamiento. Se consigue as un mayor impacto que cuando
ambos son dados slo por el terapeuta.
- La motivacin de los clientes aumenta debido al compromiso
pblico delante del grupo, a la presin del grupo para practicar,
a la aprobacin del grupo por los esfuerzos y progresos y a la
observacin de los progresos de los otros.
- Se facilita la independencia respecto al terapeuta y la confianza
en los propios recursos.
- Los miembros del grupo pueden apoyarse o ayudarse
mutuamente dentro y fuera de las sesiones para alcanzar las
metas del tratamiento. Por ejemplo, pueden recordarse las
tareas a realizar, pueden practicar por parejas o tros para
observarse y darse retroalimentacin mutuamente.
283
- Se facilita la generalizacin debido a la variedad de

participantes con los que el cliente puede ensayar y al mayor
realismo de muchas situaciones representadas.
- En comparacin a la terapia individual, es ms frecuente que
se genere un mayor nmero de soluciones alternativas a las
situaciones problemticas a partir de la discusin en grupo.
- Una vez que el grupo alcanza un acuerdo por unanimidad
(consenso) o mayora sobre las respuestas apropiadas en
cada situacin, la credibilidad de estas respuestas aumenta o
se reafirma, ya que varias personas concuerdan sobre su
conveniencia.
284
- La situacin de grupo permite observar directamente la

conducta del cliente en una variedad de situaciones
interpersonales. En cambio, en la terapia individual, el terapeuta slo observa el comportamiento del cliente respecto a
una sola persona, el propio terapeuta.
- El terapeuta economiza tiempo y esfuerzo al atender a ms
personas en la misma se-sin y contar con la ayuda del grupo.
- Se ofrece tratamiento a ms clientes y a un menor costo.
El empleo de grupos tambin presenta inconvenientes (Bados,
2001a):
- Algunos miembros pueden ofrecer como modelo
comportamientos negativistas, inadecuados o de excesiva
tensin, los cuales pueden contagiarse.
285
- En ocasiones la retroalimentacin y consejos proporcionados

por algn/os miembros del grupo pueden ser inadecuados. Al
terapeuta le toca controlar tal retroalimentacin y tambin
erradicar las crticas destructivas cuando las haya. En esto
pueden colaborar tambin otros miembros del grupo.
- La comparacin con otros miembros del grupo puede tener
efectos adversos. Algn cliente puede concluir que sus miedos
son los peores o que es el menos habilidoso. Otro puede estar
celoso del progreso de los otros hay que explicar que los
problemas de los clientes no pueden ser comparados o puede
desmotivarse al comparar los propios avances con los de los
dems.
- La situacin de grupo puede poner ansiosos a algunos clientes,
especialmente a aquellos con fobia social grave.
286
- Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar

problemas individuales. Una solucin consiste en
complementar las sesiones de grupo con sesiones
individuales. En otros casos, ser ms conveniente para un
cliente recibir tratamiento individual nicamente.
- Puede llegar a crearse un grado de cohesin tal dentro del
grupo que algunos pacientes puedan solucionar sus
necesidades afiliativas bsicas con un mnimo esfuerzo y
dentro del mismo grupo, sin necesidad de poner en prctica
muchos de los recursos aprendidos o sin intentarlo en
situaciones ms demandantes o difciles.
287
La recomendacin ms generalizada es aplicar el tratamiento en grupo,

ya que es igual o ms eficaz que el individual, con la posible
excepcin de la terapia de Wells y Clark. Slo en casos especiales
(excesiva ansiedad social, conducta muy deficitaria, problemas muy
particulares) se aplicara un tratamiento individual y, siempre que fuera
posible, se pasara a uno grupal una vez alcanzado cierto nivel. De
todos modos, no es adecuado integrar en un tratamiento grupal a un
paciente prolijo, agresivo, paranoide, narcisista, no motivado o que
exige una gran atencin, ya que no se va a beneficiar del grupo o va a
retrasar o impedir el progreso de este. Algo similar puede decirse de
un paciente que presente fobia social grave (estar tan ansioso que
no cumplir el tratamiento o lo abandonar), depresin grave (no se
va a implicar y puede desmoralizar a los dems), trastorno de
personalidad lmite o abuso de los tranquilizantes y/o del alcohol
(Bados, 2001a).
288
El tamao del grupo puede ser de 4-6 personas, lo

suficientemente amplio como para facilitar el contacto con varias
personas, pero no tanto como para dispersar la atencin del
terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o
favorecer la aparicin de miembros aislados.
Es buena idea contar con un coterapeuta, ya que el trabajo para
un solo terapeuta ser difcil y cansado.
Las sesiones de grupo suelen durar 2-2,5 horas, con un
pequeo descanso en medio, pero pueden reducirse a 30-45
minutos con aquellas personas que presentan dificultades de
concentracin (p.ej., pacientes esquizofrnicos o deficientes
mentales).
289
Se recomienda que los clientes sean similares en ciertas

caractersticas importantes (nivel sociocultural, intervalo amplio
de edad) y que el grupo est relativamente equilibrado en
cuanto a variables como sexo y gravedad de la fobia social. Si
una persona difiriera marcadamente del resto, podra abandonar
el tratamiento.
Por otra parte, Echebura (1995) ha recomendado que los
clientes se sienten en lugares diferentes en cada sesin, para
facilitar as la interaccin con diferentes miembros del grupo, y
que las revisiones de las actividades entre sesiones y los
ejercicios comiencen en cada sesin en un orden aleatorio con
el fin de que los pacientes no puedan predecir cundo les tocar
intervenir.
290
La primera actividad en un grupo es que los terapeutas se

presenten ante el grupo y que cada miembro del grupo se
presente tambin ante el mismo. Cada cliente puede decir su
nombre y proporcionar informacin sobre dnde trabaja, a qu
se dedica, con quin vive y cules son sus aficiones. Aparte de
las presentaciones iniciales, se requiere que el grupo conozca y
se atenga a ciertas normas para lograr un funcionamiento
adecuado: asistencia a las sesiones, puntualidad, participacin
en el grupo, respeto a las intervenciones y opiniones de los
otros, confidencialidad de lo tratado en el grupo y realizacin de
las actividades entre sesiones. En sesiones posteriores conviene
dedicar un poco de tiempo al comienzo para hablar de temas
informales, romper el hielo y ayudar a la cohesin del grupo
(Bados, 2001a).
291
TRASTORNO POR
ESTRS POSTRAUMTICO
Arturo Bados
292
Existen varios acercamientos principales en el tratamiento del TEPT
Programas de intervenciones cognitivo-conductuales breves dirigidos a vctimas recientes con riesgo de desarrollar o cronificar el
TEPT.
Exposicin a los estmulos internos y externos temidos.
Inoculacin de estrs.
Terapia de procesamiento cognitivo.
Terapia cognitiva de Ehlers y Clark.
Terapia cognitiva conductual (Reestructuracin cognitiva ms Exposicin).
sicin
Desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares.
res
Exposicin imaginal junto con Reelaboracin imaginal.
imaginal
Terapia metacognitiva.
metacognitiva
293
Los mtodos de intervencin propuestos pueden tener

que ser complementados con
Entrenamiento en habilidades interpersonales.

Enseanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de repeticin de ciertos traumas.
Manejo de la ira.
Manejo de los sentimientos de culpa.
Terapia sexual.
Terapia familiar o de pareja
Rehabilitacin vocacional
En caso de abuso sexual infantil actual, toma de medidas necesarias para
proteger al nio y otros de un posible abuso posterior.
Preparacin para el proceso judicial.
Tcnicas de distraccin para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas.
Abordaje de depresin grave o de abuso grave de sustancias y tratamiento de las perturbaciones graves del sueo
294
Tendencia actual emplear tratamientos multicomponentes

o
Nios y adolescentes TCC para nios con TEPT subsecuente a abuso

sexual y que cont con la colaboracin de los padres.
Mujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infancia
exposicin imaginal y en vivo combinada con reestructuracin cognitiva
y entrenamiento en respiracin.
Mujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia domstica:
Programa breve de 8 sesiones de 90 minutos que incluye psicoeducacin, entrenamiento en control de la activacin (control de la respiracin,
detencin del pensamiento), terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva,
resolucin de problemas) y exposicin (Labrador et al., 2004).
Educacin sobre el TEPT, relajacin progresiva, exposicin a lo que
recordaba el maltrato, autorregistro de pensamientos negativos, terapia
cognitiva para la culpa y mdulos de asertividad, de satisfaccin de las
propias necesidades y de cmo identificar a los maltratadores.
295
Programa para TETP subsecuente a accidentes de Hickling y Blanchard (1997,

2006a) Incluye educacin sobre el trastorno, entrenamiento en relajacin,
exposicin (mediante lectura y escritura) al accidente, exposicin en vivo apoya-da
por estrategias de afrontamiento (relajacin, autoinstrucciones, reestructura-cin
cognitiva) y abordar el embotamiento emocional, distanciamiento de los dems,
depresin, ira y cuestiones existenciales mediante tcnicas como pro-gramacin
de actividades agradables, recuperacin del contacto con los otros y
reestructuracin cognitiva de los esquemas depresivos y razonamientos ilgicos.
Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT crnico
Combina: a) educacin sobre el TEPT y su tratamiento, b) exposicin imaginal
prolongada a los miedos nucleares, c) exposicin a situaciones evitadas del medio
natural (ciertas pelculas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar so-bre las
experiencias de guerra con amigos), y d) rehabilitacin
social y emocional, la cual incluye a su vez tres elementos: entrenamiento en habilidades sociales, manejo de la ira y manejo
de cuestiones de veteranos (mejora de la comunicacin de temas militares y de combate con no veteranos, comunicacin asertiva de cuando se quiere o no se quiere hablar de ciertos temas, desafo de creencias tales cmo que no se puede confiar
en quien no ha estado en la guerra).
296
Algunas consideraciones
Los pacientes con TEPT desean ayuda, pero al mismo tiempo

temen y desean evitar sus memorias traumticas; de ah que
muchos no se presenten a la primera sesin,
sesin se salten sesiones y/o
presenten conductas de evitacin durante la terapia.
El tratamiento puede ser aplicado individualmente, en grupo o
combinando las dos modalidades. Sin embargo, un tratamiento en
grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio,
fuerte abuso de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y
para pacientes que nunca han hablado de su trauma.
En el tratamiento de la violacin y de otros traumas, el miedo a ser
agredida de nuevo no es irreal y no debe ser eliminado, sino
situado en perspectiva.
Las vctimas de violacin suelen preferir terapeutas de sexo
femenino.
femenino
297
Los terapeutas deben ser conscientes de sus actitudes sobre la

violacin y no mantener creencias errneas que interfieran con la
terapia y faciliten el abandono de la misma.
El trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del
terapeuta sobre s mismo y el mundo, afectar a sus emociones y
conductas y alterar la relacin teraputica (traumatizacin vicaria o
secundaria).
secundaria
La violacin y otros traumas pueden ser tambin una fuente de estrs para los familiares
y amigos de las vctimas y estos con sus reacciones negativas o falta de apoyo pueden
contribuir al mantenimiento del TEPT.
298
Tamao del efecto, significacin clnica y

mantenimiento de los resultado
Hasta el momento, los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales centrados en el trauma y la DRMO se han
mostrado claramente eficaces y sin diferencias entre ellos.
Alrededor del 15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignacin
aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable.
El 23% de los pacientes abandonan la intervencin una vez
iniciada .
El 70% de los pacientes tratados mejoran con la aplicacin de
los tratamientos investigados. Los sntomas del TEPT se reducen un 35-60%, la depresin en un 30-55% y la ansiedad generalizada en un 25-50%; tambin mejora la calidad de vida.
299
Programas de intervencin conductual breve

para vctimas recientes
Para las vctimas recientes de traumas con riesgo de desarrollar o

cronificar el TEPT, ya sea que presenten o no trastorno de estrs
agudo (TEA), se han elaborado programas cognitivo-conductuales
breves (5-8 horas).
Hay que tener en cuenta que muchsimas personas que han experimentado un trauma se bastarn con sus propios recursos y la ayuda
de su entorno social sin necesitar una intervencin formal. Por tanto,
debera intervenirse slo con aquellas personas que presentan riesgo
de desarrollar TEPT (ej., las que presentan sntomas de intensidad
moderadamente alta 2-4 semanas despus del trauma o TEA).
Asimismo, puesto que alrededor de un 10% de los pacientes se
recuperan tras la evaluacin clnica y un autorregistro durante 3
semanas, Ehlers Clark (2003) han propuesto ofrecer en primer lugar la
evaluacin y luego llevar a cabo el tratamiento slo con aquellos que
permanecen sintomticos.
300
1)
2)
3)
4)
Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la
situacin anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la
situacin posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva
a sentir lo que sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga
emocional y una activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
Conceptualizacin del miedo y ansiedad en trminos de aprendizaje: Las reacciones de
la vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensacio-nes
no son incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo,
etc.
Examen de las vas por las que la vctima se siente responsable o culpable por haber
sido violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de
la violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima
a reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms
asertivas. Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respiracin profunda, relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar actividades evitadas a causa del miedo.
301
a)
b)
c)
d)
e)
Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivoconductual de 4 sesiones de 2 horas dirigido a vctimas muy recientes de
violacin o agresin no sexual y con la finalidad de prevenir la aparicin del
TEPT. Los componentes del programa son:
Informacin sobre las reacciones normales tras una agresin.
Entrenamiento en respiracin y relajacin.
Exposicin imaginal a los recuerdos de la agresin.
Exposicin en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.
Reestructuracin cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso
y de que las personas carecen de control sobre lo que les ocurre.
Bryant y sus colaboradores han llevado a cabo varios estudios con un
programa de TCC para el tratamiento del TEA y prevencin del TEPT. La
TCC dura cinco sesiones de 1 hora y media e incluye educacin sobre las
reacciones traumticas, entrenamiento en relajacin, entrenamiento en
respiracin, exposicin imaginal a las memorias traumticas, reestructuracin cognitiva de las creencias relacionadas con el miedo y exposicin en
vivo a las situaciones evitadas.
302
Gidron et al. (2001) han investigado la intervencin para la estructuracin

de la memoria con el fin de prevenir la aparicin del TEPT en vctimas recientes de accidentes de trfico con riesgo de desarrollar TEPT. Este
tratamiento persigue cambiar el procesamiento de la informacin traumtica desde procesos de memoria fragmentada, afectiva, somatosensorial e
incontrolable a procesos de memoria lingstica, controlable y ms cognitiva.
Incluye: a) Pedir al paciente que describa cronolgicamente la secuencia
del accidente desde varias horas antes hasta su llegada al hospital. b) Escuchar y clarificar los detalles sensoriales, afectivos y de hechos proporcionados por el cliente. c) El terapeuta repite la narracin del trauma de un
modo lgico y organizado y aade las implicaciones iniciales para la vida
del paciente. d) El paciente describe el evento traumtico del mismo modo
que el terapeuta y lo habitual es que aada ms detalles. e) Se pide al
cliente que, hasta la prxima sesin, repita a amigos y familiares la versin
estructurada del evento traumtico. f) En la segunda sesin, el paciente
practica por ltima vez la repeticin estructurada del hecho traumtico, se
le recalca la importancia del apoyo social y se le pregunta por el grado del
mismo.
303
En contraste con los estudios anteriores, pedir simplemente a

las vctimas (sea cual sea su riesgo para desarrollar TEPT) que
expresen en una sesin en los primeros pocos das tras el trauma lo que les ha sucedido (debriefing) no reduce el malestar, no
tiene ningn efecto en la prevencin del TEPT e incluso puede
aumentar en algunos casos el riesgo de padecerlo, dado que
supone una exposicin intensa sin tiempo para la habituacin
Echebura et al. (1996) investigaron un programa de 5 sesiones de 1 hora

dirigido a vctimas recientes de violacin o intento de violacin con TEPT
agudo. El tratamiento, que parece muy denso para el tiempo disponible,
incluye: 1) expresin y apoyo emocional, 2) reevaluacin cognitiva, y 3) entrenamiento en habilidades de afrontamiento, subdivididas en tres categoras: a) entrenamiento en respiracin y relajacin, b) manejo de situaciones
especficas y c) superacin de los pensamientos intrusos mediante parada
de pensamiento y asercin encubierta, y tcnicas de distraccin cognitiva..
304
Exposicin
La exposicin sistemtica a los estmulos externos e internos temidos
puede aplicarse en la imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones
considerados. Tambin puede incluir, de forma repetida o prolongada, escribir
sobre los eventos traumticos o pesadillas, escuchar en cinta las grabaciones
sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los nios.
La exposicin imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a
travs de las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento
traumtico y adquirir nuevas perspectivas. b) Acenta la distincin entre
recordar y reencontrar el evento traumtico y permite as comprender que lo
segundo, pero no lo primero, es peligroso. c) Ayuda a crear una memoria
organizada y coherente del evento traumtico. d) Demuestra que la implicacin
emocional con la memoria traumtica lleva a la reduccin de la ansiedad y no a
su aumento. e) Aumenta la sensacin de dominio.
La exposicin en vivo proporciona informacin correctiva de que las situaciones
evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce
la ansiedad y aumenta la sensacin de dominio.
305
Es normal que los pacientes que aplican la exposicin

experimenten un cierto incremento temporal de sus sntomas que
en algunos casos puede durar varias semanas antes de que
empiecen a notar una reduccin. Por ello, es fundamental avisar,
tanto a los clientes como a sus personas allegadas, de que dicho
incremento es temporal y no indica que el tratamiento est fallando.
Para que la exposicin funcione no basta con que se produzca una

mera reexperimentacin de la emocin, sino que la persona debe
aprender a responder a su experiencia de un modo diferente, con
una menor activacin autnoma y/o con una nueva perspectiva
cognitiva. Esto requiere, como mnimo, que la exposicin sea
sistemtica y prolongada y que se extienda a lo largo de un nmero
suficiente de sesiones (muchas veces unas 20 sesiones de al
menos 90 minutos).
306
Exposicin teraputica directa (Keane et al., 1992)
Se busca que la exposicin sea lo ms detallada posible. El terapeuta

debe intentar conseguir el mayor nmero de aspectos posibles sobre el
suceso traumtico: qu pas, cundo, dnde, cmo, quin estuvo implicado, cules fueron las reacciones experimentadas, etc. Para esto, el terapeuta debe ofrecer su apoyo y evitar los juicios valorativos. Asimismo,
debe mostrarse emptico y ser consciente de sus propias reacciones
emocionales y controlarlas, ya que las reacciones emocionales fuertes
pueden ser malinterpretadas por el cliente y provocar una crisis.
En la exposicin teraputica directa el paciente es entrenado en relajacin
muscular progresiva durante varias sesiones antes de comenzar. Luego
comienza la exposicin imaginal:
imaginal se pide al cliente que imagine que vuelve
al periodo del trauma y que se represente y describa en primera persona y
en tiempo presente el suceso traumtico tan detallada y vvida-mente
como pueda. El terapeuta debe, por un lado, conseguir que la narracin e
imaginacin del paciente estn centradas en el suceso traumtico y, por
otro, no permitir las conductas de escape o evitacin por parte del cliente.
307
Peridicamente a lo largo de la exposicin el terapeuta pide al paciente

que califique su nivel de ansiedad segn una escala de unidades
subjetivas de ansiedad de 0 a 100. Esto permite ver qu estmulos y
respuestas son los ms perturbadores y comprobar si se va producien-do
una reduccin de la ansiedad con la exposicin prolongada.
Las sesiones suelen terminarse con relajacin y con una discusin de la
experiencia de exposicin. Se dedica el nmero necesario de sesiones
hasta que la ansiedad producida por la reevocacin detallada del trauma
se reduce significativamente. Si hay varios sucesos traumticos, estos se
abordan secuencialmente en sesiones posteriores.
La exposicin teraputica directa est contraindicada en aquellos
pacientes que no pueden tolerar niveles intensos de activacin, que no
son reactivos a las memorias traumticas especficas, que no son
capaces de adquirir una buena capacidad de imaginacin, que presen-tan
un deterioro psicolgico marcado, que presentan problemas mdi-cos
importantes, que no estn suficientemente motivados, que son alcohlicos o impulsivos o que presentan riesgo de suicidio.
308
Procedimiento de exposicin de Foa
Incluye psicoeducacin, entrenamiento en respiracin, exposicin imagi-nal

y exposicin en vivo. Es similar a la exposicin directa de Keane, aunque
difiere en algunos aspectos. El tratamiento es individual y puede ser llevado
a cabo en 9 sesiones de 90 minutos. Las dos primeras sesiones estn
dedicadas a evaluacin, acuerdo sobre conceptualizacin del problema,
justificacin del tratamiento y elaboracin de una jerarqua de las
principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que son
seguras. La exposicin en vivo a estas situaciones temidas comienza ya en
la segunda sesin.
La exposicin imaginal comienza en la tercera sesin. Se pide al cliente
que cierre los ojos y reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta hablando en primera
persona y en tiempo presente. Las descripciones son repetidas varias
veces en cada sesin, sin pausas en medio, durante 60 minutos y
grabadas. A intervalos regulares se pide al paciente que califique de 0 a
100 su nivel de malestar emocional. Debe vigilarse que la ansiedad se
reduzca antes de terminar una sesin.
309
Luego se pide al cliente que escuche en casa cada da la cinta

grabada.
Finalmente se pide al cliente que realice ciertas tareas de
exposicin en vivo a estmulos temidos, pero objetivamente
seguros. Estas tareas se eligen de la jerarqua elaborada y deben
tener un nivel de ansiedad similar al enfrentado en la sesin (para
ello, puede ser necesario modificar algunas de las caractersticas
de las situaciones de la jerarqua). En general, se comienza con
situaciones que provocan un nivel moderado de ansiedad y el
paciente debe permanecer en la situacin al menos 30-45 minutos
o hasta que la ansiedad se reduzca. La exposicin en vivo puede
tambin llevarse a cabo en sesin de terapia para potenciar la
exposicin imaginal o cuando el paciente no se atreve a llevar a
cabo la exposicin por s solo.
310
Otros procedimientos de exposicin
Richards, Lovell y Marks (1994) han sugerido una estrategia que el

terapeuta puede emplear a veces en la terapia de exposicin imaginal, la
cual consiste en "rebobinar y mantener": se pide al cliente que se
concentre en los peores aspectos del recuerdo y que congele y retenga la
imagen mientras describe repetidamente en detalle todo lo que puede
recordar sobre esa parte del trauma. Esto se repite hasta que la ansiedad
se reduce.
Echebura, de Corral, Zubizarreta y Sarasua (1997) centran su tcnica de
exposicin en vctimas con TEPT subsecuente a violacin o abuso sexual
en cuatro aspectos: a) recuperacin gradual de actividades gratificantes
que tienden a ser evitadas (ej., contactos sociales); b) exposicin a
estmulos ansigenos y evitados y que son frecuentes en la vida diaria
(ej., escenas erticas o violentas en TV); c) exposicin imaginal a las
pesadillas y pensamientos intrusos ms que a las memorias traumticas
per se; d) en caso de disfuncin sexual, exposicin gradual guiada junto
con entrenamiento en las habilidades especficas necesarias.
311
Inoculacin de estrs
Persigue ensear a los clientes habilidades para manejar tanto los

agentes estresantes de la vida diaria como las reacciones desadaptativas
inducidas por el trauma.
Normalmente se trabaja en dos fases: En la fase educativa se ofrece al
cliente una conceptualizacin de sus problemas y una justificacin y
descripcin del tratamiento. En la de adquisicin y aplicacin de habilidades se ensean una variedad de estas, elegidas segn cada caso; por
ejemplo: relajacin, respiracin controlada, autoinstrucciones, detencin
del pensamiento, distraccin, reestructuracin cognitiva, resolucin de
problemas, prctica cognitiva (visualizar una situacin ansigena e
imaginarse afrontndola con xito), entrenamiento asertivo. A medida que
se van dominando las habilidades aprendidas, el cliente las aplica primero
en situaciones no relacionadas con el TEPT (situaciones estresantes de la
vida diaria) y despus en situaciones gradualmente ms ansigenas
relacionadas con el trauma.
312
Fase educativa
Justificacin del tratamiento

Conceptualizacin del
problema
Miedo y/o ansiedad

como respuesta aprendida.
Las respuestas de miedo y de evitacin, se explican en trminos de
condicionamiento clsico, condicionamiento
de orden superior, generalizacin de estmulos y reforzamiento negativo de las conductas
de evitacin.
Fase de adquisicin y aplicacin

de habilidades de afrontamiento
Relajacin muscular
Control de la respiracin
Representacin de papeles
Prctica cognitiva
Detencin del pensamiento
Autodilogo guiado
Preparacin
Afrontamiento y manejo de la situacin

estresante
Afrontamiento del sentirse desbordada
Autodeclaraciones reforzantes
313
Terapia de procesamiento cognitivo
Es una terapia estructurada de 12 sesiones de 60 90 minutos

(segn se aplique individualmente o en grupo) que combina reestructuracin cognitiva y exposicin (escribir sobre el trauma y leerlo
al terapeuta), y que fue pensada para tratar los sntomas de TEPT
y depresin en vctimas de agresin sexual; sin embargo, esta
terapia ha sido adaptada a personas con TEPT subsecuente a
otros tipos de trauma (ex-combatientes, abuso sexual en la infancia, desastres, atracos).
Esta terapia puede tener que ser alargada en pacientes con varios
traumas o en pacientes con historias de abuso sexual infantil.
No se aplica con clientes que abusan de alcohol/frmacos/drogas o
que han logrado la abstinencia, pero temen recaer; en estos casos,
la activacin emocional inducida por el tratamiento puede intensificar el abuso o facilitar la recada.
314
Reestructuracin cognitiva
Una suposicin de la terapia de procesamiento cognitivo es que los
sntomas del TEPT estn causados normalmente por los denominados
puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negati-vas
que originan emociones desagradables y conductas desadaptativas. Estos
puntos de bloqueo tienen dos fuentes principales:
1 Conflictos entre las creencias previas y la nueva informacin extrada del
trauma.
2 Confirmacin o reforzamiento de creencias negativas previas por la informacin extrada del trauma.
Los puntos de bloqueo son identificados a travs de distintos medios; por
ejemplo mediante una tarea para casa que consiste en escribir o grabar
detalladamente lo que significa para la paciente haber sido violada. El relato
escrito es ledo en voz alta por la paciente para prevenir la evitacin. Deben
identificarse las creencias implicadas y los sentimientos experimentados por
la cliente y esta debe ver cmo las primeras afectan a sus sentimientos y
conductas.
315
El siguiente paso es presentar a la cliente un folleto con las 12 preguntas

de cuestionamiento, pedirle que elija dos puntos de bloqueo y que los
trabaje en casa respondiendo por escrito todas aquellas preguntas que
sean aplicables a los mismos.
Se revisan las respuestas a las preguntas de cuestionamiento y se ayuda
a la cliente a analizar y cuestionar los puntos de bloqueo.
Luego se describen patrones errneos de pensamiento (errores cognitivos): exageracin, sobregeneralizacin, razonamiento emocional, etc. Se
ayuda a la cliente a cuestionar estos pensamientos automticos y a
reemplazarlos por otros ms adaptativos.
Se explica la Hoja de Cuestionamiento de Creencias y se completa una
con el cliente empleando un punto de bloqueo previamente identificado.
Despus se lo ayuda a elegir al menos un punto de bloqueo para trabajarlo en casa con la mencionada hoja, as como tambin otros acontecimientos de la semana que hayan suscitado reacciones emocionales. Estas
tareas son revisadas en la siguiente sesin y siguen durante el resto del
tratamiento.
316
Las cinco ltimas sesiones estn dedicadas a cinco reas principales de

funcionamiento que suelen ser afectadas por el trauma: seguridad,
confianza, poder/control, estima e intimidad.
intimidad En cada rea se consideran
y reestructuran los esquemas o puntos de bloqueo relacionados con
cmo se ve a s mismo y los relacionados con cmo lo ven los dems.
Al tratar el rea de poder/control, puede ser necesario aadir en algunos
casos un entrenamiento para ser ms asertivo en ciertas situaciones. Al
tratar el rea de estima, se pide a la cliente que conteste la Hoja de
Identificacin de Supuestos relacionados con la aceptacin, competencia
y control y que pueden contribuir a una baja autoestima.
Concluidas las cinco reas, la ltima actividad formal para casa consiste
en volver a escribir al menos una pgina sobre el significado actual de la
violacin. En la sesin siguiente, se compara este relato con el escrito al
comienzo del tratamiento, la cliente examina cmo han cambiado sus
creencias y el terapeuta comprueba si persisten creencias negativas que
necesiten intervencin.
317
Exposicin
Escribir sobre la violacin y leerlo es una tcnica de exposicin que activa

las memorias y afectos y facilita la extincin de las emociones negativas.
Adems, permite que terapeuta y cliente identifiquen puntos de bloqueo.
Se pide a la cliente que busque un momento y lugar donde pueda escribir
privadamente y en detalle sobre el evento traumtico, incluyendo los
detalles sensoriales, pensamientos, imgenes y sentimientos durante el
mismo. Lo escrito debe ser ledo al menos una vez, pero preferiblemente
cada da antes de la siguiente sesin.
En la sesin, el cliente lee en voz alta lo escrito y el terapeuta le ayuda a
expresar sus pensamientos y emociones, tanto los tenidos al hacer la
actividad en casa como los experimentados durante el trauma.
Discutida una exposicin, se pide a la cliente que escriba de nuevo todo el
suceso al menos una vez ms o bien que aada nuevos detalles sensoriales, pensamientos y sentimientos cuando su primer escrito ha sido
incompleto (es frecuente que el primer escrito contenga slo hechos). Se
dice tambin que aada entre parntesis lo que est pensando y sintiendo
mientras escribe el relato.
318
Terapia cognitiva de Ehlers y Clark
Se basa en el modelo de estos dos autores, segn el cual el TEPT se

instaura cuando la persona procesa el trauma de un modo que conduce a
una sensacin de amenaza grave y actual. Esta sensacin proviene de: a)
valoraciones excesivamente negativas del trauma y/o de sus secuelas, y
b) una perturbacin de la memoria autobiogrfica del trauma caracterizada por una pobre elaboracin y contextualizacin, una fuerte memoria
asociativa y una fuerte preparacin perceptual, todos los cuales llevan a
una reexperimentacin involuntaria de aspectos del trauma. Los cambios
en las valoraciones negativas y en la memoria del trauma son impedidos
por el empleo de una serie de estrategias cognitivas y conductuales problemticas (ej., hipervigilancia, evitacin).
Para cada paciente se desarrolla una versin individualizada del modelo
explicativo en el que se identifican los componentes problemticos y
factores mantenedores. Estos ltimos son abordados a travs de
procedimientos que se agrupan en tres tipos de metas: corregir la
perturbacin de la memoria autobiogrfica del trauma, modificar las
valoraciones negativas excesivas y eliminar las estrategias cognitivas y
conductuales disfuncionales.
319
a) Reducir la reexperimentacin y discriminar los estmulos

disparadores
Se trata de reducir la reexperimentacin mediante la elaboracin de las

memorias del trauma y aprender a discriminar los estmulos disparadores.
En primer lugar, hay que hacer ver a los pacientes que la supresin o
evitacin de pensamientos contribuye a mantenerlos. Hay que preguntar
por los motivos para llevar a cabo dicha supresin.
Luego se justifica la necesidad de elaborar en detalle la memoria del
trauma. Aqu, el terapeuta ayuda al cliente a desarrollar una narracin
coherente que comienza antes del trauma, termina despus de que el
paciente se encuentra seguro y sita la serie de eventos durante el trauma
en contexto, en secuencia y en el pasado.
Se emplean tres tcnicas principales: a) Revivir el evento en la
imaginacin con el mayor detalle posible al tiempo que se describe
simultneamente en tiempo presente lo que est sucediendo y lo que se
est sintiendo y pensando. b) Escribir una narracin detallada del evento
en tiempo presente, incluyendo lo que pas, se hizo, sinti y pens. c)
Volver a visitar el sitio en que ocurri el trauma.
320
Discriminar los estmulos disparadores de las intrusiones implica

normalmente dos fases: a) Un anlisis cuidadoso de cundo y donde
ocurren las intrusiones, para lo cual puede emplearse la entrevista y
autorregistros. b) Romper los vnculos entre los disparadores y la
memoria del trauma. El paciente debe discriminar entre entonces y
ahora cuando la intrusin ocurre y recordarse que est reaccionando
al significado pasado y no a la realidad actual; tambin pueden
emplearse experimentos conductuales.
321
b) Modificar las valoraciones excesivamente negativas del

trauma y de sus secuelas
Las valoraciones excesivamente negativas del trauma son identificadas

mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los puntos
calientes (momentos de mxima afliccin emocional en la memoria del
trauma). Estos son identificados examinando el contenido de las
intrusiones, imaginando el trauma o escribiendo sobre l.
Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante
reestructuracin cognitiva
Una vez que el paciente encuentra una valoracin alternativa convincente,
se le pide que la incorpore en la memoria del trauma. El paciente puede
hacer esto de dos formas: a) Aadiendo la valoracin a una narracin
escrita del trauma y manteniendo en la mente simultneamente la
valoracin alternativa y el punto caliente mientras lee la narracin. b)
Insertando la nueva valoracin mientras revive de nuevo el trauma en la
imaginacin.
imaginacin
322
En ocasiones no basta con la expresin verbal o escrita de la nueva

valoracin en la memoria del trauma, sino que puede ser necesario
realizar ciertas acciones motoras o transformaciones imaginales que
proporcionan informacin y estmulos sensoriales que son incompatibles con el significado original al centrarse en el punto caliente.
Puesto que los pacientes tienden a recordar los elementos ms
perturbadores del trauma y a pasar por alto informacin posterior
contraria a las predicciones que hicieron en el momento, es importante
que actualicen la informacin tanto de lo que sucedi durante el
trauma como lo ocurrido despus Una estrategia para esto sera
volver a visitar la escena del trauma, lo cual ayuda a explicar cmo o
por qu algo ocurri.
Las valoraciones excesivamente negativas de las secuelas del trauma,
trauma
tales como los sntomas iniciales del TEPT y las respuestas de los
otros tras el trauma, son modificadas a travs de la informacin, el
cuestiona-miento socrtico y los experimentos conductuales.
323
c) Abandonar las estrategias cognitivas y conductuales

disfuncionales
Algunas estrategias reducen la sensacin de peligro a corto plazo, pero

ayudan a mantener el problema. Entre estas estrategias se encuentran la
evitacin de situaciones, no hablar sobre el evento, estar hipervigilante
ante nuevos peligros, intentar suprimir las intrusiones a toda costa y, en
general, cualquier conducta defensiva manifiesta o encubierta.
Lo primero es discutir con el paciente los efectos problemticos que tienen
estas estrategias. Despus, se deja de emplear la estrategia para poner a
prueba lo que sucede.
Se utiliza una serie de tcnicas que no se emplean o no son habituales en
otros tratamientos: discriminacin de estmulos disparadores, incorporacin deliberada de la informacin actualizada en la memoria del trauma,
experimentos conductuales para demostrar los efectos negativos de las
estrategias mantenedoras del problema (ej., supresin de pensamientos,
hipervigilancia del peligro) y tcnicas de transformacin de imgenes.
Se pone un mayor nfasis en identificar y modificar las valoraciones
problemticas de las secuelas del trauma y en modificar las estrategias
conductuales y cognitivas que contribuyen a mantener el problema.
324
Reestructuracin cognitiva durante la exposicin
Grey, Young y Holmes (2002) han distinguido entre las emociones y

cogniciones experimentadas en el momento del evento traumtico (y
luego a travs de las experiencias de reexperimentacin) y las
valoraciones secundarias negativas que aparecen ms tarde. Entre las
primeras, pueden darse emociones de miedo, culpa, vergenza, ira y
disgusto, y ciertas cogniciones como puedo morir a causa de mis
heridas, tengo la culpa de lo que ha pasado, soy una persona
indigna. Ejemplos de valoraciones secundarias negativas son: me
volver loco si sigo pensando en ello, es peligroso ir a, no se
puede confiar en nadie. Estas valoraciones pueden modificarse a
travs tanto de la reestructuracin cognitiva como de la exposicin
imaginal prolongada.
325
Fase 1 Revivir el trauma en la imaginacin
Se explica al cliente que revivir el trauma en la imaginacin permite recomponer la memoria fragmentada del trauma, reducir mediante habituacin las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturbadoras que, posteriormente, se trabajarn mediante la reestructuracin
cognitiva.
Pedir al cliente que reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta con el mayor
detalle posible y hablando en tiempo presente. A intervalos regulares el
paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional. Cuando se
identifique un punto caliente o momento de mxima afliccin emocional,
se pregunta al paciente por la emocin asociada, por las cosas que
estn pasando por su cabeza y por el significado que tienen para l.
Luego, se prosigue con la exposicin imaginal. Terminada esta, se pregunta al cliente si los puntos calientes identificados ocurrieron realmente
en el momento del trauma o fueron valoraciones posteriores.
326
Fase 2 Reestructuracin cognitiva sin exposicin
Una vez identificado puntos calientes y las cogniciones asociadas,

se utiliza la reestructuracin cognitiva para modificar los significados errneos.
En muchos casos la reestructuracin cognitiva sin revivir imaginalmente el trauma es insuficiente, ya que los pacientes dicen que
saben que no es lgico lo que piensan, pero siguen sintindolo as.
Cuando esto ocurre, hay que emplear la reestructuracin cognitiva
durante la exposicin. Pero antes de esto, deben hacerse dos
cosas:
1 Justificar la necesidad de aplicar la reestructuracin dentro del

revivir imaginalmente el trauma.
2 Elaborar y ensayar argumentos contra las cogniciones negativas.
327
Fase 3 Reestructuracin cognitiva dentro de la exposicin
Aqu se revive en la imaginacin todo el evento traumtico. Cuando se

llega a un punto caliente, se pide al cliente que rebobine y mantenga
dicho punto vvidamente en su cabeza. El terapeuta pregunta al paciente
lo que siente, la intensidad de su emocin y lo que pasa por su cabeza.
Luego, facilita el empleo de los argumentos previamente ensayados
mediante las preguntas como qu dira usted ahora?, hay otro modo
de enfocar esto?. Tambin pueden emplearse contraimgenes para
cambiar el significado asociado a los puntos calientes.
Despus, se prosigue con el procedimiento de revivir el trauma en la
imaginacin, a partir del punto caliente que se ha trabajado, y se repite
las veces que sea necesario. Todo el proceso es grabado en cinta y se
pide al paciente que la escuche diariamente en casa.
Es importante que el revivir imaginalmente el trauma sea lo suficientemente completo como para activar todos los componentes emocionales
de la memoria, de modo que pueda producirse el procesamiento emocional correspondiente.
328
Desensibilizacin y reprocesamiento mediante

movimientos oculares (DRMO)
Fase 1: Historia del cliente y planificacin del tratamiento
- Se evala en primer lugar si el cliente cumple las condiciones necesarias
para recibir la DRMO.
- El siguiente paso es recoger toda la informacin necesaria para disear un
plan de tratamiento. Esto requiere llevar a cabo una evaluacin comple-ta. A
partir de aqu se identifican los aspectos que necesitan ser reproce-sados.
- Posteriormente, cuando se haya identificado la creencia negativa dominante de un paciente, se pide a este que explore las memorias tempranas
de aquellos eventos relacionados con la misma y que sean calificados con
5 o ms en una escala que va de 0 (neutral) a 10 (la ms alta perturbacin imaginable). Estas memorias se consideran aspectos excelentes para
el reprocesamiento.
329
Fase 2: Preparacin
Se debe establecer una alianza teraputica, dar al cliente una explicacin sobre sus
sntomas, exponer la teora y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que
pueden lograrse, considerar las posibles preocupaciones del cliente y ensear procedimientos de relajacin que permitan al cliente manejar la perturbacin emocional
que puede experimentar durante y entre sesiones.
Fase 3: Evaluacin de los componentes de la memoria a procesar
Se trata de evaluar los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales
de la memoria seleccionada. El cliente debe hacer lo siguiente:
- Describir una imagen visual que sea la que mejor represente la memoria.
- Identificar una cognicin negativa que exprese una valoracin negativa de s mismo
en el presente y que sea suscitada por la imagen.
- Expresar, con relacin a la memoria a procesar, una cognicin positiva deseada
que luego ser empleada durante la fase 5 para reemplazar a la cognicin negativa.
- Mantener en la cabeza la imagen visual y la creencia negativa, identificar las
emociones suscitadas y calificar la perturbacin causada por estas en ese momento
en una escala de 0 a 10.
- Identificar y localizar las sensaciones corporales provocadas al concentrarse en la
imagen, tales como taquicardia, sudoracin o tensin muscular.
330
Fase 4: Desensibilizacin
- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y
sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo
tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12
o ms segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo ms frecuente es
realizar 1-2 movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido
una distancia de al menos 30 cm, repitiendo cada movimiento bidireccional 24
veces o ms. Sin embargo. el tipo, velocidad, direccin y nmero de movimientos se deben ajustar en funcin de la reaccin del cliente.
- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiracin profunda.
Luego, se le pregunta qu es lo que est notando en ese momento. Por lo
general, cualquier nuevo material que surja (imagen, cognicin, sensacin,
emocin) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos
oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.
- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y lo normal es que
vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y
valora-ciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al cliente que vuelva a
la imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.
331
Fase 5: Instalacin
El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva
identificada como sustituta de la creencia negativa original.
- Esta fase comienza cuando la memoria seleccionada no provoca ms de un
0-1 de perturbacin emocional. Entonces, el terapeuta pregunta al cliente si la
cogni-cin positiva previamente identificada an es til o si hay otra ms
adecuada. Luego, le pide que piense en la imagen original junto con la
cognicin deseada y que valore segn la escala de validez de la cognicin
(que va de 1=la siento completamente falsa a 7=la siento completamente
verdadera) el grado en que siente verdadera dicha cognicin.
- A continuacin, el cliente visualiza la imagen original junto con la cognicin
deseada mientras se lleva a cabo un conjunto de movimientos oculares.
Luego, se le dice que valore de 1 a 7 cun verdadera siente que es la
cognicin positiva ahora cuando piensa en la imagen. Se repite todo este
proceso hasta que el cliente indica en 2-3 conjuntos de movimientos que
valora con 6-7 la cognicin positiva.
- Si no se alcanza el nivel de 6 tras varios conjuntos de movimientos, hay que
identificar si otra imagen y/o cognicin parecen interferir; de ser as, se aplica
la DRMO al nuevo material interferidor.
332
Fase 6: Exploracin corporal

Una vez que la cognicin positiva ha sido totalmente instalada, se pide al
cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se est trabajando y la
cognicin positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo. Si identifica cualquier tensin residual en forma de sensaciones corporales, estas pasarn a
ser aspectos a trabajar con sucesivos movimientos oculares. Si identifica
sensacio-nes positivas o de bienestar, se llevan a cabo tambin movimientos
oculares para fortalecer el sentimiento positivo.
Fase 7: Cierre
El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no,
ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las tcnicas
de relajacin y tranquilizacin aprendidas en la segunda fase. Adems, avisa al
paciente que el procesamiento puede seguir despus de la sesin en forma de
imgenes, pensamientos, sueos o emociones perturbadoras y que esto es un
signo positivo. Se pide al cliente que lleve un diario de los pensamientos
negativos, sueos, memorias, emociones y nuevas comprensiones, los cuales
pueden ser empleados como aspectos a trabajar en la siguiente sesin.
Adems, se le recuerda que puede usar las tcnicas de relajacin y tranquilizacin en caso de sentirse muy alterado.
333
Fase 8: Reevaluacin
- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente
reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen
las mejoras de la sesin anterior. Si persiste material perturbador, vuelve
a tratarse mediante la DRMO.
- Tambin se pregunta al cliente cmo se siente respecto al material
anterior y se revisa su diario para comprobar en qu medida se han
generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algn elemento de
la informacin ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente,
puede descubrirse en esta fase nuevo material a procesar una vez que la
memoria previamente tratada haya sido completamente integrada.
334
Reelaboracin imaginal
Es un nuevo tratamiento del TEPT propuesto por Smucker et al.

(1995) y pensado originalmente para adultos que han sufrido abusos
sexuales en la infancia.
Combina exposicin imaginal, imaginacin de dominio y reestructuracin cognitiva con el fin de reducir la ansiedad y las imgenes y
recuerdos repetitivos del trauma y modificar los esquemas maladaptativos relacionados con el abuso.
El empleo de la imaginacin se basa en que las memorias traumticas, al menos las infantiles, estn codificadas primariamente en forma de imgenes y no se puede acceder a ellas por medios puramente
lingsticos. Adems, la imaginacin tiene un impacto ms poderoso
que el procesamiento verbal sobre las emociones negativas y positivas.
335
Exposicin imaginal Consiste en el recuerdo visual y reexperiencia de las imgenes, pensamientos y afectos asociados con el
evento traumtico.
Reelaboracin imaginal Consiste en cambiar la imaginacin
del abuso y victimizacin por una imaginacin de dominio que
permita a la vctima responder a la escena del abuso como una
persona con poder que ya no est paralizada e indefensa.
Todo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladaptativos que subyacen a las cogniciones relacionadas con el abuso.
336
La exposicin consiste en volver a representar en la imaginacin, con los

ojos cerrados, todo el evento traumtico, tal como aparece en
reviviscencias y pesadillas. El cliente debe verbalizar en voz alta y en
tiempo presente lo que est experimentando: detalles sensoriales,
sentimientos, pensamientos, acciones. El terapeuta solicita el nivel de
malestar (0-100) cada 10 minutos, sin que esto implique dejar de imaginar
la escena.
Luego comienza la reelaboracin imaginal.
imaginal El cliente vuelve a visualizar el
comienzo de la escena de abuso, pero ahora visualiza su s mismo
"adulto" que viene a ayudar al "nio" y a oponerse al perpetrador. El papel
del adulto es proteger al nio de la continuacin del abuso, expulsar al
perpetrador o conducir al nio a un sitio seguro y "educarlo. El terapeuta
se muestra no directivo, no dice al cliente lo que debe hacer; es este
quien debe decidir las estrategias a emplear en la imaginacin de
dominio.
Concluida la imaginacin de dominio, se alienta la imaginacin de "adulto
sustenta a nio".
nio A travs de preguntas se induce al adulto a interactuar
directamente con el nio traumatizado.
337
Terminada la imaginacin, se pide al cliente que califique (0-100) cun

difcil fue expulsar al perpetrador, cun difcil fue para el adulto
sustentar al nio y cun vvida fue la imaginacin. Luego se discuten
las reacciones del cliente a la imaginacin y se le entrega una grabacin de la sesin para que la revise dos veces al da, apuntando su
nivel de malestar antes y despus de escucharla y debe llevar un diario
en el que apunte los sntomas del TEPT experimentados a lo largo de
la semana.
En las sesiones 3 a 6 se dedican 15 minutos a revisar las tareas para
casa, 60 minutos a los tres tipos de imaginacin y 15 minutos a discutir
las reacciones del cliente y asignar nuevas tareas.
En la sesin 3 se pide al cliente, como parte de sus tareas para casa,
que escriba una carta al perpetrador (carta que no enviar), en la que
exprese sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso. Esto
ayudar a procesar los recuerdos y emociones dolorosos.
Durante las tres ltimas sesiones, la imaginacin slo es del tipo
"adulto sustenta a nio".
338
Sesin 1: Recogida de informacin (entrevista inicial).

Sesin 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginacin la escena de
abuso sexual. Desarrollar imaginacin de dominio: reelaborar la escena de abuso con
el fin incluir estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar
la imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesin 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio". Explicar justificacin de la
carta al perpetrador y asignar tareas para casa.
Sesin 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso.
Repetir escena de dominio (incluir cualquier nueva informacin proveniente de la carta
si es apropiado). Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesiones 5-6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesin 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
de "adulto sustenta a nio". Asignar tareas para casa.
de "adulto sustenta a nio". Discutir las cuestiones relativas a la terminacin de la
terapia.
de "adulto sustenta a nio". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.
339
Terapia Metagonitiva
a)
b)
c)
d)
e)
Esta terapia breve (8-11 sesiones) simplemente persigue desmontar las barreras
que impiden el procesamiento normal de los eventos traumticos. Sus
componentes son:
Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin y de la hipervigilancia hacia la amenaza.
Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenmenos.
Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, reviviscencias y
pesadillas: no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no
rumiar por qu ha sucedido, no preocuparse por el significado de los sntomas,
no suprimir los pensamientos o evitar los sntomas.
Posponer la preocupacin; al experimentar fenmenos intrusos, reconocer su
ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino
pensar sobre ello al final del da (media hora).
Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta
atencin a fuentes internas y externas de amenaza en situaciones que le
recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia
la amenaza.
340
ESTADO DEL ARTE DEL

TRASTORNO DE ESTRS
POSTRAUMTICO
Mnica Pieschacn Fonrodona

Trastorno de Estrs Postraumtico (TEP)

Describe una serie de sntomas que presentan las vctimas de
un evento traumtico.
Estos sntomas afectan severamente a la persona, e inciden
negativamente en el funcionamiento social, familiar y laboral.
3 tipos
emocional
Recuerdos invasivos de la situacin traumtica

Sntomas de evitacin y falta de respuesta
Hiperactivacin fisiolgica
Generalmente est acompaado por otras condiciones psicol-
gicas, como abuso de sustancias y cuadros depresivos.

depresivos
342
Criterios para el diagnstico de TEP segn DSM-IV

1. Que la persona haya sido expuesta a un evento traumtico y
2.
3.
4.
5.
6.
responda con miedo intenso, desesperanza u horror.

Que el evento traumtico sea persistentemente reexperimentado a
travs de recuerdos e intrusiones desagradables, que incluyen
imgenes, pensamientos y percepciones, sueos desagradables,
actuaciones o sentimientos como si el evento traumtico estuviese
volviendo a ocurrir (flashbacks, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos retrospectivos).
Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma y entumecimiento de responsividad general.
Sntomas persistentes de alta activacin fisiolgica.
fisiolgica
La duracin de los puntos 2, 3 y 4 debe ser por lo menos de 1 mes.
El disturbio ocasiona alteraciones clnicas severas en las reas
social, laboral, u otras reas funcionales.
343
Otras consecuencias del TEP

Deterioro en la modulacin del afecto, vergenza, prdida de
creencias, sensacin constante de amenaza, hostilidad, duda e

inseguridad.
Aislamiento, sentimientos de ira y hostilidad hacia los dems
porque no se sienten entendidos. En casos ms extremos,
inhabilidad para sentir afecto o establecer relaciones cercanas.
Abuso de sustancias (especialmente alcohol) como un escape
de los recuerdos, para conciliar el sueo y para reducir la
ansiedad y la tensin.
Sntomas depresivos como dificultad para dormir, prdida de
apetito y otros placeres, dificultad para concentrarse, sentimientos de culpa.
344
No todas las personas expuestas al mismo evento

traumtico desarrollan esta condicin psicolgica.
A pesar que los eventos ambientales constituyen
el desarrollo del TEP, generalmente interactan
con otros factores para producir el desorden. Los
eventos proximales o factores precipitantes que
activan este desorden, pueden no ser suficientes
para causar el desorden en todos los individuos
expuestos a ellos. Sin embargo, cuanto ms
severos en naturaleza son estos eventos, ms
probabilidades hay de que las personas que los
experimental desarrollen el TEP.
345
APROXIMACIONES TEORICAS
PARA EL ABORDAJE DEL TEP
MODELO DE
CONDICIONAMIENTO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
COGNOSCITIVO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
EMOCIONAL
Modelo de Condicionamiento
Explica a travs de procesos de aprendizaje la adquisicin y el

mantenimiento de los sntomas del TEP.
Los altos niveles de activacin y malestar que se experimentan
durante el evento traumtico, permiten predecir segn los
diferentes procesos de condicionamiento clsico la adquisicin
de problemas relacionados con el trauma.
El condicionamiento operante explica el desarrollo de los sntomas de evitacin y el mantenimiento de los mismos.
Otros procesos como la generalizacin de estmulos y el condicionamiento de orden superior explican el nmero de estmulos
generadores de miedo.
347
Modelo de la etiologa del TEP segn Keane y Barlow (2002)
Existe una vulnerabilidad biolgica y psicolgica en el desarrollo del

desorden.
Emociones bsicas intensas constituyen alarmas verdaderas: el
miedo que ocurre como consecuencia de una amenaza directa al
peligro o una experiencia traumtica legtima.
Otras emociones como ira o angustia, que resultan de los efectos
sobrecogedores del evento traumtico, conducen a la aparicin de
alarmas aprendidas (que describen el proceso de condicionamiento
clsico del TEP). Ocurren durante la exposicin a las situaciones
que simboliza o se asemejan a la situacin traumtica. Conllevan
una evitacin persistente de los estmulos asociados al trauma.
No obstante, para que se de el TEP es necesario adems
desarrollar ansiedad o la sensacin que estos eventos o nuestras
emociones proceden de manera impredecible e incontrolable.
348
Modelo de Procesamiento Emocional
Los individuos que han sufrido estmulos estresantes traumticos

desarrollan estructuras del temor que contienen recuerdos del
acontecimiento traumtico as como emociones asociadas y
planes de escape.
El TEP surge debido al desarrollo de una estructura del temor
interna que provoca la conducta de escape y evitacin. As,
cualquier cosa asociada al trauma podra evocar el esquema o
estructura de temor y la posterior conducta de evitacin.
Estas estructuras son activadas constantemente y guan la
interpretacin de los acontecimientos como potencialmente peligrosos.
La exposicin reiterada al acontecimiento traumtico en un
ambiente seguro dar como resultado la habituacin del temor y
el cambio posterior de la estructura del temor.
349
Modelo de Procesamiento Cognoscitivo
Entonces, eventos que sean altamente amenazantes y peligrosos

para el ser humano, que atenten contra la vida o las de los dems;
donde la persona no dispone de un respuesta efectiva para cambiar
o suspender este evento, y donde adems no pueda predecir su
terminacin, son elementos centrales para la aparicin del TEP.
350
Teora del procesamiento de la informacin
El afecto postraumtico no se limita al temor y los individuos

con un TEP pueden igualmente experimentar otras fuertes
emociones tales como vergenza, ira o tristeza. Estas
emociones surgen directamente del trauma, pero tambin de
las interpretaciones que hacen los individuos sobre el
acontecimiento traumtico y del papel que han jugado en l.
Esta teora tiene que ver con cmo se codifica la informacin
en la memoria.
Es necesaria la expresin afectiva, no para la habituacin sino
con el fin que el recuerdo del trauma se procese totalmente,
para luego poder empezar a el trabajo de adaptar los
recuerdos a los esquemas.
351
Factores de riesgo para el desarrollo del TEP

Las experiencias que implican amenaza a la integridad fsica o
muerte son los principales agentes etiolgicos del TEP.
Cuando el evento traumtico es severo, prolongado e inesperado.

Cuando la amenaza de muerte proviene de otro ser humano y no
de causas naturales.
La edad de la vctima en el momento del trauma (cuanto ms
joven).
El sexo de la vctima (mujer, mayores probabilidades).
Psicopatologa preexistente.
Otras variables: nmero de exposiciones al mismo trauma o a uno
similar, estrategias de afrontamiento, disponibilidad de apoyo
social, eventos de vida estresantes y vulnerabilidad psicolgica
generalizada para desarrollar afecto negativo/ansiedad.
352
Evaluacin del TEP
Entrevistas de diagnstico
semiestructuradas
METODOS DE
EVALUACION
Cuestionarios de autorreporte
Medidas psicofisiolgicas
353
Entrevistas Diagnsticas Estructuradas
Entrevista Clnica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer,

Williams, Gibbons y First (1994).
Programa de Entrevista de Desrdenes de Ansiedad (ADIS),
DiNardo et al. (1983).
Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson et al.
(1991).
Escala Clnica-Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al.
(1990).
Entrevista Estructurada para el PTSD
(SI-PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).
Entrevista de Escala de Sntomas de PTSD
(PSS-I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993).
354
Cuestionarios de Autorreporte
Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por
investigadores del Centro Nacional para el TEP de Boston.
Escala Diagnstica de Estrs Postraumtico (PTSD), Foa,
Cashman, Jaycox y Perry (1997).
Escala de Impacto del Evento Revisada (IES-R),
desarrollada por Horowitz, Wilner y lvarez (1979) y revisada por
Weiss y Marmar (1997).
Escala Mississippi para Combate Relacionado con PTSD,
Keane et al. (1988).
Escala PTSD del MMPI-2 de Keane (PK), Keane, Malloy y
Fairbank (1984); Lyons y Keane (1990).
Inventario Penn para Estrs Postraumtico, Hammerberg
(1992).
355
INTERVENCIONES EN EL TEP
Objetivo Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedi, sin
la carga emocional que conllevan los recuerdos y abordar los
comportamientos evitativos que se generaron como consecuencia
del mismo. La mayora de las vctimas debe confrontar el evento
traumtico, para luego aceptar el trauma como parte de su pasado.
Terapia Cognitivo-Conductual
Terapias de Exposicin
Tcnicas en Manejo de Ansiedad
Terapia Cognitiva
Reprocesamiento y Desensibilizacin Sistemtica por
medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Terapia de Grupo
Tratamientos Farmacolgicos
356
Terapia Cognitivo-Conductual
Revivir la experiencia traumtica en imaginacin promueve la

habituacin y reduce la ansiedad asociada con el recuerdo del
trauma, y corrige la idea equivocada que la ansiedad permanece a
menos que se emita una conducta de escape/evitacin.
El proceso de confrontar deliberadamente el recuerdo del trauma,
bloquea el reforzamiento negativo asociado con la reduccin del
miedo posterior a la evitacin de pensamientos y sentimientos
relacionados con el trauma.
Revivir la experiencia traumtica en un ambiente teraputico y de
apoyo, ayuda al paciente a entender que el recuerdo del trauma no
es peligroso.
El centrarse en el recuerdo del trauma durante un perodo de
tiempo prolongado ayuda a diferenciar el evento traumtico de otros
no traumticos.
357
El proceso de revivir el trauma ayuda a cambiar el significado de

los sntomas, desde una idea de que el individuo es
incompetente hasta una idea de coraje y maestra.
La exposicin prolongada del evento traumtico implica una
oportunidad para atender a detalles centrales de las evaluaciones
negativas que hace el paciente, para as corregirlas.
Todos estos mecanismos tambin
son vlidos en las exposiciones in
vivo.
358
Terapias de Exposicin
359
Tcnicas en Manejo de Ansiedad
Surgieron del supuesto que la ansiedad patolgica proviene

de un dficit de habilidades necesarias para afrontar la
ansiedad.
Estos programas entrenan al paciente en una serie de
habilidades que le permiten reducir la ansiedad del TEP,
entrenamiento en relajacin y respiracin, educacin sobre
el trauma, imaginera positiva, reestructuracin cognoscitiva,
tcnicas de distraccin y entrenamiento en habilidades de
comunicacin.
Algunos programas para el TEP incluyen el entrenamiento
en manejo de ira, debido a la importancias de los problemas
interpersonales en estos pacientes.
360
Terapia Cognitiva
Postula que ciertos patrones de pensamiento disfuncional

producen emociones patolgicas que culminan en las manifestaciones de los desrdenes psiquitricos (incluido el TEP).
Estos patrones de pensamiento llevan a la persona a sentirse
ansiosa, deprimida, con ira o con vergenza en situaciones
donde no son apropiadas esas emociones.
Estas cogniciones y emociones resultantes provocan conductas
como evitacin de situaciones seguras y enfrentamientos
innece-sarios con los dems.
Cogniciones
disfuncionales
Emociones
(angustia, ira,
depresin)
Conductas
(evitacin,
enfrentamientos)
361
Objetivo Ensear al paciente a identificar las cogniciones

disfuncionales, a retarlas y a reemplazarlas por cogniciones
funcionales y realistas.
Terapia del Procesamiento Cognitivo (Resick y Schnicke, 1993)
Consiste en un paquete de tratamiento conductual multidimensional para mujeres con TEP vctimas de violacin. Combina
elementos de la terapia de exposicin, terapia de manejo de
ansiedad y reestructuracin cognoscitiva.
Meta: corregir cogniciones especficas maladaptativas con
nfasis en 5 supuestos asociados a vctimas de violacin:
seguridad, confianza, poder, estima e intimidad.
362
Reprocesamiento y Desensibilizacin Sistemtica

por medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Tcnica reciente con aplicacin al TEP desarrollada originalmente por Shapiro (1995).
Sostiene que los movimientos oculares laterales facilitaban la
iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del
paciente.
Posteriormente, se conceptualiz como un tratamiento cognitivo
conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la informacin
de los eventos traumticos y la reestructuracin cognitiva de los
pensamientos negativos relacionados con el trauma.
Ha sido controvertida por falta de fundamentos tericos y la
carencia de datos empricos con una metodologa slida.
363
Terapia de Grupo
Puede ser un aporte importante del TEP ya que el trauma

generalmente afecta la habilidad de la persona para
establecer relaciones afectivas.
Ayuda a restablecer la confianza y el sentimiento de
pertenencia hacia la comunidad, de manera que la persona
recobre la habilidad para relacionarse de manera sana con
otros miembros en un ambiente controlado.
Indicado para pacientes con TEP leve o
moderado.
364
Tratamientos Farmacolgicos
Estn en sus etapas nacientes de desarrollo.

Resultados iniciales apoyan el uso del antidepresivo
amitriptalina.
Estudios ms recientes sugieren que el inhibidor selectivo
de la recaptacin de la serotonina (SSRI), sertralina mejora
el cuadro sintomtico de pacientes con TEP.
365

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UNIDAD VII

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La amenaza es indicada por

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Se esfuerzan y mantienen una fuerte alianza teraputica con los

Son empticos con estos pacientes y capaces de comunicar su

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Los pacientes (a diferencia de los terapeutas) tienden a

En un principio del tratamiento, la

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La alianza teraputica es un constructo donde confluyen los

Para fomentar una alianza positiva, prestar atencin al objetivo

Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene

Las intervenciones teraputicas no pueden ser separadas del

Las intervenciones tcnicas son la puesta en accin de la alianza

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Para Skinner, la percepcin de control se define como un conjunto

Se definen como aquellas que un sujeto posee

Se entienden como las suposiciones o