Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN JAGA TANGGAL

20 JULI 2016

KO N S U L E N O N S I T E :
D R. N U R S H A L H A S B I , S P B
KOA S S JAG A:
NURUL AMINI
T U T I S E L I S U G I A RT I

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

An. HC
10 tahun
Laki-Laki
SD
Pulau Rupat

Ku:
Pasien
datang ke IGD
pukul 17:40 WIB
dengan keluhan
nyeri
perut
kanan
bawah
sejak
2
hari
SMRS

RPS : Pasien datang ke


IGD pukul 17:40 WIB
dengan
keluhan
nyeri
perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk,
terus
menerus, tidak berkurang
dengan
istirahat
dan
semakin
berat
saat
bergerak. Sebelumnya os
merasakan nyeri di bagian
ulu hati sejak 1 minggu
SMRS, kini nyeri nya
berpindah ke bagian perut
kanan
bawah,
nafsu
makan berkurang sejak 1
minggu
ini,
ia
juga
mengeluhkan mual dan
muntah, hari ini os muntah
3 kali, berisi makanan
yang dimakan, darah (-).
Demam sejak 1 hari SMRS,
BAK dan BAB tidak ada
keluhan, kentut (+), tidak
ada mengeluhkan nyeri
pinggang (-)

RPD : pasien
belum
pernah
mengeluhkan hal
yang
sama
sebelumnya
RPK : R.Alergi : R.Psikososial :
Os merupakan
seorang pelajar
Kebiasaan :
sering terlambat
makan, sering
makan makanan
jajanan.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Somnolen
GCS : 15, E=4 V=5 M=6
Vital Sign
Respirasi : 21 kali/menit
Nadi : 89 kali /menit
Suhu : 38,2C

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk -/-, refleks cahaya (+/+) pupil isokor
Hidung : Rhinorrea (-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga
: Deformitas (-), sekret (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)

Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi
dinding dada (-), scar (-)
Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi
: batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
:Dinding perut :distended (-) scar ( -)
Auskutasi
: Peristaltik (+) normal
Palpasi
: Supel, defans muskular (-), Nyeri tekan Mc Burney(+), Nyeri
Lepas (-), Rovsing sign (+), Blumberg (-), Obturator sign (+), psoas sign (+)
Perkusi
: Timpani (+)
Extremitas

: akral hangat, CRT < 2detik, edema tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Golongan darah

Hb

13,0

Leukosit

19.500

Trombosit

218.000

Eritrosit

4.880.000

MCV

74 f

MCH

26 pg

MCHC

35 %

Ht

36%

Masa
perdarahan

3 menit

Masa
pembekuan
darah

3 menit

Gula darah

96 mg/dl

Eusinofil

Basofil

Netrofil
batang (staf)

Netrofil
segmen

81

Limfosit

10

Monosit

UREUM

19

KREATININ

0,7

SGOT

26

SGPT

16

Kesan :
Leukositosis

DIAGNOSIS
Susp. Appendisitis Akut

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 10 tpm (makro)


Inj. Ceftriakson 1 gr /IV/ hari
Inj. Ranitidine 1 amp /IV/ 12 jam
Paracetamol tab 3x1
Konsul Sp.B
rawat inap + puasa jam 00.00
WIB
rencana Appendiktomi
Keluarga menolak PAPS

TERIMAKASIH