MORNING REPORT

Instalasi GAWAT DARURAT

Senin, 5 September 2016
BAGIAN PENYAKIT DALAM
INSTALASI

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
HALU OLEO
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan :
DPJP
:
No. RM
Tgl. masuk

Tn. H
74 tahun
Nohu-nohu
KIS
dr. Nyoman Sunarka, Sp. PD
: 48 37 60
: 5 September 2016

ANAMNESIS
Keluhan

utama : sesak
Anamnesis terpimpin : Pasien baru masuk
dengan keluhan sesak sejak 1 minggu
SMRS, tidur harus pakai 2 bantal untuk
kurangi sesaknya. Batuk I bulan terakhir,
berlendir, demam (-), mual (-), muntah
(-), riwayat batuk darah (-). mengeluh
nyeri uluhati sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengalami sesak

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

TANDA VITAL

KU : Sakit sedang
Status gizi : gizi baik
Kesadaran : Compos
mentis

TD : 160/100 mm/Hg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,7 C/axilar
Pernapasan :
24x/menit

STATUS GENERALISATA

KEPALA

Bentuk oval, simetris, tidak ada kesan

tertinggal.

RAMBUT

Berwarna hitam

MATA

MULUT

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pucat (-) kering (-)

stomatitis (-) perdarahan gusi (-)

LEHER

Thoraks

Inspeksi : pembesaran (-)

Palpasi : pembesaran kel. Tiroid (-),
tengah, tidak ada pembesaran kgb,
JVP= dalam batas normal

Trakea di

Inspeksi : Pergerakan simetris kanan kiri.

Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal
fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki
-/-

JANTUNG

ABDOMEN

Inspeksi : IC tidak terlihat

Palpasi : IC tidak teraba
Perkusi: Batas Jantung DBN
Auskultasi: BJI,II reguler, BJIII/gallop (-),
Murmur (-)

Inspeksi : cembung ,ikut gerak napas

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium(+)
Perkusi : timpani (+)

EKTREMITAS

kekuatan otot ka5-5 ki 5-5

tidak terdapat udem di ke-empat
ekstrimitas, tidak ada nyeri tekan.

Diagnosis :
dispneu e.c tumor paru

Pemeriksaan Penunjang :
Darah Rutin, kimia darah

Terapi
Non. Farmakologis

Bedrest

Farmakologis

IVFD RL 16 TPM
O2 3 lpm
codein 3 x 10 mg
cefadroxil 2 x 500 mg
Pantoprazol 1A/12j/IV

TERIMA KASIH