CA MAMMAE

dr. Haqqi Pradipta Suganda

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 56 tahun
Alamat
: Sungai Limau
Agama
: Islam
Mondok di bangsal
: BEDAH
Tanggal masuk
: 22 juli 2016
Nomer CM
: diketahui

Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri
Riwayat
Penyakit
Sekarang
:
Pasien
mengeluhkan terdapat benjolan pada payudara
kiri kurang lebih sejak 2 tahun SMRS, benjolan
tidak terasa nyeri, sesak nafas (-), mual (-),
muntah (-), sebelumnya os sudah pernah
dilakukan operasi pada bulan mei 2016, dan
dilakukan biopsi eksisi untuk dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi.

PX Fisik
Kondisi Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi
: 80x/menit
Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: afebris

Status Lokalis
Inspeksi : tampak terdapat bekas luka pada
payudara kiri (+)
Palpasi : Benjolan pada payudara kiri >5cm,
padat, keras, mobile, nyeri tekan (-).

Hasil pemeriksaan
Patology anatomy
biopsi eksisi
Adenocarsinoma mammae (S)
T3N0M0 stg IIIA
Carsinoma ductal invasive solid tubular
ER/DR: Negatif
HER-2 : 3+

DIAGNOSIS KERJA
Carsinoma mammae (S) stage IIIA

TERAPI / TINDAKAN
Pro masektomy mammae (S)

Anatomi
Payudara wanita dewasa berlokasi
dalam fascia superficial dari dinding
depan dada. Dasar dari payudara
terbentang dari iga kedua di
sebelah atas sampai iga keenam
atau ketujuh di sebelah bawah, dan
dari sternum batas medialnya
sampai ke garis midaksilrasis
sebagai batas lateralnya.
Duapertiga dasar tersebut terletak
di depan M.pectoralis major dan
sebagian M.serratus anterior.
Sebagian kecil terletak di atas
M.obliquus externus

ETIOLOGI
Umur : Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada
wanita usia 45 tahun ke atas setelah menopause
Riwayat kanker payudara : Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada
satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara
yang lainnya.
Riwayat Keluarga :
Perubahan payudara tertentu : Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe
sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
Riwayat reproduksi dan menstruasi :Meningkatnya paparan estrogen berhubungan
dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan
berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif.
Ras : Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan
wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika
Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada : Wanita yang mendapat
terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk
berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

 Kepadatan jaringan payudara

Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah
menopause meningkat pada wanita yang overweight atau
obese, karena sumber estrogen utama pada wanita
postmenopause berasal dari konversi androstenedione
menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan
kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.
Kurangnya aktivitas fisik : Wanita yang aktivitas fisik
sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker
payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu
mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
Diet : Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang
sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara
yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar
estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak
dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen
serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker

Klasifikasi kanker
payudara
Non invasive carcinoma
Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut

intraductal cancer, merujuk pada sel
kanker yang telah terbentuk dalam
saluran dan belum menyebar. Saluran
menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya.
Kalsium cenderung terkumpul dalam
saluran yang tersumbat dan terlihat dalam
mamografi sebagai kalsifikasi terkluster
atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi
mikro (microcalcifications) pada hasil
mammogram seorang wanita tanpa gejala
kanker.

Lobular carcinoma in situ

Meskipun
sebenarnya
ini
bukan
kanker,
tetapi
LCIS
kadang
digolongkan
sebagai
tipe
kanker
payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu,
tetapi tidak berkembang melewati
dinding
lobulus.
Mengacu
pada
National Cancer Institute, Amerika
Serikat, seorang wanita dengan LCIS
memiliki peluang 25% munculnya
kanker invasive (lobular atau lebih
umum sebagai infiltrating ductal
carcinoma) sepanjang hidupnya.

Invasive carcinoma
Pagets disease
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali
dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai
erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi
bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang
luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi
papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang
identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis
dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan
bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi
pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy,
mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung
penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous,
simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara
dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis
(baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker
ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai
massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada
potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk
konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis
berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling
jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam
kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.

 Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker
payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara
yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter
yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan
ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap
nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat
terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti
pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan
mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai,
dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan
dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker
perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor
hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year
survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau
invasive lobular carcinoma.

 Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor
yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena
komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada
pemeriksaan mikroskopik.
Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang
wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai
diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada
periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

TNM Staging System untuk

Breast Cancer

TNM Stage Groupings

Diagnosis
a. Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi :
Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau
pada puting susunya
Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di
daerah ketiak
Puting susu terasa mengeras
Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
Puting susu tertarik ke dalam payudara
Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau
bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak
merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel
kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di
sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai
bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan
otak.

Px Fisik
Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris
dari kedua payudara, apakah terdapat
edema (peau dorange), retraksi kulit
atau puting susu, dan eritema.
Palpasi
Dilakukan
palpasi
pada
payudara
apakah terdapat massa, termasuk
palpasi
kelenjar
limfe
di
aksila,
supraklavikula, dan parasternal. Setiap
massa
yang
teraba
atau
suatu
lymphadenopathy,
harus
dinilai
lokasinya, ukurannya, konsistensinya,
bentuk, mobilitas atau fiksasinya.

Px Penunjang
Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan
untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa
dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi
dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran
yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Ultrasonografi (USG)
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting
untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan,
baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa
yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae
mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang
halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara
jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau
bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.
Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik.

Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan
sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional
dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam
diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah
pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti
jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core
needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di
klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan
hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya
negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat
berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional
mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan
gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi
tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa
payudara diambil.

Penatalaksanaan
Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan
pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor
payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy,
mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini
merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae
invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi
tumor primer dan radioterapi adjuvan. Jaringan karsinoma diangkat
dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2
mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan
atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran
regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging
yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran
KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB
akilla tidak dilakukan.

 Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M.
pectoralis
mayor
and
M.
pectoralis
minor,
dengan
pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III.
Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi
KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical
mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada
bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial,
bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan
bagian superiornya m. subcalvia.

Terapi secara medikalis

(non-pembedahan)
Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan
diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk
stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae
lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang
tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi
adjuvan.
Kemoterapi
Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak
dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan
resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang
tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan
histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang
negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.

 Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang
diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana
dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut
adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti
mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila
diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi
radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi
neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor
tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified
radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

 Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon
ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang
masih berdiferensiasi baik.
. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik
pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi
adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih
baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien
dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab
yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

Prognosis
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis
karsinoma mammae antara tahun 1983-1987
telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,
epidemiologi dan hasil akhir program data,
didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk
stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%,
dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48%
dan untuk stasium IV adalah 18%.

Kesimpulan
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor
dua setelah karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat
dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara.
Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan
melalui prosedur pemeriksaan klinis dan beberapa
pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik
menggunakan pemeriksaan histopatologik
Penatalaksanaan untuk kasus Ca Payudara dapat digunakan
cara pembedahan (Masektomy parsial dan Modified Radical
Masectomy) dan non pembedahan (radio terapi, kemoterapi,
terapi anti-estrogen dan terapi anti-HER2/neu)