Morning Report

Julisman Daeli

Identitas

Nama
No. RM
Umur
Pekerjaan
BB
TB

:
:
:
:
:
:

Ny. Y
00086513
51 tahun
-

Tanggal : 18/08/2016

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan demam sudah 5 hari disertai sakit kepala. Pasien
merasa mual namun tidak muntah dan terdapat nyeri pada ulu hati. Badan terasa
ngilu dan nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal.
Riw. Ht (+), Maag (+) DM (-)
Riw obat : pasien alergi antalgin

Pemeriksaan fisik (1)

KU

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis

Tekanan Darah 120/70 mmHg

Nadi

80 kali/menit

Napas

22 kali/menit

Suhu

38.3C

Pemeriksaan fisik (2)

Mata
Lidah
Thorax
Abd
Ext

Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- Pupil

isokor, refleks cahaya +/+
BJ 1 2 R, m (-) g (-); BN vesikuler, rh -/-, wh
-/Supel, datar, NT. Epig (+), defens muskular
(-), timpani, BU (+) M,
Full & equal pulse, akral hangat

Pemeriksaan Lab
GDS
H2TL
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

:
:
:
:
:

167
11.6
34.7
2900
136.000

Hasil Tes Widal

S. Typhi O
S- Typhi H
S Paratyphi
S Paratyphi
S Paratyphi
S Paratyphi
S Paratyphi
S Paratyphi

A-O
B-O
C-O
A-H
B-H
C-H

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)

1/80
1/320
1/160
1/160

1/160

 ??????????

EKG

Diagnosa
Diagnosis Utama : DHF

Penatalaksanaan
DPJP
Inj Ranitidin 2 x 50 mg
Inj Ondansentron 2 x 8 mg
Sanmol 3 x 1 k/p demam

NFD RL 30 tpm makro

Inj Ranitidin 50 mg
Inj Ondansentron

SOAP
S
Pasien masih mengeluh demam. Kepala masih terasa sakit. Mual
masih terasa namun belum sampai muntah
O
130/90 ; 84 ; 20 ; 38.3
A
P
Th/ lanjut

PEMBAHASAN

Identitas

Nama
No. RM
Umur
Pekerjaan
BB
TB

:
:
:
:
:
:

Tanggal : 18/08/2016
Ny. Y
00086513
51 tahun (Seharusnya BB dan TB
ditanyakan untuk
mengetahui IMT)
-

Anamnesa

KU : Panas menetap sejak 5 hari yang lalu

RPS : Os datang dengan keluhan panas menetap

sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan sepanjang
hari. Os juga mengeluh sakit kepala. Os
mengeluhkan mual sejak merasa demam namun
tidak muntah. Nafsu makan menurun karena
lidah terasa pahit namun masih bisa secara oral.
BAB dan BAK normal. Riwayat gigitan nyamuk
ataupun tetangga yang terkena gejala sama tidak
ada. Os sempat berobat dan mendapatkan pbat
penurun panas. Setelah Os mengkonsumsi obat
penurun panas (paracetamol) panas terasa
menurun namun berangsur naik kembali dan Os
merasa menggigil.
R.O : Paracetamol
RPD : Ht (+) Maag (+), DM (-)
RPK : R. S : Os suka telat makan dan juga sehari
biasanya hanya makan 2x

Pasien datang dengan keluhan demam

sudah 5 hari disertai sakit kepala.
Pasien merasa mual namun tidak
muntah dan terdapat nyeri pada ulu
hati. Badan terasa ngilu dan nafsu
makan menurun. BAB dan BAK normal.
Riw. Ht (+), Maag (+) DM (-)
Riw obat : pasien alergi antalgin

Pemeriksaan Penunjang
Seharusnya di lakukan juga
pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan torniquet

GDS
H2TL
Tes Widal

Diagnosa
Sesuai hasil laboratorium
Trombo >100.000
Leukopenia
Ht menurun
Torniquet test juga belum ada hasil
Saya mendiagnosis Demam Dengue

DHF (grade ???)

Penatalaksaan
Penggunaan infus seharusnya
tidak di perlukan karena pasien
masih dapat mengkonsumsi
secara oral.

NFD RL 30 tpm makro

Inj Ranitidin 50 mg
Inj Ondansentron
DPJP
Inj Ranitidin 2 x 50 mg
Inj Ondansentron 2 x 8 mg
Sanmol 3 x 1 k/p demam