INVESTIGACIN DE INCIDENTES

PR-SSMA-04

OBJETIVO
Realizar un anlisis tcnico de los incidentes que permita el
mejoramiento continuo en la administracin de los riesgos, a travs
de
la determinacin de las causas races;
la generacin de las medidas de control;
el seguimiento de lo anterior y
el aprendizaje para evitar su repeticin.

ALCANCE
Se aplica en todas las reas, actividades y etapas del Proyecto
Pascua Lama,
para los consultores,
empresas contratistas,
subcontratistas y
proveedores

que prestan servicios, mano de obra y suministran productos e

insumos en las instalaciones.

DESCRIPCIN DEL PROCESO

Aspecto General
Un incidente es un suceso no deseado, ello significa que tiene
caractersticas negativas en el mbito operacional. Es por ello la necesidad
de reportar e investigar para conocer las causas bsicas o races y con
stas establecer las medidas preventivas y correctiva para evitar su
repeticin.

 Etapas del proceso

DESCRIPCIN DEL PROCESO

Incidente
Personal en terreno

Lesiones, daos,
Defectos de procesos
Impactos M. Ambiente

Reporte de Incidente
Supervisin directa / Gerencia SSMA

Informar
Autoridades

Determinacin
Superintendente/Adm. Emp.

Definir Equipo
Multidisciplinario

Induccin especfica de
las metodologas.

Bajo o Medio
Tradicional

Definir Categoras y
Metodologa Investigacin
S & S, rea, Ctta

PFI, LTI,MTI,RWC, Pot.

Perdidas cuantiosas.
Tap Root

Cuasi Perdida
R-SSMA-PR04-02

Enviar a reas involucradas

y SSMA, dentro del turno

Flash Report
R-SSMA-PR04-01

 Etapas del proceso

Identificar las causas
inmediatas y bsicas
Registro
R-SSMA-PR04-03

DESCRIPCIN DEL PROCESO

Informe Investigacin
Plazo mximo 14 das
Deben ser aprobado por los
Gerentes / Adm. Empresas.

Definir las medidas

correctivas
Ingresar al sistema
RIMS: Lnea + Asesor

Visado el Informe
Enviar al rea y SSMA

Registro
R-SSMA-PR04-04

Incidentes va Tap Root

Informe Ejecutivo

Registro Calidad
R-SSMA-PR04-05

Seguimiento de Medidas C.
Equipo Multidisciplinario

Difusin Presentacin
de Aprendizajes
Medidas completas y
verificada efectividad

Reporte Inmediato R-SSMA-PR04-01

Cuasi Perdida R-SSMA-PR04-02

Ttulo:
Descripcin de la Cuasi Prdida:

Medidas de control existentes:

Acciones inmediatas tomadas:

Fecha del
Incidente:
Reportado por:
Nombre
involucrado
Equipo
involucrado
Componente
ambiental
involucrado
Geren
cia:
Empresa
Contratista
Croquis o Fotografa:

Hora del
Incidente:
Cargo
Proceso
involucrado

Lugar:
rea

Pas:

Informe Final Investigacin Registro R-SSMA-PR04-03

R-SSMA-PR04-03

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

TITULO (indicando el hecho):

CATEGORA

Lesin

Prdida produccin
No cumpl. Legal

Alto potencial

Quejas publicas

FECHA Y HORA INCIDENTE Inicio

Emisin de aire

Descarga en aguas
Enfermedad prof.

___ - ___ - ______

EMPRESA:
INICIO JORNADA

Cuasi perdida
Descarga SLP
Derrames

Vigilancia
Impacto fauna
Manejo desechos

___ : _____ hr. Termino

Dao propiedad

Impacto flora
Trayecto

___ - ___ - ______

___ : _____ hr.

REPORTADO:
___ : _____ hr. DA DEL TURNO:

DIA SEMANA

DESCRIPCIN UBICACIN:
TIPO DE TRABAJO DEL INVOLUCRADO:
ACTIVIDAD EN EL MOMENTO DEL INCIDENTE:
MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS EN EL LUGAR:

DESCRIPCIN Y DETALLES DEL INCIDENTE:

LESIONADO/ENFERMO/TESTIGO
Nombre y apellido:
RUT:

DAOS A LA PROPIEDAD / PERDIDA DE PRODUCCIN

Persona a cargo del control en el momento del suceso:

Cargo/ Departamento:

Propiedad daada:

Fecha
___ - ___ - ______
ingreso
Experiencia en el cargo:

Fecha
nacimiento

___ - ___ - ______

Descripcin del dao:

Proceso que result afectado:

Diagnstico:
Direccin del empleador:

Costo dao a la propiedad US$

Direccin del involucrado:

Ciudad
Resultado del Incidente:

Perdida de Produccin US$

Telfonos

Costos mdicos US$

Costo de la investigacin US$35/hr.

Identificacin de equipo:

Informe Final Investigacin Registro R-SSMA-PR04-03

Sustancia Derramada:
Dimensiones uni2
Ingreso/potencial a curso de agua
Material impactado uni3
Tipo de flora, fauna y hbitat

INCIDENTE MEDIO AMBIENTAL

Excedentes: Aire
Agua Tierra
Sustancia del excedente:
Direccin N-E-O-S-NE-___ Equipo originador:
Duracin:
Lugar
Limite permisible ponderado, segn Legislacin:
Impacto Residual Ninguno
Confirmado

Especies

Nmero

Otro

Posible

Costo Ambiental US$

FACTORES CAUSALES O CAUSAS INMEDIATAS Qu actos o condiciones subestndar causaron o pudieron causar el acontecimiento?

CAUSAS RAICES O BASICAS Qu factores personales o del trabajo causaron o pudieron causar el acontecimiento?

MEDIDAS INMEDIATAS (Describir las medidas tomadas inmediatamente despus de ocurrido el incidente)

PLANES DE ACCIN/MEDIDAS CORRECTIVAS

ACCION

CATEGORIA

Prioridad

RESPONSABLE

Investigador lder:

Cargo:

Firma:

Comit Investigador:

Cargo:

Firma:

Cargo:

Firma

Cargo

Firma:

Fecha
Comienzo

Descripcin de los costos totales del incidente:

Costo Total US$

Descripcin probable de costo del Plan de accin

Costo Total US$

Nombre de la persona que Aprueba:

Cargo

Firma

Fecha
cumplimiento

Presentacin de Aprendizajes Registro R-SSMA-PR04-04

REPORTE EJECUTIVO
DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
DETALLES DEL INCIDENTE
Descripcin de la ubicacin:
Tipo de trabajo del involucrado:
Actividad en el momento del incidente:

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:

Seguimiento Calidad Investigacin R-SSMA-PR04-05

Tap RooT

Cmo Deben Ser las Investigaciones?

QU

POR QU

ARREGLO

Empezar

Determinar
Secuencia de Eventos
Definir
Factores Causales

SnapCharT
Root Cause Tree
SnapCharT Change
Equifactor

CHAP

Safeguards

Tcnicas
Principales
(Usar siempre)

Equifactor

Analizar Cada Factor

Causal de Causas Raz

Root Cause Tree

Analizar Cada Causa

Raz de Causa Genrica

Corrective Action Helper

Root Cause Tree

Desarrollar y Evaluar
Acciones Correctivas

Reportar e Implementar
Acciones Correctivas

Corrective Action Helper

SMARTER
Safeguards
SnapCharT Software
Root Cause Tree Software

Tecnicas
Opcionales
(Usar cuando se
requiera)

Paso 1: Iniciando una Investigacin

QUE

Inicio

Determinar
Secuencia de Eventos

Definir
Factores Causales

Analizar Causa Raz de

cada Factor Causal

SnapCharT

Root Cause Tree

SnapCharT
Equifactor

CHAP
Change

Barreras de Proteccin
Equifactor
Root Cause Tree

Analizar Causa Raz

de las Causas Genricas

Corrective Action Helper

Root Cause Tree

Desarrollar y Evaluar
Acciones Correctivas

Corrective Action Helper

SMARTER
Barreras de Proteccin

Reportar e Implementar
Acciones Correctivas

SnapCharT Software
Root Cause Tree Software

Paso 2: Creando su propio SnapCharT

Empiece por crear la SECUENCIA DE EVENTOS.
Inicie de PRINCIPIO a FIN si se puede.

Creando su propio SnapCharT

Empiece por crear la CADENA DE EVENTOS.
La segunda opcin es construir del FINAL hacia el
PRINCIPIO .

Agregando Condiciones a la Secuencia de

Eventos
INCIDENTE
EVENTOS

Empleado
camina hacia su
carro

Oscuro

EVENTOS

EVENTOS

Empleado
pisa un
bache

Empleado se
lastima un
tobillo

Otro
empleado
notifica a
seguridad

EVENTOS

Empleado es
transportado a
enfermera, tratado
y dado de alta

Pozo de 4 de
profundidad

Condiciones
No hay luces
3 Das
No hay Orden de
Trabajo

Reportado hace 4
semanas
Orden de trabajo
emitida
Ninguna accin tomada

Amplan la informacin
sobre un evento
Qu? Y Por qu?

Construyendo un Snap Chart

1.
2.
3.
4.

Ejercicio: Elaborar un Snap Chart de Primavera.

Con los antecedentes anteriores transformarlo a Verano.
Relator entregar informacin del evento del ejercicio.
Tiempo para el ejercicio: 1 hora.

Definiendo un Factor Causal

Un factor causal es cualquier problema*
asociado con el incidente que, si hubiera sido
corregido, pudiera haber prevenido que
ocurriera el incidente o hubiera mitigado sus
consecuencias significativamente.

*Desviacin de lo deseado.

Paso 3: Definir Factores Causales

1

Una Vez
Definida la
secuencia de
eventos y
condiciones,
Analizar los
Factor Causal

Inicio

Determinar
Secuencia de Eventos

Definir
Factores Causales

Analizar Causa Raz de

cada Factor Causal

Analizar Causa Raz

de las Causas Genricas

Desarrollar y Evaluar
Acciones Correctivas

Reportar e Implementar
Acciones Correctivas

SnapCharT
Root Cause Tree

SnapCharT
Equifactor

CHAP
Change

Barreras de Proteccin
Equifactor

Root Cause Tree

Corrective Action Helper

Root Cause Tree
Corrective Action Helper
SMARTER

Barreras de Proteccin
SnapCharT Software
Root Cause Tree Software

Paso 3: Definir Factores Causales

1. Primero ordene toda la informacin relacionada acerca del
problema en su SnapCharT.

2. Acomode la informacin de general a particular. Usted podr

tomar esto como una jerarqua de causa y efecto. El

problema ms general es normalmente alguna tarea que se
hizo inadecuadamente o no se hizo, o un equipo que no oper
como se esperaba.

3. Si es necesario, revise la condicin ms general para que el

problema se especifique clara y concisamente.

4. Adjunte la otra condicin a la ms general y marque la ms

general con un tringulo. Las condiciones deben acomodarse
para explicar el evento claramente.

Ejemplos de Factor Causal

Piloto verifica flaps
abajo en chequeo prevuelo

Distrado durante
verificacin,
conversacin
con copiloto sobre juego
de basketball
Distrado por mensaje
torre de control
durante verificacin

Piloto no posiciona
flaps abajo

Procedimiento
establece
posicionar flaps
abajo

Cul es el Factor Causal?

Ejemplos de Factor Causal

Trabajador sube a andamio 3
mts de altura para iniciar trabajo

Esfuerzo adicional
para terminar antes
de fiestas

Trabajando quinto
da en turno de 12
horas

No se usaron
arneses de
sujecin

Estndar establece
el uso de arneses
arriba de 2 mts.

No hay punto de
sujecin cerca del
rea de trabajo.

Plan de trabajo no
consider
proteccin de
cadas

Cul es el Factor Causal?

Ejemplos de Factor Causal

bache en el

bache en el

bache no es

bache fue reportado

Paso 4: Encontrar Causas Raz

Una Vez
Definidos Los
Factores
Causales,
Analice un
Factor Causal a
La Vez

Inicio

Determinar
Secuencia de Eventos

Definir
Factores Causales

Analizar Causa Raz de

cada Factor Causal

Analizar Causa Raz

de las Causas Genricas

Desarrollar y Evaluar
Acciones Correctivas

Reportar e Implementar
Acciones Correctivas

SnapCharT
Root Cause Tree

SnapCharT
Equifactor

CHAP
Change

Algunas Veces
Llamadas Causas
Raz
ESPECFICAS

Barreras de Proteccin
Equifactor

Root Cause Tree

Corrective Action Helper

Root Cause Tree
Corrective Action Helper
SMARTER

Barreras de Proteccin
SnapCharT Software
Root Cause Tree Software

Use el rbol de
Causa Raz

rbol de Causas Races

EMPIECE AQU
Un Factor Causal a la Vez!!!
TapRooT
Root Cause Tree
TapRooT

Bache en el estacionamiento
Escriba el Factor Causal AQU

EMPIECE AQU con cada factor causal/aspecto y seleccione o elimine cada categora para encontrar las causas

DIFICULTADCO
N EL EQUIPO*

DIFICULTADES
DE DESEMPEO
HUMANO

DESASTRE
NATURAL/
SABOTAJE

Pginas 5-21

OTROS
(ESPECIFICAR)

*Nota: Considerar el Anlisis

Equifactorial

FALLA
TOLERABLE

DISEO
REVISIN DE
DISEO

ESPECIFICACIONES DE DISEO
Especific. NM

Diseo no se
ajusta a espec.

DEFECTO
EQUIPO/
PIEZAS

MANTENIMIENTO
PREVENTIVO/PREDICTIVO
MP NM

SISTEMA DE DIRECCIN

ADQUISICIN

Problema no
previsto

Ausencia de
MP para el
equipo

entorno del
equipo no
considerado

FALLA
REPETITIVA

El MP del
equipo NM

Acciones
correctivas

FABRICACIN

Revisin indep.
NM
la gestin de
cambios (gdc)
NM
el anlisis de
riesgos NM

MANEJO

medidas
correctivas NM

ALMACENAMIENTO
CONTROL DE CALIDAD

medidas
correctivas an
no puestas en
prctica
anlisis de
tendencias NM

Guade
Resolucinde
Problemasdel
Desempeo
Humano
(15preguntas)

CategorasdeCausas
Bsicas(alreverso)a
investigar

Desempeo
individual

Desempeo
delequipo

Pginas2231

Estabalapersonaexcesivamente
Instrucciones:
fatigada,incapacitada,molesta,
Responderatodas aburrida,distradaoagobiada?
laspreguntasy
despusverlas
Categorasde
Deberalapersonahabertenido
CausasBsicas
indicadasalreverso yempleadounprocedimiento
escrito,peronofueas?
deestahojapara
investigarlascausas
delproblema.
Secometiunerrormientrasse
utilizabaunprocedimiento?

No estaban disponibles o se
entendieron mal las alarmas o
indicadores para reconocer o
responder a una situacin?

INGENIERAHUMANA
DIRECCINDEL
TRABAJO
DIRECCINDEL
TRABAJO
PROCEDIMIENTOS
INGENIERAHUMANA

S
PROCEDIMIENTOS

Revisado
20/03/2000
Copyright
2000por
System
Improvements,
Inc.
Knoxville,
Tennessee,EE.
UU.
Todoslos
Derechos
Reservados.
Prohibidasu
reproduccin

Necesitabalapersonamshabilidades/
conocimientosparallevaracaboel
trabajo,oresponderasituaciones,o
comprenderlarespuestadelsistema?

Sellevacaboeltrabajoenunentorno
adverso(talcomocaluroso,hmedo,
oscuro,reducidoopeligroso)?

PROCEDIMIENTOS

CAPACITACIN

COMUNICACIONES

CAPACITACIN
COMUNICACIONES
DIRECCINDEL
TRABAJO.

Fuenecesarialacomunicacina
travsdebarrerasorganizacionaleso
conotrasunidades?

S
COMUNICACIONES

CategorasdeCausas
Bsicas(alreverso)a
investigar
Sistemade
Direccin

Pginas3335

Sellevacabounatareaconprisaso
seutilizunatajo?

SISTEMADE
DIRECCIN
DIRECCIN DEL
TRABAJO.

INGENIERAHUMANA

Habasidoadvertidaladireccin
acercadeesteproblemaohaba
ocurridoantes?

SISTEMADE
DIRECCIN

DIRECCINDEL
TRABAJO.

INGENIERAHUMANA

CAPACITACIN

Eltrabajoimplicabamovimientos
repetitivos,posicionesincmodas,
vibracionesolevantarcosaspesadas?

Tuvoalgoqueverconesteproblema S
lacomunicacinverbaloelcambiode
turno?

Tuvoalgoqueverconesteproblema
S
laincapacidaddeponersedeacuerdo
acercadequin/qu/cundo/dndede
laejecucindeltrabajo?

INGENIERAHUMANA

CAPACITACIN

Seidentificaronomanejaron
indebidamenteindicadores,alarmas,
controles,herramientasoequipo?

NM=NECESITAMEJORAR
SepuedesustituirtambinporMQA
(menosqueadecuado)oPOM(posible
oportunidaddemejorar)
CategorasdeCausasBsicas(al
reverso)ainvestigar
Pginas3133

INGENIERAHUMANA

DIRECCINDEL
TRABAJO.

Sedejarondeemplear,noexistano
necesitabanmejorarlasnormas,
controlesadministrativoso
procedimientos?
Hubieradetectadoelproblemauna
revisinindependientedecontrolde
calidad?

SISTEMADE
DIRECCIN
DIRECCINDEL
TRABAJO
PROCEDIMIENTOS

CONTROLDE
CALIDAD

Continuaralreversoanalizando
lasCategorasdeCausasBsicas
indicadas

Nuestra
Definicin
de
Causa
Raiz

Parte de Atrs del rbol

Categoras de Causa Bsica
Categoras de Causas Bsicas del Root Cause Tree
PROCEDIMIEN
TOS

Seguimiento
Incorrecto

Incorrecto
erratas

Ausencia de
procedimiento

datos
incorrectos

procedimiento difcil
de utilizar

situacin no
cubierta

no se requiere el uso
de un procedimiento
pero debera exigirse

se utiliz
una revisin
incorrecta
segundo
controlador
necesario

COMUNICACIONES

sistema de
comunicacin
NM
comunicacin
retrasada

El Traspaso NM
Faltaincorrecta
de proceso
estndar de
segundo
traspaso
controlador
necesario
proceso de
traspaso no
utilizado

INGENIERA
HUMANA

Otras Categoras Se
Eliminan

rtulos NM
distribucin/
colocacin
indicadores NM
controles NM
monitoreo constante
NM
diferencias entre
plantas/ unidades
levantar exceso de
peso
herramientas/
instrumentos NM

tarea no
analizada

Comprensin NM

objetivos del
aprendizaje
NM

decidi no
capacitarse

plan de
estudios NM

falta del
objetivo de
aprendizaje

instruccin
NM

inasistencia a
la capacitacin
requerida

prctica/
repeticin NM
pruebas NM

Pginas 77-92

Comunicaciones
verbales mal
comprendidas

Estndares, Normas
o Controles
Administrativos
(ENCA) NM

terminologa
estndar no
utilizada
terminologa
estndar NM
verificacin
verbal no
utilizada
mensaje largo
entorno ruidoso

falta de ENCA
no son
suficientemente
estrictos
confusos o
incompletos

intendencia NM
calor/fro
mojado/ resbaladizo
iluminacin NM
ruidoso
obstculos
espacio limitado
guardas del equipo NM
elevada radiacin/
contaminacin

Sistema
complejo

ENCA no
utilizados
comunicacin
de los ENCA NM
recientemente
modificados
imposicin
NM

error tcnico

imposibles de
poner en
prctica

dibujos/lminas
NM

responsabilidad
NM

Pginas 93-112

Entorno laboral

Pginas 113-124
Sistema no
tolerante a fallas

se requiere de una
decisin basada
en conocimientos
monitoreo de
demasiados
elementos

NM = NECESITA MEJORAR
Se puede sustituir tambin por MQA (menos que adecuado) o POM (posible
oportunidad de mejorar)

Falta de
Inspeccin

El CC NM

inspeccin no
requerida

instrucciones
de inspeccin
NM

falta de punto
de espera

tcnicas de
inspeccin
no se respet el NM
punto de espera
eliminacin
de materiales
extraos
durante el
trabajo NM

capacitacin
contnua NM

Pginas 68-76

proceso de
traspaso NM

Interfase
Hombre-Mquina

Falta de
Capacitacin

formato confuso
> 1 accin por paso
exceso de referencias
referencias a
unidades mltiples
lmites NM
detalles NM
datos/clculos
incorrectos o
incompletos
grficos NM
no hay verificacin
mal uso de la
verificacin
segunda verificacin
mal utilizada
instrucciones
ambiguas
identificacin del
equipo NM

secuencia
incorrecta

procedimiento no
disponible o
incmodo de utilizar

Falta de
Comunicacin o
Retrasada

CONTROL DE
CALIDAD

Pginas 53-61

Pginas 62-67

No Utilizado/No
Seguido

Verificar Categoras
Respondiendo a las
15 Preguntas para
Causas Raz
Potenciales

CAPACITACIN

Pginas 36-52

errores no
detectables
errores no
recuperables

Preparacin
ausencia de
preparacin
permiso de trabajo
NM
instrucciones previas
al trabajo NM
recorrido NM
programacin NM
candado/etiqueta NM
proteccin contra
cadas NM

SISTEMA DE
DIRECCIN
Descuido/
Relaciones
de empleados
auditoras y
evaluaciones (a+e)
poco frecuentes
a+e carecen de
fondo
a+e no
independientes
comunicaciones
entre empleados
NM
retroalimentacin
entre empleados
NM

Acciones
correctivas
acciones
correctivas
NM
acciones
correctivas
an no
puestas en
prctica
anlisis de
tendencias
NM

DIRECCIN DEL
TRABAJO
Seleccin del
trabajador
no calificado
fatigado

Supervisin
durante el
trabajo

molesto

falta de
supervisin

abuso de
drogas

trabajo en
equipo NM

seleccin del
equipo NM

Revisado 10/04/00
Copyright 2000 por System Improvements, Inc.
Todos los Derechos Reservados - Prohibida su reproduccin

Categora de Causa Bsica (CCB)

Causa Cercana
a la Raz

Causa Raz

Nuestra Definicin de Causa Raiz

Definida operacionalmente en el rbol de Causa Raz
Pero el rbol de Causa Raz se bas en esta definicin:

La causa (o causas) ms bsica

que puede ser razonablemente identificada,
que la direccin tiene el control para Corregir
y que, al corregirse, evitar
(o reducir la posibilidad o las consecuencias de) la
recurrencia del problema en forma significativa.

Encontrando Causas Raz

Una vez
ms,
recorra el
rbol de
izquierda a
derecha
usando el
proceso de
seleccin/
eliminacin

Encontramos las causa

raz en esta categora
ahora hay que revisar
las otras categoras

Encontrando Causas Raz

Una vez
ms,
recorra el
rbol de
izquierda a
derecha
usando el
proceso de
seleccin/
eliminacin

Encontramos una causa

raz en esta categora
ahora hay que revisar
las otras categoras

Paso 6: Acciones Correctivas

1
2
3

Empezar

Determinar
Secuencia de Eventos
Definir
Factores Causales

Analizar cada Factor

Causal de Causa Raz

Analizar cada Causa

Raz de Causa Genrica

Desarrollar y Evaluar
Medidas Correctivas

Reportar e Implementar
Medidas Correctivas

SnapCharT
Root Cause Tree
SnapCharT
Equifactor

CHAP
Change

Safeguards
Equifactor

Root Cause Tree

Corrective Action Helper

Root Cause Tree
Corrective Action Helper
SMARTER
Safeguards
SnapCharT Software
Root Cause Tree Software

SON SUS ACCIONES CORRECTIVAS?

SMARTER

ESPECFICAS

M
A
R
T
E
R

MEDIBLES
ASIGNABLES
RAZONABLES
A TIEMPO
EFECTIVAS
REVISABLES

Mejora Proactiva

Un gramo de prevencin vale un kilo de

curacin.
Benjamn Franklin