Morning Report Minggu

Pagi
Pembimbing : dr. Wendy Budiawan
Sp.PD
Oleh : I Gede Made Dwi Arya Pramaharta

IDENTITAS
-

Nama
: Tn Nanang Sampurno
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jalan Jedong Jatin Wagir RT 03/05
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
No RM
: 261172
Tanggal masuk RS : 20 Maret 2016 11.00
Tanggal pemeriksaan : 20 Maret 2016 11.05
Tanggal keluar RS
: 20 Maret 2016 12.00

ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Mual
Riwayat penyakit sekarang :Mual sejak 1 hari lalu, mual terus
menerus dari sore hari, disertai nafsu makan menurun, pasien jg
mengeluh muntah sejak tadi pagi pukul 07.00 muntah sebanyak 2x ,
terutama setelah makan, muntah sebanyak makanan yg dimakan,
cair, darah (-). Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri sejak tadi
pagi, terus menerus. Bertambah nyeri saat berjalan dan dipegang,
berkurang saat berbaring.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas, sejak pukul

10 pagi tadi, setelah muntah.Pasien juga mengeluh kepala
sedikit pusing, terus menerus dan meningkat setelah
muntah, berkurang ketika berbaring. Demam (-) BAK
tidak ada keluhan, terakhir BAK tadi pagi berwarna
kuning jernih sekitar 1 gelas aqua, BAB tidak ada keluhan
terakhir BAB kemarin malam warna cokelat,lembek

Riwayat penyakit dahulu :

Pernah seperti ini sebelumnya.
Riwahat penyakit maag (+)
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Tidak ada keluarga yang seperti ini

Riwayat pengobatan
Belum sempat kedokter dan belum minum obat

Riwayat sosial
Rokok (+)
Kopi (+)
Jamu (-)
Alkohol (-)
Olahraga (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak lemas

Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4/5/6
Vital Sign
:
Tensi: 120/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit (regular, kuat)
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,5 oC axillar
Sp. O2 : 99%

Kepala / leher :
Bentuk
: oval, simetris (+)
Warna rambut
: hitam
Mata
Pupil : isokor
Reflek cahaya : + / +
Konjungtiva palpebra pucat
: Ikterik : Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Tidak terdapat sumbatan

Mulut
Bibir sedikit kering
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Thorax
Bentuk simetris
Spider nevi (-)
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)

Paru

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi
Bentuk
Gerak nafas
Penonjolan
Otot nafas bantuan
Penyempitan ICS

simetris
simetris
-

simetris
simetris
-

simetris
Simetris
-

simetris
simetris
-

Palpasi
Gerak nafas
ICS
Stem fremitus

simetris
simetris

simetris
simetris

simetris
simetris

simetris
simetris

Sonor
ICS V
Dextra

sonor

sonor

sonor

vesikuler
-

vesikuler
-

vesikuler
-

vesikuler
-

Perkusi
Suara perkusi
Batas paru hati
Auskultasi
Suara nafas
Suara tambahan

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V MCL S
Perkusi
Batas kiri
: ICS V MCL S
Batas kanan
: PSL D
Auskultasi
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Bentuk flat
Umbilicus tidak
menonjol
Ascites (-)
Auskultasi
BU (+) 6 x/menit
Bruit (-)
Perkusi
Tympani

Palpasi
Dinding perut supel
(+)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Tremor

Edema

Varises

Jari tabuh

Dingin

RESUME
Telah diperiksa Laki- laki, usia 40 tahun dengan
keluhan utama:
Nausea
vomiting
Nyeri Epigastrium
Malaise
Pusing
Anoreksia

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan

Vital sign
Tensi: 120/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit (regular, kuat)
RR : 20 x/menit
Suhu: 36,5 oC axillar
Sp. O2 : 99%

Nyeri tekan Ulu Hati

Problem
Clue List

Problem
List

Diagnosa
Kerja

1.Lakilaki 40
tahun
2.Nausea
3.vomitin
g
4.Nyeri
Epigast
rium
5.Malaise
6.Pusing
7.anorek
sia

1.Dyspe
psia
syndro
me
(1,2,3,4
,7)

1.1
Gastritis
1.2
Ulkus
Pepticu
m
Bronkioli
tis
1.3 Colic
abdome
n

2.
Coronar
y
2.1

Planning
Diagnosa

Planning
Terapi

Plannin
g
Monitor
ing

Planning
Edukasi

1. Lab DL 1. Omep 1. KU 1. Menya

2. Foto
razole 2. TTV
mpaik
polos
1x1
an ke
abdom
vial
pasien
en
2. Ondan
meng
3. USG
sentro
enai
4. Endos
n 1x 1
faktor
kopi
Amp
pence
5. Gastro
tus
kopi
penya
6. Uji
kit,
H.Pylo
cara
ri
menc
egah