Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA DENGAN


KELUHAN NYERI PUNGGUNG

dr. I Made Setiadji


Dokter Internsip

Rumah Sakit Tk. IV Cijantung

IDENTITAS PASIEN

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Tanggal masuk RS

Anamnesa (allonamnesis)
Keluhan Utama : Nyeri Punggung

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S datang ke Poliklinik Saraf RS Tk. IV Cijantung dengan


keluhan nyeri punggung sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan
nyeri punggung dirasakan terus-menerus dan nyeri dirasakan
semakin memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa nyeri
punggung seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri
tidak berkurang ketika pasien duduk atau berbaring , sehingga
pasien hanya bias tidur untuk mengurangi rasa nyerinya.

Keluhan nyeri Punggung ini dirasakan semakin nyeri jika pasien


membungkuk. Keluhan ini juga menyebabkan pasien susah berjalan
krena nyeri dirasakan menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri.
Keluhan ini sebelumnya sudah pernah dirasakan sejak 8 tahun yang
lalu. Pasien juga sudah pernah berobat ke dokter umum dan spesialis
bedah saraf untuk mengobati nyeri punggungnya.
Pasien juga mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk, nyeri
tidak menjalar. Pergerakan tangan tidak ada gangguan atau nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya sejak 8
tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini
sebelumnya

Pemeriksaan Fisik (11 Juni 2016)

Status Generalis
Kesadaran
: Composmentis
Vital sign
Tekanan darah
:
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu
:

Kepala
Leher

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada kelainan

Cor
: Tidak ada kelainan
Pulmo : Tidak ada kelainan
Abdomen
: Tidak ada kelainan
Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGI
Meningeal sign
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Kernig sign
Laseque sign

: negatif
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: -/: +/-

N. Craniales

Nervus I Olfaktorius

: dalam batas normal

Nervus II Optikus
Nervus III Okulomotorius
Nervus IV Trochlearis
Nervus V Trigeminus
Nervus VI Abdusens

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal

Nervus VII Fasialis


: dalam batas normal
Nervus IX Glossopharyngeal : dalam batas normal
Nervus X vagus
: dalam batas normal
Nervus XII Hypoglossus : dalam batas normal

Extrmitas superior :

Nyeri tekan
: (-/-)
Kontur otot
: eutrofi (+ = +)
Tonus otot
: normal (+ = +)
Kekuatan otot (gerakan aktif) : (5/5)

Ekstrmitas inferior :

Nyeri tekan
: (-/-)
Kontur otot
: eutrofi (+ = +)
Tonus otot
: normal ( + = +)
Kekuatan otot (gerakan aktif) : (Nyeri/Nyeri)

Gerakan involunter :

Tremor : (-)
Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic
: (-)
Fasikulasi : (-)

Sistem sensorik

Eksterossptif :
rasa nyeri
: (+)

rasa raba: (+)

Refleks fisiologis

Reflek biceps

: (+/ + )

Reflek triceps

: (+/ + )

Reflek patella

:(

Reflek tendon achilles: (

/+)
/+)

Reflek patologis

Reflek Babinski : ( - / - )

Chaddock

Gordon : ( - / - )

Oppenheim : ( - / - )

Gonda : ( - / - )

Schaefer

Hoffman trommer

:(-/-)

:(-/-)
: ( - / -)

Fungsi vegetatif

Miksi : (+) normal


Defekasi : (+) normal (selama di RS belum BAB

Pemeriksaan Penunjang

Hb

Ht
Leukosit
Trombosit

:
:

ROENTGEN CERVICAL LUMBAL


Alasan

Hasil yang dicari

Kesimpulan hasil

Spondylosis vertebrae lumbar

Diagnosa fungsional : Low Back Pain

Diagnosa anatomis : hernia nucleus pulposus L4-L5,


hernia nucleus pulposus C7-8

Diagnosa etiologi : Low Back pain e.c Susp. HNP

Penatalaksanaan

Medikamentosa :

Non medikamentosa
Bedrest
Fisioterapi (dijelaskan apa saja)
Bedah ???

Prognosis
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

STRATEGI PENANGANAN MASALAH

Untuk HNP

Untuk rasa nyeri

Tatalaksana psikologi? / sosial?

KONSULTASI DAN RUJUKAN


Konsultasi Sp.B
Alasan ???
(tanda obyektif dan subjektif)

Rujuk ke RS dengan Sp.BS


Alasan ???
(tanda obyektif dan subyektif)

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA


Dx dan konsekuensi
Masalah yang akan dihadapi
Jalan keluar? -> operasi? Medikamentosa?
Yang sebaiknya dilakukan
Memberikan pasien dan keluarga hak untuk
memilih keputusan
Khasiat dan efek samping terapi yang dipilih

PERAN PASIEN DAN KELUARGA


Berkaitan dengan pengobatan
Berkaitan dengan diet
Berkaitan dengan kegiatan sehari2
Masalah agama dan budaya

IDENTIFIKASI RESIKO DAN


PENCEGAHAN
Resiko kambuh?
Perburukan?
Adakah cara pencegahan? (atau tidak bisa
dicegah -> degeneratif)

FOLLOW UP

S:

O:

A:

FOLLOW UP

S:

O:

A:

FOLLOW UP

S:

O:

A:

FOLLOW UP

S:

O:

A:

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus


pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus
fibrosus korpus vertebralis yang merupakan penyebab tersering
nyeri pugggung bawah yang bersifat akut, kronik atau berulang.

HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi Diskus


Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc .

b) Etiologi

HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis.


Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi
yang diperlukan untuk terjadinya herniasi.

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi


karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan
tubuh yang salah.

Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan


vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte,
degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan
nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga
mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus

Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.
Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.
Faktor risiko yang dapat dirubah
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama,
mengangkat atau menarik barang-barang serta, sering
membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang
konstan seperti supir

KLASIFIKASI HNP

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat


3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat


menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai
cauda equina atau nielopati apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis
sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior
pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan
iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri
punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP
vertebra L4-L5 akan mengenai akar saraf L4 .

Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :


Hernia Lumbosacralis
Hernia Servikalis
Hernia Thorakalis

Patofisiologi HNP
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan
perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan.
Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus.
Melengkungnya
punggung
ke
depan
akan
menyebabkan
menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan,
sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus
akan terdorong ke belakang.
Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang
yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra
terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan
oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang
hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan
kelumpuhan anggota bagian bawah.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klasik dari HNP lumbal adalah :


nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi
duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah.
Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan
sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam,
disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik
yang intermiten

L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada


dermatom L3, parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon
kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.

L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada


dermatom L4, parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior
dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.

L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada


dermatom L5, parestesis dan kemungkinan atrofi otot
ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada
reflex tibialis posterior.

S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada


dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae,
hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).

PENATALAKSANAAN
Terapi Konservatif :
a. Tirah baring selama 2-4 hari
b. Medikamentosa

Analgetik dan NSAID.


Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.

Terapi Fisik

a.

Traksi pelvis

b.

Diatermi atau kompres panas/dingin

c.

Korset lumbal

Pembedahan
Tindakan operatif HNP harus berdasarkanalasan yang kuat yaitu
berupa:
. Defisit

neurologik memburuk.

. Gangguan
. Paresis

otonom (miksi, defekasi, seksual).

otot tungkai bawah