MORNING

REPORT
Ayamin Musri Suryamin (K1A111085)
Asri Rahmayanti (K1A211084)
Pasien Hari Kamis, 16 Juni 2016
Pembimbing : dr. Yusuf Hamra, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2016

Rekapitulasi Pasien IGD

( pukul 14.00 21.00 )

Nama
pasien

umur

JK

Diagno
sis

tn. Sumarja

74 tahun

Perempuan

Dyspneu ec. Suspek

TB
DD Bronkitis
Abd. Pain susp. e.c
polip rectum
DD hemorroid

Nn. Devi

36 tahun

Perempuan

Febris Hari 7 ec.

Suspek Typhoid
DD Dyspepsia

Tn. Abu bakar

77 tahun

Laki-laki

Tn. Abdul
Hamid

74 tahun

Laki-laki

Dispneu e.c tumor

paru Dextra

Ny. Tiin

49 tahun

Perempuan

CKD + DM Tipe 2

Tn. Saban

46 tahun

Laki-laki

DM Tipe 2+ Febris

Susp. TB + HT
grade I
DD PPOK

No

Nama

1.

tn. Sumarja/
74 tahun

PBM dengan keluhan

sesak napas sejak 5
hari yang lalu. Sesak
memberat beberapa
hari terakhir, batuk 1
bulan, keringat malam
(+), nyeri ketika batuk
(-), batuk darah (-).
Keluhan lain berupa
Nyeri hebat ketika BAB
(+), BAB sedikit-sidikit
seperti kelereng, blum
BAB sejak 5 hari lalu
muaal (-), muntah (-).
BAK lancer kesan
normal.
Riwayat keluhan sama
sebelumnya (-)
Riwayat keluhan sama
dalam keluarga (-)

TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
Suhu : 36.60C/axillar

Dyspneu ec.
Suspek TB
DD Bronkitis
Abd. Pain
susp. e.c
polip rectum
DD
hemorroid

Dx :

Pemfis:
Palpasi thorax fokal fremitus
menurun apex dextra
Perkusi thorax apex redup
Bunyi pernafasan vesikuler (+),
Rh +/-, Wh -/Lab:
WBC : 9.75 x 103 /ul
RBC : 4.48 x106/ ul
HGB : 13,4 g/dl
HCT : 40,6
NEUT : 7.76
MONO : 0.73
PLT : 403 x 103 /ul
GDS : 117
Ureum : 59
Creatinine : 1.1
SGOT : 28
SGPT : 17
DDR (-)

Pem. sputum
Tx :
O2 3L/mnt
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12j/iv
Pantoprazole/12j/IV

No

Nama

Nn. Devi/
36 tahun

PBM dengan keluhan

demam sejak 1
minggu yang lalu.
Pusing (+) Nyeri ulu
hati (+), muaal (+),
muntah (+) 1X SMRS,
nyeri otot (+), malaise
(+) Blum BAB sejak 5
hari lalu.

TD :120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 24x/menit
S : 39 C/axillar

Febris Hari 7
ec. Suspek
Typhoid
DD Dyspepsia

Dx :

Pasien datang dengan

keluhan Batuk (+)
sejak 1 minggu yang
lalu. Keringat malam
(+), batuk darah (+),
nyeri batuk (+), BB
menurun (+), malaise
(+), nafsu makan
menurun (+), demam
(-) sesak (-) Nyeri
uluhati (+), BAB
jarang kesan normal,
BAK lancer kesan
biasa.
Riwayat TB enam

TD : 140/80 mmHg
N : 80x/m
P : 28/x
S : 36.5 C/axillar
Ronkhi (+/+), wheezing -/Nyeri tekan epigastrium (+)
Lab :
WBC : 11.59 x 103
RBC : 5,47 x 103
HGB : 10,4
HCT : 30,7
PLT : 264 x 103
Foto thorax (6 bulan lalu) :
TB paru lama aktif

3.

Tn. Abu
bakar/77
tahun

Lab :
WBC : 6,65 x 103
RBC: 4,87 x 103
HGB : 12,3
MCV : 78.6
MCH : 25.3
PLT : 201 x 103
GDS: 82
Ureum : 12
Creatinin : 0,7
SGOT : 20
SGPT : 16
WIDAL TEST :
s. Typhi O : (-)
s. Typhi AH : (-)
s. Typhi BH : (-)
s. Typhi H : (-)

Endoskopi
USG
Test and treat untuk H.
Pylori
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12j/iv
Inj. Pantoprazole 40 mg
12j/iv
Inj. Amoksisilin 1 gr/12j/iv
Sanmol infus /12 jam/iv

Susp. TB + HT
grade I
DD PPOK

Dx :
Pem. Sputum
Tx :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12j/IV
Candesartan 4 mg 2x1

No

Nama

Tn. Abdul
Hamid/ 74
tahun

PMR dengan keluhan

sesak sejak 10 hari
SMRS.
Sesak
saat
beraktivitas, sesak pada
malam hari, tidur pakai
2 bantal, batuk (-),
demam (-)Pasien juga
merasakan mual (-),
muntah (-). Nyeri ulu
hati (+) sejak 2 hari
SMRS. Kaki dan tangan
bengkak bilateral.
Hasil foto Ro terakhir
cardiomegaly,
efusi
pleura
Riwayat HT (+) riwayat
DM (+)

TD : 160/100 mmHg
N : 80 x / menit
P ; 24 x/m
S : 36,8 C/axillar
Lab :
Darah Rutin :

Dispneu e.c
tumor paru
D

Tx :
IVFD RL 20 tpm
O2 3-4 tpm
Ranitidin 1 A/IV
Furosemid 1A/IV
Pasang kateter

Pasien baru masuk

dengan keluhan demam
(+) sejak 3 hari yang
lalu, disertai nyeri
kepala (+), mual (+),
muntah (+) 6 kali.
Pasien juga
mengeluhkan bercakcercak merah di seluruh
tubuh. Bercak muncul
pertama kali di badan
dan tangan di hari ke
tiga demam.

TD :200/100 mmHg
N : 80x/menit
P : 22x/menit
S : 36.5 C/axillar
Pemfis :
Demam (-)
Abdomen : cembung ikut gerak
napas,
Abdomen : NUH (+)
Ektremitas : udem (+)
Peristaltik kesan normal
Lab :
WBC : 13,43 x 103 /u
HGB : 9,4 g/dl
PLT : 28,2 x 103 /ul
GDS : 282
Ureum : 194
Creatinine: 10,9
SGOT 13
SGPT 10

CKD + DM
Tipe 2

Tx:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12j/iv
Antasida tab 3x1
Azitthromicin 500 mg 1 x
1
Paracetamol tab 3 x 1

Ny. Tiin/49
tahun

WBC : 6,66 x103 /ul

RBC : 3,63 x 106/ ul
HGB : 11,6 g/dl
PLT : 263 x 103 /ul
Kimia Darah:
GDS : 118
Ureum : 35
Creatinin : 0,8
SGOT : 34
SGPT : 20

No

Nama

Tn. Saban/
46 tahun

Pasien baru masuk

dengan keluhan sesak
sejak 1 minggu SMRS,
tidur harus pakai 2
bantal untuk kurangi
sesaknya. Batuk I bulan
terakhir, berlendir,
demam (-), mual (-),
muntah (-), riwayat
batuk darah (-).
mengeluh nyeri uluhati
sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Pasien juga mengalami
sesak

TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/m
P : 24/x
S : 36,7 C/axillar

DM Tipe 2+
Febris

Tx :
IVFD RL 20 tpm
O2 3-4 tpm
Ranitidin 1 A/IV
Furosemid 1A/IV
Pasang kateter

Identitas pasien

Nama : Tn. A B
Umur : 64 tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Puuwonua
DPJP : dr. Nyoman Sunarka, Sp.PD

Anamnesis
KU : Batuk
AT : Pasien datang dengan keluhan Batuk

Lendir (+) sejak 1 minggu yang lalu.

Keringat malam (+), batuk darah (+), nyeri
batuk (+), BB menurun (+), malaise (+),
nafsu makan menurun (+), demam (-) sesak
(-), mual (+), muntah (+) 1 X, Nyeri uluhati
(+), BAB jarang kesan normal, BAK lancer
kesan biasa.
Riwayat TB enam bulan yang lalu
Riwayat mengkonsumsi obat OAT (+) 10 hari
saja

Pemeriksaan
Fisik
Status
Present
KU : sakit sedang
Kesadaran : compos
mentis
Status gizi : Kurang

Tanda Vital
TD : 140/80
mmHg
N : 80x/m
P : 28/x
S : 36.5 C/axillar

S
T
A
T
U
S
G
E
N
E
R

Kulit
Berwarna kuning langsat, kering (-)

Kepala
Normocephal (+)

Rambut
Berwarna hitam
Tidak mudah tercabut

Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, edema
palpebra (-)

Hidung
tidak ada sekret, Epistaksis (-)
Telinga
Bentuk telinga normal, tidak ada
sekret
Gigi, Bibir, Mulut
Bibir kering (-) pucat (-), candidiasi
oral (-), hipertrofi gusi (-)

LEHER

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : pembesaran (-)

Palpasi :
JVP= R+2 cmH2O

Inspeksi : Pergerakan simetris kanan kiri.

retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : redup(+)
Auskultasi : vesikuler, ronkhi +/+,
wheezing
-/ Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi: Batas Jantung atas : ICS II Para
sternalis D, Batas Kanan bawah : ICS IV
Linea para sternalis D, Batas kiri atas : ICS
II Parasternalis S, Batas Kiri bawah : ICS IV
Midclavicularis S
Auskultasi: BJ I,II murni reguler, S3/gallop
(-), Murmur (-)

ABDOMEN

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+),
ginjal tidak teraba
Perkusi : Tympani, (+)

PUNGGUNG

Inspeksi : deformitas (-)

Palpasi
:Vokal fremitus simetris ki=ka
Perkusi
: nyeri ketuk Costovertebra
Dekstra(+)
Auskultasi
: vesikuler (+), Ronki +/+,
Wh -/-

EKSTREMITA
S

Kekuatan atas 5/5 bawah 5/5

tidak terdapat udem di ke-empat
ekstremitas, tidak ada nyeri tekan

 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH RUTIN :
WBC : 11,59
RBC : 5,47
HGB : 10,4
HCT : 30,7
PLT : 264
NEUT : 10.34
Foto thorax (6 bulan lalu) :
Kesan :
TB paru lama aktif

ASSESMENT

Suspek TB + HT
grade I
DD:
Broncopneumoni
a

Diagnost
ik
Terapi

Edukasi

Pemeriksaan Penunjang :
BTA 3x
Foto thorax

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1A/12j/iv
Ambroxol 30 mg 3x1
Candesartan 8 mg 2 x1

Perbaiki nutrisi
Patuh minum obat
Istrahat cukup

TERIMA KASIH