Bedah Status

JULISMAN
DAELI
112015346

Identitas

Nama
No. RM
Umur
Pekerjaan
BB
TB

: Ny. H
: 00032610
: 78 tahun
:::-

Tanggal : 08/10/2011
Jam

: 00.30

Anamnesa
Pasien datang mengeluh diare sejak -+ 1 jam terakhir. BAB sudah 5x. Os mengeluh

perut terasa tidak enak sejak sore disertai mual dan muntah.
Riw. Ht (+), DM (-)

Pemeriksaan Fisik (1)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Napas : 22 kali/menit
Suhu : 36C

Pemeriksaan Fisik (2)

Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- Pupil isokor, refleks

cahaya +/+
Thorax : BJ 1 2 R, m (-) g (-); BN vesikuler, rh -/-, wh -/-, JVP 5-2
mmH2O,
Abd : Supel, NT. Epig (+), defens muskular (-), timpani, BU (+) N,
Ext : Akral hangat, CTR < 2 detik, Pitting edema -/-

Lab
H2TL, Fungsi Hati, GDS, Elektrolit

Hb
Leukosit
Ht
Trombo
LED

:
:
:
:
:

14.3
23.600
40
399.000
39

Jenis

Basofil
:
Eosinofil :
Batang
:
Segmen
:
Limfosit
:
Monosit
:
Fungsi Hati
SGOT
:
SGPT
:
GDS
:

0
0
2
81
14
3
19
11
125

Elektrolit

Na
K
Cl

:
3.2
:

151
104

EKG

Diagnosa
Diagnosis : GEA dehidrasi sedang dan HT grade 1

Penatalaksanaan
RL 20tpm
NDT 3 x 1 tab (bila perlu)
Acran 2 x 1 amp
Ondansentron 2 x 1 amp

Berikan O2 2L jika perlu

Diet

SOAP 8/10 11
Malam

S : pasien mengatakan diare cair (+) terus menerus, mual muntah (+)
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut; cek FL (-); cek tanda dehidrasi
Pagi
S : Pasien mengatakan diare cair (+) mual(+) kembung(+) ma/mi turun
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut

Siang

S : Os pusing (+) mual (+) ma/mi turun

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Malam
S : Os diare (+) pusing berkurang mual (+)
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

SOAP 9/10 11
Pagi

S : Os diare (+), pusing mual (+)

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Siang
S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL : frutolit 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

Malam

S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20: frutolit tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

SOAP 10/10 11
Pagi

S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang. Os minta

pulang
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

PEMBAHASAN

Identitas

Nama
No. RM
Umur
Pekerjaan
BB
TB

: Ny. H
: 00032610
: 78 tahun
:::-

Tanggal : 08/10/2011
Jam

: 00.30

BB dan TB bagaimana ?
Status Gizi bagaimana ?

Anamnesa
Pasien datang mengeluh diare sejak -+ 1 jam terakhir. BAB sudah 5x. Os mengeluh

perut terasa tidak enak sejak sore disertai mual dan muntah.
Riw. Ht (+), DM (-)

Anamnesa Lengkap nya bagaimana?

Pemeriksaan Fisik (1)

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Napas : 22 kali/menit
Suhu : 36C

Pemeriksaan Fisik (2)

Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- Pupil isokor, refleks

cahaya +/+
Thorax : BJ 1 2 R, m (-) g (-); BN vesikuler, rh -/-, wh -/-, JVP 5-2
mmH2O,
Abd : Supel, NT. Epig (+), defens muskular (-), timpani, BU (+) N,
Ext : Akral hangat, CTR < 2 detik, Pitting edema -/VAS tidak dilakukan?

Lab
H2TL, Fungsi Hati, GDS, Elektrolit

Hb
Leukosit
Ht
Trombo
LED

:
:
:
:
:

14.3
23.600
40
399.000
39

Seharusnya lakukan
pemeriksaan :
Feses lengkap

EKG

Diagnosa
Diagnosis : GEA dehidrasi sedang dan HT grade 1

Penatalaksanaan
RL 20tpm
NDT 3 x 1 tab (bila perlu)
Acran 2 x 1 amp
Ondansentron 2 x 1 amp

Berikan O2 2L jika perlu

Diet

SOAP 8/10 11
Malam

S : pasien mengatakan diare cair (+) terus menerus, mual muntah (+)
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjut; cek FL (-); cek tanda dehidrasi
Pagi
S : Pasien mengatakan diare cair (+) mual(+) kembung(+) ma/mi turun
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
Seharusnya
A : masalah belum teratasi
ditanyakan JUMLAH diare dan muntah
ditanyakan GANGGUAN AKTIVITAS
P : Intervensi lanjut
Pada A, masalah apa yang belum teratasi

Siang

S : Os pusing (+) mual (+) ma/mi turun

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Malam
S : Os diare (+) pusing berkurang mual (+)
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

SOAP 9/10 11
Pagi

S : Os diare (+), pusing mual (+)

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Siang
S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL : frutolit 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

Malam

S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang

O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20: frutolit tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut

SOAP 10/10 11
Pagi

S : Os diare berkurang, mual berkurang, kembung berkurang. Os minta

pulang
O : k/u TSS ; kes CM ; IVFD (+) RL 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut