Laporan Kasus

Paru

Identitas
Nama
Usia

: Tn. AA
: 79 tahun

Pekerjaan

: Pensiunan

Alamat

: Halim Perdanakusumah

Tanggal pemeriksaan

: 10 Desember 2015

Anamnesa
(Status Pasien)

Keluhan Utama
Sesak

Anamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang (10/12/2015)

Pasien dirawat di ICU RSAU Esnawan Antariksa dengan keluhan sesak

sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga gelisah dan bicara meracau. Hari ini
adalah hari ke 8 pasien dirawat di ICU.
Pasien masuk RS 11 hari yang lalu dan telah telah melaksanakan
operasi prostat (post TURP) terencana di RSAU Halim. Tiga hari pasca
operasi pasien mengeluhkan sesak, dan berdebar debar. Sesuai hasil
konsultasi dr. SpJP pasien dipindahkan ke ICU dengan masalah gangguan
irama jantung (AF) pasca operasi TURP.
1 hari yang lalu pasien mengeluhkan keadaan sesak yang lebih berat,
disertai gelisah, dan bicara yang meracau (meneriakkan kata kata Ibu
berulang ulang). Selama di ICU pasien mendapatkan penanganan oleh dr.
SpJP, dr. SpU, dr. Sp.An, dan karena sesak nya pasien dikonsulkan ke dr.
Sp.P. Pada pasien juga direncanakan untuk dilakukan intubasi dan
pemasangan ventilator.

Anamnesa

Riwayat Kebiasaan
(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM

Riwayat Gangguan BAK (sulit BAK)

Anamnesa

Riwayat Alergi
(-)

Riwayat Pengobatan

Selama perawatan di ICU, pasien mendapatkan terapi:

Cordaron dan Cedocard (infus pump)

Lasix 2 x I amp

Amlodipine 1 x 5mg

Simvastatin 1 x 2 mg

Valsartan 1 x 40mg

Terpasang IVFD NaCL asnet

Terpasang NGT

Terpasang urin catheter (kuning)

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Lemah

Kesadaran

: E3, V4, M5 (GCS 12)

Kesan sakit

: Sakit berat

TB 162 cm

BB 60 kg

Status Gizi Normal (IMT 23 kg/m2)

Tanda Vital

TD 169/74 mmHg

Nadi 106 x/menit

Suhu

Napas 24 x/menit

37 C

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Hematologi
Tgl10-12-2015
Darah Rutin
Hb : 11.1 g/dL
Leukosit

: 14900 mm3

Ht : 35%
Trombosit

: 249000 mm3

Tgl 11-12-2015
Hemostasis
APTT

: 37.4 detik

Control APTT

: 30.8

Kimia
Faal Hati
SGOT

: 72 u/l

SGPT

: 214 u/l

Analisa Cairan Tubuh

Elektrolit
Natrium

: 154 mmEq/l

Kalium : 2.7 mmEq/l

Chlorida

: 112 mmEq/l

Hasil Pemeriksaan tgl 12-12-2015

Kimia
Faal Hati
Protein total

: 4.5 g/dl

Albumin

: 2.5 g/dl

Globulin

: 2.0 g/dl

Hasil Pemeriksaan AGD 11 Desember 2015

Hb : 11.1 g/dl
Suhu

: 36.0oc

pH : 7.599
pCO2

: 23.6 mmHg

O2 :152.9 mmHg
SaO2

: 99.7%

Kons O2

: 10.4

BE : 1.5 mmol/l
BB : 2.6 mmol/l
HCO3

: 23.6 mmol/l

TCO2

: 24.3 mmol/l

SBC: 26.7 mmol/l

A

: 686.9 mmol/l

A-a-Do2

: 534.0 mmol/l

a/A : 0.2 mmol/l

Po2/FiO2

: 158.6 mmol/l

Daftar masalah

Edema Paru Akut

HHD

Anemia

Hipokalemia

Alkalosis respiratorik (pH , pCO2

Anion Gap

asidosis laktat?

(Na - (Cl + HCO3 ) = 154 (112+23.6) = 18.4

Indikasi Intubasi

Pasien diintubasi tgl 13-12-2015 atas indikasi sbb :

Penurunan kesadaran

Life-threatening hypoxemia (PaO2/FiO2 100 - 200

mmHg) Moderate Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) dengan mortality rate 32%.