BANGSAL

Julisman Daeli

Identitas
Nama
No.

: Ny. A

RM :

Umur

: tahun

Pekerjaan
BB

:-

TB

:-

:-

Tanggal : 23/08/2016

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan muntah >10x sejak subuh MRS, disertai mencret >10x. BAB
encer, lendir (-) darah (-) ampas (-). Pasien demam sejak sehari yang lalu

Riw. Ht (+), Maag (-) DM (-)

Pemeriksaan fisik (1)

KU

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis, lemas

Tekanan Darah 80/50 mmHg

Nadi

84 kali/menit

Napas

22 kali/menit

Suhu

36.2C

Pemeriksaan fisik (2)

Mata
Lidah
Thorax
Abd
Ext

Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- Pupil

isokor, refleks cahaya +/+
BJ 1 2 R, m (-) g (-); BN vesikuler, rh -/-, wh
-/Supel, datar, NT. Epig (+), defens muskular
(-), timpani, BU (+) M,
Full & equal pulse, akral hangat

Pemeriksaan Lab
H2TL

Hb

: 11.9

Ht

: 35.7

Leukosit

: 19000

Trombosit

: 290000

 GDS

: 107

Cairan dan Elektrolit

Na

: 131

: 42

Cl

: 94

EKG

Diagnosa
Diagnosis

Utama : GEA

Diagnosis

Tambahan : Dehidrasi sedang

Penatalaksanaan
Loading RL 1 kolf
Ondansentron 8mg IV
Ranitidin 50mg IV
NDT 2 tab

DPJP
Ranitidin

2x1 amp

Ondansentron
NDT

3x2 tab

PCT

3x500mg

3x8mg

SOAP 23/8

5.00

Pusing, mual, mencret ampas, menggigil

O

90/60; 36.2; 78; 22

A
P

Th/ dilanjutkan

SOAP 23/8

11.00

Demam, pusing, mencret disertai ampas

O

90/60; 38.3; 76; 22

A
P

Th/ dilanjutkan

SOAP 23/8

16.00

Pusing, demam
O

100/60; 38.2; 90; 20

A
P

Th/ dilanjutkan

PEMBAHASAN

Identitas
Nama
No.

: Ny. A

Tanggal : 23/08/2016

RM :

Umur

: tahun

Pekerjaan
BB

:-

TB

:-

:-

(Seharusnya BB dan TB
ditanyakan untuk
mengetahui IMT)
Gizi :

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan muntah >10x

sejak subuh MRS, disertai mencret >10x.
BAB encer, lendir (-) darah (-) ampas (-).
Pasien demam sejak sehari yang lalu

Riw. Ht (+), Maag (-) DM (-)

KU

RPS : Pasien datang dengan keluhan badan lemas

sejak siang SMRS. Sejak subuh SMRS os mengalami
BAB cair lebih dari 10x disertai sedikit ampas
namun tidak terdapat darah dan lendir. BAB
berwarna kuning. Os merasa mual dan muntah
lebih dari 10x. Badan terasa panas sejak subuh.

R.O : Jamu cap kupu-kupu.

RPD : Ht (+) sejak Mei namun tidak rutin berobat

Maag (-), DM (-)

RPK : -

R. S : Os makan 3x sehari, Keberihan makan

kurang dijaga ( jarang makan diluar) , Alkohol (-),
Rokok (-)

: Lemas siang SMRS

Pemeriksaan

H2TL

EKG

Elektrolit

GDS

Seharusnya pada tanggal

23/8 dilakukan
pemerksiaan lab ulang
(H2TL)

Penatalaksanaan
DPJP
Ranitidin

Seharusnya pemberian
infus diteruskan, karena
pasien mengalami
dehidrasi

Tetap berikan makanan

dengan anjuran diet
rendah garam

2x1 amp

Ondansentron
NDT

3x2 tab

PCT

3x500mg

3x8mg

Keadaan umum

Baik

SKOR
2
Lesu/haus

Mata

Biasa

Cekung

Sangat cekung

Mulut

Biasa

Kering

Sangat kering

Pernapasan

< 30 x/menit

30-40 x/menit

> 40 x/menit

Turgor
Nadi

Baik
< 120 x/menit

Kurang
120-140 x/menit

Jelek
> 140 x/menit

Yang dinilai

3
Gelisah,
lemas,
mengantuk hingga syok

Untuk menilai derajat Dehidrasi (kekurangan cairan) dapat digunakan skor WHO dibawah ini:
Skor: 6 : tanpa dehidrasi
7 12 : dehidrasi ringan-sedang
13 : dehidrasi berat