GENERALIDADES EN

CIRUGA PLSTICA
Dr. Andrs Mendoza Arteaga
Serv. Ciruga Plstica del Hosp. Almenara
Profesor Asociado UNMSM - UNHV

PAPIRO DE EBERS

TRATAMIENTO DE QUEMADURAS
Haga una mezcla de leche de una mujer que haya Parido un nio varon,
caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es Quemado en el
desierto. Existe alli algo de agua?
No hay agua. Yo tengo agua en mi boca y un Nilo Entre mis piernas. He
venido a extinguir las llamas

GENERALIDADES EN
CIRUGA PLSTICA
INTRODUCCIN:
Vertebrados.
Parche.

GENERALIDAES EN
CIRUGA PLSTICA:
DEFINICIONES:
LESIN: Disrupcin de estructura
anatmica y funcional normales.

GENERALIDADES EN
CIRUGA PLSTICA:
DEFINICIONES:
CICATRIZACIN: Movimiento, divisin,
sntesis proteica celular Tejido no
funcional Cicatriz.

GENERALIDADES EN
CIRUGA PLSTICA:
DEFINICIONES:
MATRIZ EXTRACELULAR: Andamiaje
que proporciona a la mayor parte de clulas
medios de fijacin para proliferacin y
funcionamiento.

GENERALIDADES EN
CIRUGA PLSTICA:
DEFINICIONES:
LNEAS DE TENSIN DE LA PIEL:
Suelen seguir a las arrugas, perpendiculares
a contraccin msculos de la regin.

GENERALIDADES EN
CIRUGA PLSTICA:
CICATRIZACIN NORMAL:
Factores genticos y epigenticos (?).
3 fases superpuestas en el tiempo:
Fase Inflamatoria.
Fase Proliferativa.
Fase de Remodelacin.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE INFLAMATORIA:
DURACIN: 2 a 3 das.
OBJETIVO: Limpiar lesin, restablecer
control inmunolgico.
RESPONSABLES: Injuria celular,
extravasacin componentes sanguneos.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE INFLAMATORIA:
Plaquetas activadas y PMN Factores de
crecimiento y citoquinas Diapedesis
PMN y reclutamiento clulas de reparacin.
PMN: IL-1 Sntesis colgeno.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE INFLAMATORIA:
PMN: Peroxidasas y enzimas
Incrementan injuria tisular.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE PROLIFERATIVA:
DURACIN: 3 das - 3 a 6 semanas.
OBJETIVO: Restablecer integridad
funcional y estructural.
RESPONSABLES: Fibroblastos y clulas
endoteliales capilares.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE PROLIFERATIVA:
Fibroblastos y clulas endoteliales
Matriz extracelular.
Asas capilares.
Tejido de granulacin.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE PROLIFERATIVA:
Fibroblastos MIOFIBROBLASTOS
Contraccin.
Fibroblastos Zimgenos Enzimas
Balance matriz extracelular.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE PROLIFERATIVA:
Epitelizacin: 24 horas.
Cierre lesin: Regula formacin matriz
extracelular, desaparecen miofibroblastos.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE DE REMODELACIN:
DURACIN: Primeros das - hasta 2 aos.
OBJETIVO: Maduracin estructuras
creadas y remodelacin matriz extracelular.
RESPONSABLES: Fibroblastos y
macrfagos.

CICATRIZACIN NORMAL:
FASE DE REMODELACIN:
Colgeno III Colgeno I.
Fibroblastos Procolgeno.
Macrfagos Fagocitosis matriz
extracelular.

CICATRICES HIPERTRFICAS
Y QUELOIDES:
DEFINICIONES:
- Cicatriz hipertrfica: En el mismo lugar.
- Cicatriz queloide: Excede lmites.
ETIOLOGA:
- No esclarecida.
- Irritante crnico.
- Cicatriz queloide: Autosmica dominante.

CICATRICES HIPERTRFICAS
Y QUELOIDES:
INCIDENCIA:
- Nios y adolescentes.
- Piel oscura.
CLNICA:
- Dolor y prurito.
- Limitaciones funcionales.
- Trax anterior, hombros, lbulos
auriculares, brazos.

CICATRICES HIPERTRFICAS
Y QUELOIDES:
TRATAMIENTO:
1) Ciruga:
- Intralesional o total.
- Recurrencia 45% (solo).

CICATRICES HIPERTRFICAS Y
QUELOIDES:
TRATAMIENTO:
2) Presoterapia:
- 60 - 85% disminucin cicatrices (solo).
- Asociado a ciruga: 90 - 100%.
- Mecanismo:
. Isquemia
. Disminucin metabolismo celular.
. Aumento colagenasa.

CICATRICES HIPERTRFICAS Y
QUELOIDES:
TRATAMIENTO:
3) Corticosteroides intralesionales:
- Recurrencia: 9 - 50% (solo).
- Asociado a ciruga: Rec. 0 - 100%.
- Mecanismo:
. Hipoxia.
. Reduccin sntesis colgeno.
. Reduccin fibroblastos.

CICATRICES HIPERTRFICAS Y
QUELOIDES:
TRATAMIENTO:
4) Radiacin:
- Tasa de xito: 10 - 94% (sola).
- Asociada a ciruga: xito 25 - 100%.
- Discutible riesgo carcinogenesis.
- Mecanismo:
. Destruccin fibroblastos.

CICATRICES HIPERTRFICAS Y
QUELOIDES:
TRATAMIENTO:
5) Planchas de silicona:
- Disminucin cicatrices 60 - 100%.
- Con ciruga: Prevencin 75 - 85%.
- Mecanismo:
. Incremento hidratacin de piel
reduce depsito de colgeno.

TUMORES:
GENERALIDADES.
La piel es el rgano ms grande del cuerpo.
TUMOR:
- Compromiso o infiltracin de la piel.
- Tamao, forma y consistencia variables.
Duda Diagnstica: Estudio histopatolgico.

TUMORES:
GENERALIDADES.
TUMOR BENIGNO:
- Pequeo.
- Crecimiento lento.
- Bordes definidos.
- Apndices cutneos
preservados.
- Firmeza moderada.
- No tendencia ulceracin.

TUMOR MALIGNO:
- Grande.
- Crecimiento rpido.
- Bordes mal definidos
- Disrupcin apndices
cutneos.
- Firmeza excesiva.
- Tendencia a ulceracin

TUMORES: CLASIFICACIN.
TUMORES BENIGNOS.
TUMORES PREMALIGNOS.
TUMORES MALIGNOS.

TUMORES BENIGNOS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tumores virales.
Tumores epiteliales.
Tumores de los anexos de la piel.
Tumores melaninodependientes.
Tumores vasculares.
Tumores del tejido graso.
Tumores del tejido conectivo.
Tumores del tejido nervioso.
Tumores xantomatosos.

2. TUMORES EPITELIALES.

Queratosis seborreica.
Quiste epidrmico.
Quiste dermoide.
Queratoacantoma.
Milia.

QUERATOSIS SEBORREICA:

Sin.: Verruga seborreica, senil.

Etiologa: Autosmica dominante (?).
Incidencia: Raro antes 30 aos.
Clnica:
- Ppula 0.2 a 6 cm., marrn, superficie lisa a
verrucosa, ssil o pedunculada, aislada o en
grupo.
Dx. Dif.: Ca. Basocelular, melanoma, nevus.
Tratamiento: Escisin quirrgica (base).

QUISTE EPIDRMICO:
Sin.: Quiste sebceo, lobanillo.
Etiologa: Desconocida.
Incidencia:
- Quiste ms frecuente.
- Jvenes y adultos.
Clnica:
- Invaginaciones qusticas de epidermis en dermis
con desechos de queratina

QUISTE EPIDRMICO:
Clnica:
- Ndulo de hasta varios cm., con poro central,
membrana delgada.
- Fijo en algn punto a piel.
Dx. Dif.:
- Lipoma, pilomatrixoma, ndulos metastsicos,
neurofibroma, quiste pilar.
Tratamiento: Escisin quirrgica.

4. TUMORES
MELANINODEPENDIENTES.
Nevi Nevocelulares:
- De la Unin.
- Compuesto.
- Intradrmico.
- Azul.
- De Spitz.
- En Halo.
- Congnito.
- Displsico.

NEVI NEVOCELULARES:
Generalidades:
- Nevus: Denota cualquier lesin congnita
pigmentada.
- Nevus nevocelular: Tumor benigno de clulas
nvicas, melanocitos o ambos.
Etiologa:
- Migracin clulas de cresta neural del embrin
hacia superficie cutnea.

NEVI NEVOCELULARES:
Incidencia:
- Mucha gente nace sin nevi.
- Aparicin gradual (30 a 40 aos).
- Desaparicin espontnea (50 a 70 aos).
Clnica: Se consideran diversos tipos.

NEVUS DE LA UNIN:
Clnica:
- Clulas nvicas unin epidermis dermis.
- Mcula lisa, marrn o con elevacin
central.
- Corresponde a mayora nevi de palmas y
plantas.
- Cierto riesgo de transformacin maligna.

NEVUS COMPUESTO:
Clnica:
- Clulas nvicas en epidermis y dermis.
- Elevadas, superficie lisa o papular, marrn
- Raro en palmas y plantas
Tratamiento: Escisin quirrgica.

NEVUS INTRADRMICO:
Clnica:
- Clulas nvicas en dermis.
- Elevadas, color piel u opalescentes,
cupuliformes, ssiles, telangiectasias.
- Cara, cuello.
Dx. Dif.: Ca. Basocelular.
Tratamiento: Escisin quirrgica.

NEVUS CONGNITO:
Incidencia:
- 1% R. N. Vivos.
- Gigante: 1/20000 R. N. Vivos.
Clasificacin:
- Pequeo: Menor 1.5 cm.
- Mediano: Mayor/igual 1.5 menor 20 cm.
- Gigante : Mayor/igual 20 cm.

NEVUS CONGNITO:
Clnica:
- Usualmente menos 3 cm.
- Al nacimiento mculas marrones, luego ms
oscuras, verrucosas, pilosas.
- Clulas nvicas se extienden a anexos, grasa,
fascia, msculo, nervios, hueso.
- Nevus congnito gigante de cara y melanoma
leptomenngeo.

NEVUS CONGNITO:
Riesgo de malignizacin:
- Directamente proporcional a tamao.
- Nevus congnito gigante:
. Melanoma maligno: 2 31%.
. Riesgo de M. M. 16 veces mayor.
- Excepcional en nios (1% total M. M.
antes de pubertad).

NEVUS CONGNITO:
Tratamiento:
- Controversial: Lser, peeling qumico, dermoabrasin (no elimina todas clulas nvicas).
- Quirrgico (eleccin):
. Expansin tisular y colgajo (cabeza, cuello).
. Escisin seriada (extremidades).
- Antes 5 aos (no consenso).

NEVUS DISPLSICO:
Generalidades:
- Denota grupo de nevi con atipia.
- Pueden surgir de novo de piel normal.
Etiologa:
- Espontneo.
- Autosmica dominante.
- Luz solar.

NEVUS DISPLSICO:
Clnica: Caractersticas de atipia:
- Asimetra.
- Bordes irregulares.
- Coloracin variada.
- Dimetro mayor de 6 mm.
- Elevacin.

NEVUS DISPLSICO:
Clnica:
- 10 a 70% M. M. Surgen de nevi displsico
Dx. Dif.:
- Nevus, lentigo, melanoma maligno.
Tratamiento:
- Toda lesin sospechosa.
- Hasta nivel subcutneo.
- Margen lateral 3 mm.

5. TUMORES VASCULARES.
Granuloma Pigeno.
Mancha Rojo Vinosa.
Hemangiomas:
- Capilar.
- Cavernoso.
Lago Venoso.

MANCHA ROJO VINOSA:

Sinonimia: Nevus flammeus.

Etiologa: Malformacin vascular bajo flujo.
Incidencia: 0.3% R. N. Vivos.
Clnica:
- Vasos dilatados, endotelio maduro.
- Desde nacimiento, mcula rosada a prpura.
- Cara (Nervio trigmino).
- No tendencia a remisin.
- Puede haber hipertrofia tejidos blandos y hueso.

MANCHA ROJO VINOSA:

Sndromes asociados:
- Sturge-Weber: Hipertrofia esqueltica,
convulsiones, retardo mental, 45% riesgo
glaucoma ipsilateral.
- Klippel-Trnauney: Malformaciones
vasculares espinales.
Dx. Dif.: Hemangioma capilar temprano.
Tratamiento:
- Lser de pulso de tinte (nios, eleccin).

HEMANGIOMAS:
Etiologa: Proliferacin endotelial.
Incidencia:
- Tumor ms frecuente de infancia.
- Mujeres: 3:1.
- 1.1 a 2.6% R. N. Vivos.
- Aparicin post natal: 1 ao: 10 a 12%.
- Hemangioma / Malformacin vascular: 3 / 2.
Tipos:
- Hemangioma capilar.
- Hemangioma cavernoso.

HEMANGIOMA CAPILAR:
Sinonimia: Hemangioma fresa, superficial.
Clnica:
- Elevada, 1 a 10 cm., rojo brillante a prpura.
- Cabeza, cuello, trax, extremidades.
- Involucin espontnea (7 aos).
Tratamiento:
- Observacin.
- Quirrgico (obstruccin orificios naturales).

HEMANGIOMA CAVERNOSO:
Clnica:
- Ndulos cupuliformes, color piel a prpura
(TCSC), c/s lesiones capilares piel.
- Crecimiento lento.
- Poca tendencia a remisin.
Tratamiento:
- Poco satisfactorio.
- Embolizaciones, escisin quirrgica, corticoides
intralesionales, lser CO2, interfern alfa-2.

TUMORES PREMALIGNOS.
1. Leucoplaquia.
2. Cuerno cutneo.
3. Enfermedad de Bowen.
4. Eritroplasia de Queyrat.
5. Queratosis actnica o senil.
6. Epidermodisplasia Verruguiforme.
7. Nevus sebceo.
8. Xeroderma pigmentoso.
9. Melanoma maligno in situ.

TUMORES MALIGNOS.
1. Carcinoma Basocelular.
2. Carcinoma Espinocelular.
3. Melanoma Maligno.

1. CARCINOMA
BASOCELULAR:
Etiologa:
- Exposicin solar.
- Radiacin.
- Lesiones premalignas.
- Albinismo.
- Inmunosupresin.
Incidencia:
- Tumor cutneo maligno ms frecuente.
- 4:1 respecto a Ca. Espinocelular.
- Varones (2:1), mayores 55 aos.

1. CARCINOMA
BASOCELULAR:
Clnica:
- Elevada, aspecto perlado, telangiectasias, bordes
traslcidos, color rojo a violceo.
- Predileccin zonas expuestas cara.
- Metstasis excepcionalmente raras.
- Clasificacin clnica: 8 tipos.
Tratamiento:
- Escisin quirrgica, margen 4 mm.
(Reseccin completa 96% casos).
- Tasa curacin mayor a 95%.

2. CARCINIOMA
ESPINOCELULAR:
Etiologa:
- Exposicin solar.
- Radiacin.
- Lesiones premalignas.
- Inmunosupresin.
- Qumicos: Petrleo, arsnico.
- Irritacin crnica
Incidencia:
- Segundo tumor cutneo maligno.
- Varones, 55 aos.

2. CARCINOMA
ESPINOCELULAR:
Clnica:
- Puede originarse de novo.
- Elevada, ulcerada, bordes gruesos.
- Cara, manos, genitales, mucosas.
- Ms agresivo que Ca. Basocelular.
- 5 10%: Metstasis.
Tratamiento:
- Escisin quirrgica.
- Margen lateral: 4 mm.
(Reseccin completa 96% casos).

3. MELANOMA MALIGNO:
Generalidades:
- Clula capaz de formar melanina.
- Surge de novo o de nevi preexistentes.
- Gran agresividad, poca expectativa vida.
- Terapia de apoyo no mejora sobrevida.
- Lesin sospechosa: Estudio histopatol.

MELANOMA MALIGNO:
Fases Biolgicas:
- Crecimiento horizontal:
. Slo afecta epidermis.
. No metstasis.
- Crecimiento vertical:
. Afecta dermis.
. Puede haber diseminacin hematgena y
linftica.

3. MELANOMA MALIGNO:
Etiologa:
- Nevi preexistentes.
- Radiacin ultravioleta.
- Estados de inmunodeficiencia.
Incidencia:
- 1 a 3% de lesiones cancerosas.
- No predileccin por sexo.
- Edad media: 53 aos.
- Menos frecuente en pieles oscuras.

MELANOMA MALIGNO IN
SITU:
Sinonimia:
- Mancha melantica de Hutchinson.
- Lentigo maligno.
- Melanosis precancerosa de Dubreuilh.
Etiologa: Exposicin solar.
Incidencia: Adultos, edad avanzada.

MELANOMA MALIGNO IN
SITU:
Clnica:
- Mcula oscura de crecimiento progresivo.
- Cara.
- 30%: Melanoma maligno, menos agresivo que
M. M. Surgido de novo o nevus de la unin.
Tratamiento:
- Escisin quirrgica.
- Margen lateral: 3 mm.

MELANOMA LENTIGINOSO
ACRAL:
CLNICA:
Ms frecuente en latinos (35 a 90%).
Palmas, plantas, subungueal.
Elevada, pigmentacin irregular, grande.

MELANOMA LENTIGO
MALIGNO:
CLNICA:
Lesin precursora 10 a 15 aos.
Cabeza, cuello, brazos.
Mcula, color variable, gran tamao.

MELANOMA PROPAGANTE
SUPERFICIAL:
CLNICA:
Ms comn en blancos (70%).
Espalda, extremidades inferiores.
Bordes y color variables, 6 a 8 mm.

MELANOMA NODULAR:
CLNICA:
Crecimiento rpido (fase horizontal no
identificable).
Piernas, tronco.
Ppula abultada, caf oscuro o negro.

PARMETROS DE
PRONSTICO:
CLASIFICACIN DE CLARK:
- Nivel I : Melanoma in situ.
- Nivel II : Lesin en dermis papilar.
- Nivel III: Lesin en dermis papilar, sin
penetrar dermis reticular.
- Nivel IV: Lesin en dermis reticular.
- Nivel V : Lesin atraviesa dermis reticular, hasta
tejido celular subcutneo.

PARMETROS DE
PRONSTICO:
CLASIFICACIN DE BRESLOW:
- Grosor melanoma desde capa granular
hasta parte ms profunda del tumor.
- Lesiones de menos de 0.76 mm., permiten
sobrevida sin recurrencia local ni
metstasis.

TRATAMIENTO MELANOMA
MALIGNO:
Estados IA, IB, IIA, IIB:
No afeccin ndulos linfticos.
Escisin amplia (Remocin en bloque tumor, margen
piel normal, TCSC subyacente).
Margen de piel depende grosor tumor (Breslow):
- < 2 mm
: 1 cm
- 2 mm - 4 mm: 2 cm.
- > 4 mm
: 3 cm.
Diseccin profilctica: Breslow > 1.5 mm.

TRATAMIENTO MELANOMA
MALIGNO:
Estado III:
- Afeccin de un ndulo regional.
- Escisin lesin primaria y diseccin ndulo.
- Tasa de sobrevida a 5 aos:
. Breslow < 3.5 mm.: 80%.
. Breslow > 3.5 mm.: 27%.
Estado IV:
- Afeccin ms de un ndulo o metstasis.
- Tratamiento paliativo.

METSTASIS EN
MELANOMA MALIGNO:
ORDEN SECUENCIAL:
1. Ganglios linfticos regionales.
2. Distantes: TCSC, pulmn, hgado,
cerebro, huesos, vsceras.
SOBREVIDA:
Ganglios linfticos : 2 aos.
Metstasis a Distancia: < 10% a 5 aos.

METSTASIS EN
MELANOMA MALIGNO:
LESIONES SATLITE Y EN
TRNSITO:
Ocurren en 2 a 20% MM.
Agregados cohesivos de clulas tumorales
en TCSC drmico y/o vasos
sanguneos.
Separados de lesin por piel normal.
Constituyen metstasis microscpicas.

METSTASIS EN
MELANOMA MALIGNO:
LESIONES SATLITE:
Distancia a tumor primario: 5 cm.
Sobrevida: 2 aos.
LESIONES EN TRNSITO:
Distancia a tumor primario: > 5 cm.
Sobrevida: 2 aos.

GRACIAS.