Anda di halaman 1dari 83

FEBRILE NEUTROPENIA

Rahmanu Reztaputra

Identitas Pasien

NAMA
: Ny. HCF
TTL
: Jakarta, 23/11-1972
Usia
: 44 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Masuk : 27/7/16
Dikirim dari RS JBC

KELUHAN UTAMA
Pasien Ca Mammae st IV datang dengan lemas 1
minggu SMRS

RPS
Pasien dikirim Prof. Zubairi dari JBC tadi siang.
Pasien lemas paska kemoterapi 1 minggu y.l. di
JBC. Kemoterapi ca mammae. Kemoterapi
doxorubicin dan siklofospamid. Keluhan lain
mual, muntah, isi air dan makanan. Nyeri di ulu
hati sampai seluruh lapang perut. Muntah
darah(-). Pucat(-). Demam(-). Keluhan BAB
tidak ada. BAK satu kali 1 hari SMRS, hari ini
belum ada. Keluhan lain tidak ada.

RPD
Pasien diketahui mengalami ca mammae dextra
sejak 4 bulan SMRS
Sudah pernah menjalani bone scan:metastasis
ke costa dan vertebrae.
Pasien sudah menjalani biopsi insisi dan radiasi
tulang vertebrae. Radioterapi sudah 15 kali.
Saat ini rencana kemoterapi paliatif +
bisfosfonat, mastektomi/radiasi untuk local
control, dan terapi hormonal.

RPD

RPK
Tidak ada

PF Saat masuk
CM
KU Lemah
TD 140/66

N 100

S 36,4 P 18

Mata : konjungtiva anemic +/+ sclera ikterik-/Jantung : BJ I dan II n, m(-), g(-)


Paru : ves+/+, rh-/-, wh-/Abd : datar, Bu+, nt+
Ext : akral hangat, edema(-)

PENUNJANG
Histopatologi Biopsi Insisi 26/6/16
Ca mammae invasive, NST, solid, grade 2

IHK 27/6/16

ERpositif 80% inti


PRpositif 70% inti
Cerb-82 (-)
Ki67 30% inti
Topo isomerase alfa 2 positif 10% inti
Kesimpulan : sesuai untuk terapi hormonal

Daftar Masalah
Anemia ec dehidrasi sedang
Intake sulit
Ca Mammae meta tulang

TERAPI AWAL(Sebelum Lab)

IVFD Nacl 0,9%/12 jam


Clinimix infuse/24 jam
Ativan 2 x1
Omeprazole 2x1
Lactulac 2x1c

Lab 27/8-16

Hb 11.7
Eritrosit: 5,68
LED 53
Lekosit 100/ul
HT 35,8
Trombosit 47 rb/ul
Bilirubin total 0,60 mg/dl
Bilirubin direk 0,3 mg/dl Bilirubin indirek 0,3 mg/dl
SGOT 21
SGPT29
K/NA/CL : 2,8/136/95

Daftar Masalah

Neutropenia
Trombositopenia
Hipokalemia
Intake sulit
Ca mamme st IV

Instruksi dr. Sugiono SpPD-KHOM

IVFD Nacl 0,9% + kcl 25 meq/8 jam untuk 3 kali


Leukokine iv 2x/hari
Kliran 3x8 mg/hari
Threeway dengan kabiven+soluvit+vitalipid/24
jam

Instruksi Prof. dr. Zubairi Djoerban, SpPDKHOM 28/1-16 pukul 01,00


Kliran bila muntah saja
Terapi lain acc
Polisilane 4 x CI

FOLLOW UP 28/7-16
S : lemas kurang, badan terasa panas
O : CM, suhu 38,6 C
Mata: ka-/- si-/Leher: kgb ttb, jvp 5-2 cm H20
Paru :ves+/+ rh-/- wh-/Jantung: BJ I& II n, m(-), g(-)
Abd : supel, BU+, nt(-), hpl ttb.
Eks: akral hangat, edema(-)

LAB

ASSESSMENT
FEBRILE NEUTROPENIA
Hipokalemia
Ca Mamme st IV post kemo AC I hari ke 9

PLAN

Leukokine 2x/hari, jam 6 pagi dan 18.00


Meropenem 3x 1 gram iv
Cek kultur darah
DPL/hari
Tracetat syr 2 x10 cc
Mycostatin drops 4x1 cc
Diflucan 2x150
Ativan 2 x 1 mg
OMZ 2 x 1 amp
Lactulac syr 2x IC
Polysilane syr 4 x 1

FEBRILE NEUTROPENIA

DEMAM

Panduan Tatalaksana Febril Neutropeni pada Pasien Kanker


2005/2006: HOMPEDIN

Demam

Panduan Tatalaksana Febril Neutropeni pada Pasien Kanker


2005/2006: HOMPEDIN

Definisi Menurut ESMO 2010


Febrile neutropenia (FN) is defined as an oral
temperature >38.5C or two consecutive readings
of >38.0C for 2 h
and
an absolute neutrophil count <0.5 109/l, or
expected to fall below 0.5 109/l.

IDSA 2010
Fever is defined as a single oral temperature
measurement of >38.3C (101F) or a temperature
of >38.0C (100.4F) sustained over a 1-h period.
Neutropenia is defined as an ANC of 500
cells/mm3 or an ANC that is expected to
decrease to ,500 cells/mm3 during the next 48
h.
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America

KENAPA PENTING?
Demam pada neutropenia akibat kemoterapi
dapat merupakan satu-satunya tanda infeksi
50 persen bakteremia akibat Pseudomonas
aeruginosa meninggal
Mortalitas:
Eropa 8,7%(EORTC,1997)
Indonesia 12,5-38,8%(RS Dharmais 1999-2002)
Ranuhardy D. Bab 234: Nutropeni Febril pada Kanker. Dalam: Setiati S, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Simadibrata
M. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

NEUTROPENIA AKIBAT KEMO


10-25%

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

ETIOLOGI
1960-1970: dominasi bakteri gram negatif
>1980: pergeseran ke gram positif
Paling sering stafilokokus koagulase negatif(IDSA)
Saat ini gram negatif yang resisten antibiotik
meningkat
MRSA
VRE
Klebsiella carbapenemase
ESBL
Ranuhardy D. Bab 234: Nutropeni Febril pada Kanker. Dalam: Setiati S, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Simadibrata
M. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in
Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

PATOGENESIS
Predisposisi

Ranuhardy D. Bab 234: Nutropeni Febril pada Kanker. Dalam: Setiati S, Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Simadibrata M. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

MASUKNYA MIKROOORGANISME
Obstruksi

Tindakan
medis

Defek Barier
Mukosa

Kolonisasi
bakteri

Kateter
infus

Akibat Kemo

Infeksi

Klorambusil,
sisplatin,
sitarabin,
doksorubisin,
5-FU,
metotrexat

Ranuhardy D. Bab 234: Nutropeni Febril pada Kanker. Dalam: Setiati S, Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Simadibrata M. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

DIAGNOSTIK
PF:

Setiap hari
Keutuhan kulit dan mukosa
Tempat keluar kateter
Saluran nafas
Traktus urinarius
Abdomen dan perianal
ttv

DIAGNOSTIK(IDSA 2010)
Wajib:
Dpl, hitung jenis, ur, cr, SGOT/SGPT, bilirubin,
elektrolit
Kultur darah:
Minimal dari dua akses(satu akses satu set)
Satu set minimal 20 cc, dibagi dalam botol aerobik
dan anaerobik

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

DIAGNOSTIK(IDSA 2010)
Indikasi Khusus
Rho thorax: bila ada gejala respirasi
Feses: bila ada diare, terutama ditujukan mencari C.
difficile
Urin: gejala urinarius
CSF: curiga meningitis
Kulit: terdapat lesi kulit yang dicurigai sebagai sumber
Spesimen respirasi:
Sputum bila batuk berdahak
BAL bila terdapat infiltrat

TATALAKSANA
Pemilihan antibiotik:
Monoterapi atau kombinasi
Sudah diteliti dan terbukti efektif
Monoterapi hanya diberikan oleh tim yang
berpengalaman
Perhatikan pola kuman dan resistensi

Prinsip Pengobatan

Secepatnya
Empiris
Bakterisidal
Spektrum luas

STRATIFIKASI RESIKO

HOMPEDIN 2005/2006
ESMO 2010
IDSA 2010
NCCN 2013

HOMPEDIN 2005/2006
RENDAH

ESMO 2010
Pilihan terapi sesuai stratifikasi resiko
Menggunakan skoring Multinational Association
for Supportive Care(MASCC)
Hanya dibagi menjadi resiko tinggi dan rendah
Skor >=21 resiko rendah

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

Pilihan antibiotik
Low risk: quinolon tunggal
High riks:
Tergantung pola kuman
Broad spectrum monoterapi yang mencakup
MRSA atau gram negatif yang resisten

anti-pseudomonal cephalosporin (ceftazidime)


or a carbopenem
Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:
ESMO Clinical Guidelines

Follow UP

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

Durasi Terapi
Neutrofil lebih dari 0,5 x 109 /l + asimtomatik +
afebris 48 jam + kultur negatif = stop
Netrofil kurang dari 500/ul, tidak ada
komplikasi, afebris 5-7 hari: stop terapi(kecuali
high risk leukemia)

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

IDSA 2010
Stratifikasi mirip dengan ESMO
High risk:
MASCC kurang dari 21, atau
Neutropenia berat(kurang dari 100/ul atau
diperkirakan lebih dari 7 hari)
Komorbid
Insufisiensi hati(peningkatan enzim lebih 5 kali)
Insufisiensi ginjal(CCL kurang 30 ml/menit)
Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents

LAMA ANTIBIOTIK
Secara klinis/laboratoris terbukti infeksi: sampai
ANC lebih 500/ul atau lebih tergantung klinis
Unexplained fever: ANC lebih 500/ul dan
afebris 2 hari

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

NCCN

NCCN

NCCN

NCCN

Antifungal???
Antivirus???

ANTIFUNGAL
HOMPEDIN 2005/2006:
Resiko sedang: demam 6-8 hari
Resiko tinggi : 72-96 jam

IDSA 2010:
Low risk: tidak dianjurkan bila kurang dari 7 hari
High risk:
Candida: pada yang beresiko tinggi terinfeksi
candida
Aspergillus: usia .-13 th yg menjalanikemoterapi
intensif untuk AML/MDS

Antivirus
Hompedin 2005/2006:
Bukti klinis/serologis infeksi virus
Transplantasi sumsum, retinitis aids
Valacyclovir, famcyclovir

IDSA 2010:
Pasien transplantasi sumsum dengan seropositif
thdp HSV: profilaksis asiklovir
Terapi HSV/VSV yang terbukti klinis
Tes thdp virus saluran nafas bila ada gejala ISPA
Ranuhardy D, dkk. 2006. Panduan Tatalaksana Febril Neutropeni/Demam Neutropeni pada Pasien Kanker
Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients
with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Penambahan Antibiotik untuk Gram +

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

GCSF Pada FN
HOMPEDIN 2006:
Tidak rutin
Diberikan pada:

Hipotensi
Gagal multi organ
Infeksi bakteri/jamur invasif yang nyata
ANC< 100/ul
Usia>65 tahun

Ranuhardy D, dkk. 2006. Panduan Tatalaksana Febril Neutropeni/Demam Neutropeni pada Pasien Kanker

GCSF Pada FN
IDSA 2010:

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

PERAWATAN PASIEN(IDSA)

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

PERAWATAN PASIEN(IDSA)
Indikasi Ruang Steril:
FN pada Hematopoetic Stem Cell
Transplantation(HSCT)

Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents
in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Pembahasan

Diagnosis
Febrile neutropenia:
Suhu 38,6, lekosit 100/ul
Resiko rendah menurut HOMPEDIN
Resiko tinggi menurut IDSA = neutropenia berat

Ca Mammae st IV

Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:


ESMO Clinical Guidelines

TOTAL MASCC
21

PLAN
Leukokine 2x/hari, jam 6 pagi dan 18.00
Meropenem 3x 1 gram iv
IDSA/ESMO/HOMPEDIN menyarankan antibiotik
yg mengcover b-laktamase pseudomonas
Cek kultur darah IDSA/ESMO menyarankan
sebagai pemeriksaan wajib
DPL/hari - IDSA/ESMO menyarankan sebagai
pemeriksaan wajib
Tidak dirawat dalam ruang steril- IDSA
Menyarankan pada penerima HSCT

FOLLOW UP

29/7-16
S: demam(-), kadang nyeri ulu hati
O: CM, TD 121/72 mmHg nadi 80x/m rr 17x/m
Suhu 37,0. ANC: 110 X 0,18 = 19,8 /ul

A : FN hari ke-2
Hipokalemia perbaikan
Ca mamme st IV
P :
Prof. Zubairi: bila lekosit< 500: semi steril. TC 6
kantong
dr. Sugiono: leukokine 2x/hari. Dpl/hari
Th lain lanjut

30/7/16
S: demam(-), makan habis 5 sendok, mual, BAB
1x hari ini
O: CM, TD 141/69 mmhg, n 86x/m rr 18x/m
suhu 36,5 C
ANC: 380 X 55%: 209/ul

30/7-16

: FN
Anemia
Hipokalemia
Ca Mammae
P: PRC 500 cc, premed dexa 1 amp
th lain lanjut

31/7-16
S : kadang mual, lemas berkurang
O: CM TD 126/84 mmHg, Nadi: 100x/m
Suhu 36,6 RR 20x/m. ANC: 1840 x 0,81= 1490/ul

A : FN perbaikan
Ca Mammae st IV
P: th lanjut
PEMBAHASAN:
Target tercapai:
- ANC > 500/UL
- TIDAK DEMAM 48 JAM

1/8-16
S: keluhan(-)
O: CM, 120/70 mmHg, nadi 100x/m rr 17x/m
Suhu 36,3 C
ANC : 4620 x 0,84 = 3880/ul

A : FN perbaikan
CA mamme st IV
P: besok bolpul, leukokin sekali sebelum pulang.

DAFTAR PUSTAKA
Ranuhardy D, dkk. 2006. Panduan Tatalaksana Febril
Neutropeni/Demam Neutropeni pada Pasien Kanker
Ranuhardy D. Bab 234: Nutropeni Febril pada Kanker. Dalam:
Setiati S, Sudoyo AW, Setiyohadi B, Simadibrata M. 2009. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Naurois JD, et.al. 2010. Management of Febrile Neutropenia:
ESMO Clinical Guidelines
Freifield AG. 2010. IDSA Guidelines: Clinical Practice Guideline
for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with
Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
NCCN Guidelines of Prevention and Treatmen of Cancer Related
Infection