DE

NG
UE

DENGUE
El
Dengue
es
una
enfermedad
infecciosa sistmica y dinmica, que
puede cursar asintomtica o con un
amplio espectro clnico que incluye
expresiones graves y no graves.
Despus del perodo de incubacin (de
7-14 das), la enfermedad comienza
abruptamente y es seguida por tres
fases: Fase Febril, Fase Crtica y Fase de
Recuperacin.

DENGUE
El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y
dinmica, que puede cursar asintomtica o con un amplio
espectro clnico que incluye expresiones graves y no
graves. Despus del perodo de incubacin (de 7-14 das),
la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por
tres fases: Fase Febril, Fase Crtica y Fase de Recuperacin.

Para una enfermedad con

manifestaciones clnicas tan
variadas, el manejo es
relativamente simple, barato y
efectivo para evitar muertes.
Para alcanzar esta
meta, la clave es la
identicacin
temprana y la
comprensin de los
problemas clnicos
que se presentan
durante las diferentes
fases de la

Esto permite un
abordaje clnico
racional y da como
resultado una buena
respuesta teraputica.

FISIOPATOLOGIA
Cuando el virus es
introducido en la piel.

Clula diana: C. de
Langerhans

Presentan el virus al
linf. T

El huesped responde
de manera; protetora
o patogenica

Protectora: Curacion
Patogenica:
disregulacion

Los Linf. CD4 y

posteriormente los
CD8, con liberacion
de citoquinas.

Disregiulacion:
caracterizado por
execivas citoquinas y
cmbio de la
respuesta TH1 a TH2
e inversion del indice
CD4/CD8.

El virus en sangre es
identificado por
monocitos y cel.
Endoteliales
(presentadora)

Derrame de
citoquinas: aumenta
la permeabilidad
vascular =
Extravasacion de
plasma.
Principal alteracion
fisiopatologica del
dengue.

Mediante la cual se
escapa agua y protenas
hacia el espacio
extravascular y se
produce la
hemoconcentracin y
a veces choque
hipovolmico

Daos tales como:

endotelios, hepatocitos,
miocardiocitos,
neuronas, cel. Tubulares
renales,

Lo cual explica la
afectacin de muchos
rganos durante esta
infeccin.

Infeccin viral induce

apoptosis de linf. T en
los 1ros das de la
infeccin.

As como provocar
daos en otras clulas y
tejidos del husped

Trombocitopenia:
destruccion de
plaquetas en sangre
periferica por un
mecanismo inmunomediato.

Que puede:
1. Influir en la
desaparicin del virus
2. Lisis de grandes
cantidades de las
mismas

Y As disminuir la
competencia
inmunolgica del
paciente.

FENOMENO DE INMUNOAMPLIFICACION
La clula blanco del
virus del dengue es el
monocito o fagocito
mononuclear, en cuyo
interior se produce la
replicacin viral.
El cual se une al
receptor Fc de la
superficie celular que
facilita su ingreso
dentro de la clula y
ocasiona una alta
replicacin viral.
Elevada viremia y la

agresin del virus a una

gran cantidad de clulas
mediante un fenmeno
denominado
inmunoamplificacin o
amplificacin
dependiente de

Durante la infeccin primaria

en cuanto ingresa el virus al
husped susceptible se une a
receptores de superficie del
monocito e ingresa dentro de
la clula donde se multiplica.
Pero cuando se produce una infeccin
secundaria (de un serotipo distinto a
la infeccin primaria) los virus se unen
a anticuerpos heterfilos no
neutralizantes formando un complejo
virus dengue-anticuerpo (IgG).

Esta respuesta inmune ocasiona la activacin de

Linfocitos T y monocitos

Mediante la produccin de linfoquinas tales

como interfern gamma (INF g), factor de
necrosis tumoral alfa (TNF a) y otras
interleuquinas

Produciendo hemorragia, lisis celular y

fundamentalmente el incremento de la
permeabilidad capilar como evento crucial en
las manifestaciones clnicas del Dengue.

Laboratorio
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA INICIAL:

1. El hematocrito determinado en la fase febril temprana

representa el valor basal del paciente.
2. Un descenso en la cuenta de leucocitos hace muy probable el
diagnstico de Dengue.
3. Un hematocrito que aumenta en relacin al basal junto con
Hemograma
completo
con
una disminucin rpida en el 1.
recuento
de plaquetas
es sugestivo
recuento
leucoccitario
de progresin a la Fase Crtica
de fuga
plasmtica. y
PUEDEN CONSIDERARSE
plaquetario de rutina.
ESTUDIOS ADICIONALES:
2. LCR (encefalitis)
1. Pruebas de
3. Gases arteriales,
funcionamiento heptico
electrolitos, pruebas de
2. Glucemia
funcion hepatica y renal
3. Albmina
4. Electrolitos sricos
(Shock)
5. Urea y creatinina
4. Pruebas de gabinete:
6. Bicarbonato o lactato
ultrasonido, placa de torax,
sricos
TAC (Complicaciones)
7. Enzimas cardiacas
8. Uroanlisis o, en su
defecto, densidad
urinaria

Actividades en el primer nivel de atencin deben

enfocarse en :
1. Reconocimiento que el
paciente febril puede tener
dengue.
2.
La
notificacin
inmediata
a
las
autoridades
de
salud
pblica
correspondientes
de que el paciente es un
caso
sospechoso
de
3. Atencin
del paciente en
Dengue.
la Fase Febril temprana de
la enfermedad.
.

4.
Idntica
los
estadios
tempranos de la fuga de plasma y
la Fase Crtica e iniciar la terapia
de hidratacin.
4.
Idntica
los
estadios
tempranos de la fuga de plasma y
la Fase Crtic5. Identificacin de
los pacientes con Signos de
Alarma que necesiten admisin,
referencia
y/o
terapia
de
hidratacin intravenosa, en el
siguiente nivel de atencin. Si el
paciente amerita, la hidratacin
intravenosa, debe iniciarse desde
4. nivel
6. Identificacin
y manejo
el
de atencin que
reciba
oportuno
y vez
adecuado
de la fuga
por
primera
al paciente.
de plasma y el choque, el
sangrado grave y la afectacin de
rganos
para
su
referencia
adecuada
con
el
paciente

Centros de atencin primario y secundario

Evaluacin del trije (proceso de tamizaje rpido de los
pacientes tan pronto lleguen al establecimiento de
salud, con el n de identicar aquellos pacientes con
dengue grave, px. Con signos de alarma, y px. Quienes
no tienen signos de dengue grave, ni signos de
alarma).

Al inicio de la Varias formas Los Signos de

Por ello, los
Fase Febril, con
de Alarma son los pacientes con
frecuencia no manifestacione
mejores
manejo
es posible
s graves indicadores de
ambulatorio
predecir
pueden
un mayor
deben ser
clnicamente si desarrollarse a
riesgo de
evaluados
un paciente medida
desarrollar diariamente
en la
con Dengue
que Dengue Grave.
unidad de
progresar a
progresa la
salud,
Dengue Grave.
enfermedad;
siguiendo la
evolucin de la
enfermedad y
vigilando los
Signos de
Alarma y las
manifestacione
s del Dengue
Es importante dar educacin al paciente y/o familiares sobre los
signos de alarma y gravedad de la enfermedad para que al ser
Grave.
identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.

FASE FEBRIL DEL DENGUE

1. Generalmente los pacientes
desarrollan fiebre alta y repentina.
2. Esta Fase Febril del Dengue por lo
general dura de 2 a 7 das y suele
acompaarse de enrojecimiento de la piel,
dolores de cuerpo, mialgias, artralgias,
cefalea, y dolor retro-ocular.

3. Rara vez pueden presentarse odinofagia

e hiperemia farngea y de conjuntivas.
4. La anorexia, nuseas y vmitos son comunes.

FASE CRTICA DEL DENGUE

Alrededor del momento de la defervescencia, cuando la
temperatura desciende a 37.5-38 C se mantiene por
debajo de este nivel, puede ocurrir un aumento de la
permeabilidad capilar en paralelo con el aumento de los
niveles de hematocrito.

Esto marca el comienzo de

la Fase Crtica del Dengue.
El perodo de fuga de
plasma
clnicamente
significativa por lo general
dura de 24 a 48 horas y
frecuentemente
se

En este punto los pacientes sin un aumento de la

permeabilidad capilar mejorarn, mientras que
aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden
empeorar como resultado de grandes reducciones
en el volumen plasmtico.
El derrame pleural y la
ascitis pueden ser
clnicamente detectables en
funcin de la cantidad de
plasma fugado y del
volumen de lquidos
administrados.

El grado de extravasacin
del plasma es variable.

La magnitud de la cada de la presin

arterial media (PAM), del aumento del
hematocrito y del estrechamiento de
la presin de pulso (PP) reejan
fielmente la intensidad de la
extravasacin de plasma.
Una radiografa de trax y/o ecografa
abdominal pueden ser herramientas
tiles para el diagnstico de la
extravasacin de plasma.
El choque ocurre cuando se fuga una
gran cantidad del volumen plasmtico
(igual o mayor al 40 % del volumen
circulante). Casi siempre es
precedido por la aparicin de Signos
de Alarma y se acompaa por una
temperatura.

Si el perodo de
choque es
prolongado y recurrente, conduce a
hipoperfusin
y
disfuncin
de
rganos,
acidosis metablica y
Esto a su vezde
conduce
a hemorragias
coagulopata
consumo.
graves, que causan disminucin del
hematocrito y leucocitosis, que a su
vez agravan el choque y contribuyen
al deterioro del paciente.
En algunos pacientes, el deterioro
severo
de
rganos
(hepatitis,
encefalitis,
miocarditis,
sangrados
importantes), puede desarrollarse sin
evidente extravasacin del plasma o
choque.
Tambin puede
haber
afectacin de otros rganos como
riones, pulmones, pncreas e
intestinos.

Los pacientes que mejoran despus de la defervescencia (cada de la

fiebre) se clasifican como Dengue Sin Signos de Alarma. Aunque algunos
pacientes pueden progresar a la Fase Crtica aun sin desaparicin de la
fiebre; sta
desaparecer unas pocas horas despus.
En estos
pacientes, la presencia de Signos de Alarma y los cambios en los valores
del hematocrito ayudaran a la deteccin del inicio de la Fase Crtica.
Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de Alarma, se clasican como
Dengue Con Signos de Alarma. La gran mayora de estos pacientes casi siempre
se recuperar con la hidratacin intravenosa oportuna y adecuada; sin embargo,
unos pocos se deteriorarn y sern clasicados como Dengue Grave.
Al utilizar la clasificacin del
Dengue
en
niveles
de
gravedad,
con
parmetros
clnicos
y
laboratoriales,
existen
claras
diferencias
entre el Dengue Grave y el
Dengue no Grave. Por razones
prcticas, se ha dividido al
grupo
ms
grande
de
pacientes con Dengue no
Grave en dos grupos: Dengue
con Signos de Alarma y
Dengue sin Signos de Alarma.
Los
criterios
para
diagnosticarlos se presentan

FASE DE RECUPERACIN DEL DENGUE

Cuando el paciente sobrevive a la Fase Crtica, tiene lugar una

reabsorcin
gradual
de
lquido
del
compartimiento
extravascular al intravascular (durante 24 a 48 horas), a esto se
le denomina Fase de Recuperacin del Dengue.
Durante esta Fase de Recuperacin, hay una mejora del estado
general,
vuelve
el
apetito,
mejoran
los
sntomas
gastrointestinales, se estabiliza la condicin hemodinmica y se
incrementa la diuresis del paciente.

En ocasiones aparece una erupcin cutnea con apariencia de islas

blancas en un mar de rojo. Tambin puede coincidir o no con prurito
generalizado. En esta Fase es comn la bradicardia y alteraciones
electrocardiogrcas leves.

El hematocrito se estabiliza o puede ser menor al inicial debido

al efecto de dilucin del lquido reabsorbido y/o a los lquidos
administrados. Los leucocitos y los neutrfi los comienzan a
subir, a veces con disminucin de los linfocitos. La
recuperacin del recuento plaquetario suele ser posterior a la
del conteo leucocitario y en ocasiones puede durar varios das.
Debemos tener presente que la dificultad respiratoria, el
derrame pleural y la ascitis pueden persistir y/o agravarse si la
administracin de lquidos parenterales es excesiva o
prolongada durante la Fase Crtica o la Fase de Recuperacin.

Decisiones de tratamiento mdico

Dependiendo de las manifestaciones clnicas y
circunstancias, los pacientes pueden requerir:
Tratamiento en el hogar (Grupo A)
Referir para tratamiento en un hospital
(Grupo B)
Requerir tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia (Grupo C).

DENGUE GRUPO A (DENGUE SIN CRITERIOS DE

HOSPITALIZACIN)

1.- IDENTIFICACIN Todo paciente que cumpla con los siguientes criterios:
CRITERIO EPIDEMIOLGICO: Aumento de casos febriles en la comunidad,
presencia del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo
(al menos un caso debe ser conrmado por laboratorio).
CRITERIO CLNICO: Compatible con la denicin de Dengue: Enfermedad febril
de inicio brusco con una duracin de 2 a 7 das, acompaada con 2 o ms de las
siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias,
erupcin cutnea, leucopenia, prueba de torniquete positiva o sangrados.
stos pacientes toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han
orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen Signos de Alarma y no es
el da de la defervescencia de la ebre. No tienen condiciones mdicas
coexistentes ni riesgo social.

2.- NIVEL DE ATENCIN

Manejo ambulatorio y educacin a responsables y pacientes sobre la evolucin

de la enfermedad, Signos de Alarma y de choque.
Control diario en la unidad de salud hasta 48 horas despus de la
defervescencia.

3.- OBJETIVO

Deteccin precoz de los Signos de Alarma, Signos de Choque y Dengue Grave.

4.- MANEJO AMBULATORIO

Tomar los signos vitales

Realizar la prueba de torniquete (durante 5 minutos)
Control diario mediante una hoja de control diario de pacientes ambulatorios
con dengue anotando los datos generales del paciente, signos vitales, PAM,
PP, presencia o ausencia de los Signos de Alarma, sangrados, hematocrito,
recuento plaquetario, recuento leucocitario.
El fenmeno de incremento del hematocrito y descenso de las plaquetas cuando
se producen juntos, en un perodo de 24 horas, constituye el nico signo de
alarma laboratorial.
Durante la Fase Febril, este monitoreo puede realizarse cada 24-48 horas.
Durante la Fase Crtica, el monitoreo se debe realizar diariamente hasta que el
paciente salga de sta fase (48 horas posteriores a la defervescencia).
PAM = Presin Arterial Media PP = Presin de Pulso PAS = Presin Arterial
Sistlica PAD = Presin Arterial Diastlica
Lineamientos del Manejo Clnico de Pacientes con Dengue

DENGUE GRUPO B (DENGUE CON CRITERIOS PARA

HOSPITALIZACIN)
1.- IDENTIFICACIN Todo paciente con cuadro clnico de Dengue con
cualquiera de las siguientes manifestaciones:
1. Al menos un Signo de Alarma:
a. Vmitos persistentes (ms de 3 vmitos en 1 hora o ms de 5 en 6
horas o
cuando el mdico considere que interfi eren con la va oral).
b.Dolor abdominal intenso y sostenido
c. Agitacin/Somnolencia
d.Cansancio/Respiracin rpida/Dolor en el pecho
e. Cada brusca de la temperatura
f. Sangrados de mucosas
g.Incremento Progresivo del hematocrito junto con un descenso
rpido en el conteo plaquetario
2. Condiciones mdicas coexistentes que pueden complicar la evolucin y
el tratamiento del Dengue: Gestacin, obesidad, edad (mayores de 60
aos, menores de un ao), diabetes mellitus,
hipertensin,
enfermedades crnico-degenerativas, o pacientes en tratamiento con
anticoagulantes, esteroides, etc. 3. Pacientes con riesgo social: los que
viven solos, en lugares de difcil acceso, pobreza o cualquier condicin
que difi culte o evite la asistencia del paciente al control diario, etc.
3.- NIVEL DE ATENCIN Unidad de Dengue o US.
4.- OBJETIVO: Prevenir el Choque

4.- MANEJO
I. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una hoja de
control de pacientes hospitalizados (Anexo VIII).
Se recomienda obtener un hemograma completo antes de hidratar al
paciente. Sin embargo, si no es posible la realizacin de un hemograma,
no debe retrasarse el inicio de la hidratacin.
Siempre iniciar con lquidos IV, independientemente de la tolerancia de
la va oral. Iniciar la administracin de lquidos parenterales (SSN) a 5-7
ml/kg/1-2 horas. Posteriormente reducir 3-5 ml/kg/h/2-4 horas y luego
reducir de 2-3ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clnica. De no
contar con SSN, puede utilizarse solucin Hartman.
En el Dengue, especialmente durante la Fase Crtica y en el Dengue
Grave, se ha observado tanto hiperglucemia como hipoglucemia. Por ello
se recomienda el estricto monitoreo de la glicemia cada 6 horas o ms
frecuentemente, de acuerdo a la condicin y riesgo del paciente. Si antes
o despus de la Fase Crtica el paciente necesita continuar solamente con
lquidos parenterales (sin va oral), debe considerarse la adicin de
glucosa a las soluciones parenterales de mantenimiento, especialmente
en los extremos etreos y en pacientes con comorbilidades. Pueden
utilizarse soluciones mixtas al 0.9 % en adolescentes y adultos y al 0.45
% en nios.
Reevaluar el estado clnico y, si es posible, repetir el hematocrito. Si el
hematocrito permanece igual o incrementa mnimamente, continuar con

 Si los signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa

rpidamente, entonces el paciente debe ser considerado y manejado
como Choque por Dengue y es necesario aumentar la velocidad de
infusin a 10-20 ml/kg/h/1-2 horas. Reevaluar el estado clnico, repetir
el hematocrito (si es posible) y revisar la cantidad y velocidad de la
infusin de los lquidos de acuerdo a ello.
Si hay mejora, disminuir como se indic anteriormente por un perodo
mximo de 24-48 horas. Al desaparecer el o los Signos de Alarma,
considerar la suspensin progresiva de los lquidos intravenosos.
Reducir gradualmente el volumen de lquidos IV, especialmente hacia el
fi nal de la Fase Crtica, cuando la fuga de plasma disminuye. No omitir
los lquidos abruptamente. Idealmente deber manejarse la
administracin de lquidos intravenosos con bombas de infusin.
Debemos mantener la va oral segn la tolerancia del paciente aun en
presencia de Signos de Alarma. En adultos se recomienda de 3-5
litros/24 horas. En nios menores de 30 kg, utilizar las
recomendaciones de Holliday-Seagar y en los que pesen ms de 30 kg,
utilizar de 1500-1800 ml/m2/24 horas, en dosis frecuentes y
fraccionadas.
Al indicar soluciones hipotnicas y/o glucosadas, debemos tomar en
consideracin que durante la Fase Crtica con fuga capilar, las

Lineamientos del Manejo Clnico de Pacientes con Dengue

La mejora clnica de un paciente se determina al demostrar:
Disminucin o desaparicin de los signos de alarma
Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h).
Disminucin del volumen hematocrito en un paciente estable y
sin evidencia de sangrado.
Los pacientes con signos de alarma deben evaluarse tomando
en consideracin los signos vitales, signos de perfusin perifrica
y diuresis cada hora durante las primeras 4 horas o hasta que el
paciente se estabilice, luego la evaluacin puede ser cada 4 horas,
hasta que salga de la Fase Crtica. Si es posible, debemos realizar
un nuevo hematocrito para realizar una comparacin con el
hematocrito inicial.
Despus de esa comparacin, se recomienda continuar el
monitoreo del hemograma cada da. Debe mantenerse un
adecuado balance de lquidos y electrolitos, especialmente
buscando signos de sobrehidratacin.
Se recomienda el monitoreo de la glicemia diariamente. El
monitoreo de otros parmetros de laboratorio deber realizarse
segn complicaciones y/o enfermedades asociadas al Dengue. El
mdico deber manejar las alteraciones de la glicemia y otros
parmetros de acuerdo a su criterio.

II. DENGUE CON CONDICIONES MEDICAS

ASOCIADAS Y RIESGO SOCIAL (SIN SIGNOS
DE ALARMA)
Estimular siempre la ingesta de lquidos va
oral. Si bebe poco o est deshidratado,
iniciar terapia con lquidos intravenosos
(segn Holiday-Seagar o segn el grado de
deshidratacin). Se recomienda utilizar
Solucin Salina Normal (SSN). De no contar
con SSN pueden utilizarse otras soluciones
isotnicas como Solucin Hartman. Tan
pronto como el paciente lo tolere, debe
reiniciarse la va oral y suspender los lquidos
intravenosos.

DENGUE GRUPO C (DENGUE GRAVE)

1.- IDENTIFICACIN Paciente con cuadro clnico de Dengue ms:

Choque por Extravasacin de Plasma demostrado por pulso dbil y al
menos uno de los
siguientes:
Taquicardia (en ausencia de fi ebre)
Frialdad distal
Llenado capilar lento (mayor de 2 segundos)
Hipotensin arterial
PAM menor de 70 mm Hg en adultos o, en nios, menor a la mnima
esperada
de acuerdo a edad y sexo (Anexo V).
PP igual o menor a 20 mm Hg.
Acumulacin de Lquidos con difi cultad respiratoria.
Sangrado profuso que sea considerado clnicamente importante para los
mdicos tratantes.
Afectacin grave de rganos.

Una vez que el paciente ha presentado inestabilidad hemodinmica, aunque

se haya recuperado, puede recaer durante las 48 horas que siguen a la
defervescencia (Fase Crtica).

2.- NIVEL DE ATENCIN Todo paciente considerado como Dengue Grave

debe ser estabilizado en la unidad donde se realice el diagnstico antes de
decidir el traslado a la Unidad de Dengue.

4.- MANEJO DEL CHOQUE

Administracin de oxgeno a 3 L/min. Garantizar un buen acceso
perifrico, de ser necesario por dos vas. Tomar gasometra, electrolitos,
glicemia, PFH, PFR. Si Estas condiciones no son posibles en el lugar donde
se estabilice al paciente, este deber trasladarse al nivel correspondiente
una vez estabilizado.
Iniciar hidratacin con lquidos parenterales (idealmente SSN) a razn de
20 ml/kg/15 a 30 minutos. Como alternativa puede utilizarse Solucin
Hartman o Lactato Ringer. Si han desaparecido los Signos de Choque, es
recomendable disminuir el volumen de lquidos infundidos a 10 ml/kg/h
durante 1 hora. Si la mejora contina, se recomienda reducir los lquidos
a 5-7 ml/kg/h durante 4-6 horas, luego de 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas,
posteriormente mantener la hidratacin intravenosa a 2-3 ml/kg/h durante
24 a 48 horas de acuerdo a la condicin hemodinmica del paciente.
Siempre que sea posible mantener los lquidos orales.
Por el contrario, si despus de la administracin del primer bolo de
lquidos el paciente persiste con signos de choque, se debe repetir otro
bolo de lquidos a 20 ml/kg/15 a 30 minutos. Si despus de este segundo
bolo de lquidos el paciente mejora (desaparecen los Signos de Choque),
continuar con la administracin de lquidos de acuerdo a lo recomendado
en el prrafo anterior.
En nios, no se utilizan aminas vasoactivas sino hasta despus de 3
cargas de lquidos. Se recomienda utilizar dopamina a 3-5 g/kg/ minuto.
En pacientes con sospecha de miocarditis, debe utilizarse preferentemente

 6.- OTRAS COMPLICACIONES DEL DENGUE

Puede presentarse hiperglucemia con ms frecuencia
que hipoglucemia, aun en ausencia de diabetes
mellitus y/o su tratamiento. Tambin pueden
presentarse
alteraciones
de
electrolitos
y
desequilibrio cidobsico y probablemente sean
causados por las prdidas por vmitos y diarrea o por
el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin
y correccin de la deshidratacin. Tambin debemos
estar alerta para identi car lo ms rpido posibles
infecciones asociadas y/o nosocomiales.

Muchas
Gracias!