TRANSTORNOS

MENTAIS ORGNICOS

INTRODUO
-Sinonmia: Transtornos mentais devido a uma
condio mdica geral
Cerca de 6% dos atendimentos em emergncia
devem-se a problemas comportamentais e at
50% dos pacientes atendidos em emergncias
psiquitricas possuem alguma outra doena
comrbida.

Os transtornos mentais que surgem durante o

curso de uma doena sistmica podem ser:
a) devidos a uma reao psicolgica doena
b) decorrncia das alteraes fisiopatolgicas
da prpria e de seu tratamento

Os problemas psiquitricos podem:

a) interferir na apresentao dos sintomas da
doena sistmica
b) influenciar no prognstico da doena
sistmica

 Doenas endcrinas, como hipotireoidismo e

sndrome de Cushing, que evoluem

frequentemente com quadros depressivos;
Medicamentos, como o interferon que pode
produzir depresso e pensamento suicida;
O desenvolvimento de depresso, que um
fator reconhecido de mortalidade aps o IAM.

Nem sempre fcil estabelecer a relao de

causalidade entre os transtornos mentais e

outras doenas sistmicas visto que os
prprios pacientes psiquitricos esto mais
sujeitos a desenvolver doenas sistmicas e
mais suscetveis a complicaes clnicas
decorrentes dessas doenas

AVALIAO DE PACIENTES COM

SINTOMAS PSIQUTRICOS
Os sintomas psiquitricos so parte de um

transtorno psiquitrico primrio?

Os sintomas se devem a uma doena
sistmica?

Os sintomas psiquitricos podem anteceder uma

doena ou no remitirem com a interrupo do

processo mrbido ou de seu tratamento.
Ex: transtornos psiquitricos antecedendo por
anos outros sintomas de outras doenas
degenerativas, como a doenas de Parkinson,
Wilson e Huntington.

-Alteraes comportamentais e cognitivas

podem persistir mesmo aps o
desaparecimento dos sintomas que definem a
doena sistmica de base.
Ex: coria de Sydenhan

-Modelo stress ditese: medicamentos podem

desencadear um quadro psiquitrico que no se
resolve simplesmente com a retirada do
medicamento.

Transtorno psictico secundrio

Alucinaes e ou delrios decorrentes de

doena sistmica ou cerebral ou do uso de
medicamentos (com conscincia clara).

Etiologia
Qualquer doena sistmica ou cerebral que afete o
funcionamento do crebro pode causar sintomas psicticos:
Epilepsias
TCE
AVE
doenas degenerativas (Huntington, Parkinson),
doenas endocrinometablicas
doenas autoimunes ( esclerose mltipla, neurolpus)
doenas infecciosas (neurossfilis, neurocisticercose, Aids e
encefalites),
deficincias nutricionais ( vitamina B 12, cido flico)
neoplasias
privao sensorial profunda.

Psicoses secundrias a
medicamentos
-ANTIDEPRESSIVOS:
De 0,5- 1,5% das pessoas em uso
desenvolvem psicose.

MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
Cerca de 0,6% das pessoas em uso de
inibidores da ECA, betabloqueadores e alfaagonistas podem desenvolver delrios e
alucinaes (distrbio hidroeletroltico).
J os bloqueadores de canais de clcio
parecem ter efeito protetor contra a psicose.

-CORTICOESTERIDES:
5% dos pacientes com LES em uso de
corticides desenvolve psicose.
Os sintomas seriam dependentes de doses ?

ANTIEPILPTICOS
A normalizao do EEG estaria relacionada ao
surgimento de sintomas psicticos. A reduo
dos antiepilpticos piora as crises epilpticas
mas melhoraria a psicose (Conceito de
normalizao forada)
(Carece de comprovao)

MEDICAMENTOS ANTIPARKINSONIANOS:
A doena de Parkinson est associada a uma
frequncia elevada de sintomas psicticos
independente dos medicamentos em uso.
Desse universo, 19% dos quadros de
alucinaes ocorreram por mudana recente na
dose dos antiparkinsonianos ( Fenelton, 2000).

Ordem de retirada dos antiparkinsonianos na

vigncia de psicose:
Anticolinrgicos
Selegilina
Amantadina
Agonistas dopaminrgicos
Inibidores da COMT
Levodopa de liberao controlada
Levodopa tradicional

Outros medicamentos associados a psicose mas

com menor nvel de evidncia:
AINEs
Antibiticos
Retinides
Dissulfiram
Psicoestimulantes

Prevalncia de psicose secundria:

desconhecida. Os estudos tm focado
doenas especficas particularmente as mais
associadas a transtornos psiquitricos:
- epilepsia do lobo temporal 20%
-Parkinson:15 a 25%.
-D. Alzheimer e D Vascular: 41%

Quando suspeitar de psicose secundria?

- Fenmenos alucinatrios no auditivos,
com preservao do juizo crtico e nos nexos
afetivos;
- Idade de incio dos sintomas fora da faixa
habitual;
- Rpido declnio cognitivo;
- Queda do estado geral;
- Sinais neurolgicos focais.

Transtornos de humor
secundrios
Sintomas chave de episdios depressivos

ou manacos

DEPRESSO SECUNDRIA:

Humor deprimido e/ou anedonia proeminente e

persistente.

Quase qualquer doena que afete direta ou

indiretamente o crebro poderia causar quadro
depressivo.
Apresentam sintomas depressivos:
- 1/3 dos pacientes ps AVE:
25% dos pacientes com miastenia grave
25 a 40 % dos pacientes com Parkinson

Risco de suicdio particularmente elevado em:

- doenas terminais
- doenas dolorosas
Esclerose Mltipla
Epilepsia do lobo temporal
Doena de Huntington

A depresso um fator de pior prognstico:

Doenas cardiovasculares;
AVE
demncias

Caractersticas predominantemente manacas:

-Humor proeminente e persistentemente
eufrico, expansivo ou irritvel;
- Os sintomas acessrios de alterao do humor
(alteraes psicomotoras, do sono e do
pensamento) podem estar presentes mas no
so necessrias para o diagnstico.

Os sintomas maniformes devido a uma

condio mdica geral so:

- pouco frequentes
- geralmente ocorrem quando h indcios mais
claros da doena de base

Sintomas maniformes desencadeados por

medicamentos:
- corticides e outros esterides
agonistas dopaminrgicos
antivirais
contraceptivos orais
antidepressivos

TRANTORNO DE ANSIEDADE DEVIDO A

UMA CONDIO MDICA GERAL
Sintomas ansiosos decorrentes de uma alterao fisiopatolgica (doena,
ou substncia).
Surgem:
- de modo generalizado e contnuo: podem durar dias ou meses, paciente
Sente-se tenso ou preocupado, com dificuldade para relaxar ou
com os nervos flor da pele.
- como crise de ansiedade (ataques ou crises de pnico):
com sintomas autonmicos proeminentes.

Sintomas de ansiedade

1/3 dos pacientes com hipertireoidismo;

dos pacientes com Miastenia grave;
30% dos pacientes com Parkinson;
38,5% pacientes com cefalia crnica diria
40% pacientes com epilepsia do lobo temporal
OBS: estimativas acima no refletem
necessariamente o compartilhamento da
mesma disiopatologia

Relao de causalidade mais clara (ansiedade

e doena de base) em:

- intoxicao por substncias estimulantes:
(metilfenidato, anfetaminas, anorexgenos,
simpaticomimticos, drogas ilcitas);
- abstinncia de subst ( BZD, lcool)
Endocrinopatias:
Feocromocitoma, hipertireoidismo, estados
hipercortisolmicos e hiperparatireoidosmo;

- distrbios metablicos (hipercalcemia,

hipoglicemia);
- Hipxia;
- Doenas de curso paroxstico (epilepsias,
taquicardia paroxstica atrial, asma).

Pacientes com transtornos de ansiedade

primrio tm maior risco para eventos

cardiovasculares.

SINTOMAS OBSESSIVOCOMPULSIVOS E TIQUES

Em vrias condies:
-encefalites ( encefalite letrgica);
-ps TCE ou ps anxia;
-doena de Huntington;
Doena de Sydenhan;
Doena de Fahr;
Doena de Parkinson;
Durante o tratamento com clozapina

Suspeitar de doena neurodegenerativa caso

ocorra manifestao de tiques aps os 30

anos de idade.
A histria natural dos tiques primrios se
inicia entre 3 a 8 anos. A gravidade dos tiques
atinge o auge entre 8 e 12 anos, diminuindo
de intensidade aos 13 anos. das crianas
tero os tiques at a entrada da vida adulta e
apenas numa minoria os tiques permanecem
estveis ou pioram ( Block, 2009)

HISTRIA MDICA NOS

TMO
Forma de instalao dos sintomas:
- aguda, subaguda ou crnica?
Ocorrncia de distrbios neurolgicos:
-AVC
-convulses
-cefalia
-zumbidos
-distrbios da marcha
-TCE
-Perda da conscincia
-problemas de linguagem e memria

 Alteraes neurolgicas dos familiares

Registro de medicamentos e dosagens
Uso atual ou passado de lcool ou outras

drogas
Reviso de rgos e sistemas
Queixa de cefalia: estresse, enxaqueca,
tumor cerebral, hemorragia subaracnide,
doena cerebrovascular e meningite

Diplopia binocular:

Raramente ocorre e em quadros conversivos.

Investigar uma origem neurolgica
(encefalopatia de Wernicke, esclerose
mltipla,Tumor cerebral e AVE).
Alucinaes visuais e iluses: dano estrutural
de parte do sistema visual (doena ocular, do
nervo ou trato ptico e leso do crtex
occiptal)

A perda da acuidade auditiva pode levar a

ideao paranide ou a alucinaes auditivas

Dispnia e hiperventilao:
Comum em depressivos. Dispnia coincide com
o incio dos transtornos de humor, geralmente
em repouso, sem relao com exerccio,
nfase na dificuldade INSPIRATRIA.

Muito comum pacientes com Transtorno de

Ansiedade referirem taquicardia, palpitaes e

dor precordial.
O feocromocitoma pode simular uma crise de
ansiedade com taquicardia, palidez e
tremores.

Avaliao gastrointestinal
- Perda de peso (depresso) e hiperfagia com ganho
de peso (estresse, depresso atpica, diabetes
distrbio hipotalmico ventromedial)
- Queixa vaga de dor abdominal recorrente:
Quadros conversivos, somatizao e causas
orgnicas (enterite regional, retocolite ulcerativa,
porfiria).
- Constipao:
Dependncia de opiides, uso de psicofrmacos
( por efeitos anticolinrgicos)

-Diarria:
Sndrome de intestino irritvel ou sndrome de
m absoro
Lembrar que:
Diarria, nusea, poliria e polidipsia podem ser
sinais de intoxicao pelo ltio.

 Homens com HBP podem ter reteno

urinria associada a medicamentos

antipsicticos e tricclicos que tambm podem
causar disfuno ertil, ejaculao retardada
e ejaculao retrgrada (Tioridazina).

Amenorria por estresse psicolgico e

anorexia nervosa.
Alteraes do humor perimenstruais e
menstruao dolorosa ( problemas uterinos,
conflitos psicolgicos)

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DOS

ESTADOS CONFUSIONAIS
Distrbios metablicos intoxicaes exgenas

e outras doenas
Infeces
Epilepsia
Quadros demenciais
Tumor cerebral
TCE
Transtorno de movimento induzido por
medicamentos

Distrbios metablicos, intoxicaes

exgenas
e outras doenas
- Crise tireotxica:
Pode simular um quadro de mania e psicose.
- Hipotireoidismo:
Demncia reversvel, sintomas depressivos, etc
- Alteraes psiquitricas por hipo ou
hiperparatireoidismo podem estar relacionadas aos
nveis de clcio srico.
Hipoparatiroidismo: nos casos leves h ansiedade leve
e sintomas depressivos. Nos casos graves: quadros
confusionais francos. Nos casos crnicos: dficit de
ateno, labilidade emocional e prejuzo no
desempenho intelectual

Hiperparatireoidismo:
Sintomas depressivos, irritabilidade,
comprometimento cognitivo e delirium
Doena de Addison:
Labilidade emocional, depresso, prejuzo da
ateno
-Doena de Cushing: alteraes do humor

- Insuficincia heptica:
Comportamento hipomanaco pode evoluir
para delirium aptico e coma
Porfiria intermitente aguda:

Histrionismo, labilidade emocional,

depresso, delirium e sintomas psicticos.

INFECES NO SNC
- Meningoencefalite herptica:
Agitao psicomotora, distrbios da linguagem
e do pensamento
HIV:
Ter doena psiquitrica aumenta o risco de
infeco e morte pelo HIV (baixa adeso ao
tratamento)
Depresso maior em at 40% dos casos.

 A depresso um fator de risco para adquirir

o HIV
( maior taxa de abuso de substncias pois
diminuem o cuidado e segurana consigo).
AIDS mania:
Sndrome maniforme na ausncia de histria
familiar ou pissoal de TB. Em estgio tardio da
infeco pelo HIV. Geralmente associada com
demncia.

A demncia pode ser uma manifestao

inicial da AIDS: apatia, prejuzo da memria

verbal, disfuno motora e distrbios do
comportamento.
Na fase tardia: ataxia, disartria, delrios e
alucinaes visuais.
Pacientes com HIV podem apresentar (em
funo de meningite assptica, fngica ou
tuberculosa ou por Listeria sp ): depresso,
mania e psicose.

Neurossfilis:

Sndromes demenciais atpicas, manifestaes

frontais e baixo nvel scio econmico (?).

TUMOR CEREBRAL
Em razo de uma taxa de crescimento lenta
mesmo em tumores volumosos podem ser
mnimos os sinais e sintomas clssicos
(cefalia, nusea, vmitos, crises convulsivas
e sinais focais).
A apresentao clnica varia conforme a
localizao do tumor.

-Tumores do lobo frontal:

Abulia, mudana de personalidade e depresso
Tumores temporolmbicos:
Alucinaes (auditivas e visuais), mania,
ataques de pnico ou amnsia

TCE
Associado a mudanas de humor,

personalidade e comportamento.
Fortes evidncias da relao do TCE com a

depresso, transtorno de ansiedade, TB e

transtorno de personalidade ps-TCE.

J a relao com a psicose pouco

evidenciada. No caso da esquizofrenia h

pesquisas que sugerem o TCE como fator
protetor para o transtorno.
Ver:
Van Reekun R, Cohen T, Wong J. Can Traumatic
brain injury case cause psyquiatric disorders?
JF Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2000 Aug:
12(4); 316-27.

EXAMES
COMPLEMENTARES
Principais exames de rotina:

Hemograma Completo
Provas de funo de tireide
Provas de funo heptica
Provas de funo renal
Glicemia

Na suspeita de doena neurolgica ou clnica:

exames especficos (laboratoriais e de imagem);

Outros exames que devem ser solicitados:
- Vit b12
- Acido flico
- Sdio
- Clcio
- Magnsio
- Gasometria arterial

EEG:

- Avaliao de epilepsias
Avaliar causas txicas, infecciosas e metablicas de confuso mental
TC e RNM:

Avaliao de demncias principalmente

atrofia regional e infarto cerebral

Outras anormalidades excludas por RC e

RNM:
Tumores cerebrais, hematomas e hidrocefalia
de presso normal
Puno Lombar:
Infees, hemorragia, cncer ou vasculite
primria envolvendo o SNC

A TC com emisso de psitrons:

Monitora metabolismo cerebral examinando a

funo cerebral in vivo.
Hipometabolismo em rea temporoparietal
posterior bilateral (DA), em regio
temporomedial ( convulso parcial complexa
interictal), no ncleo caudado bilateral
(Doena de Huntinton)

Polissonografia:

- Investigao de apnia obstrutiva do sono em

pacientes com queixa de falta de memria
concentrao, fadiga, irritabilidade e
depresso.
- Diagnstico de anormalidades do ciclo do
sono, alteraes do ciclo circadiano e
sndrome das pernas inquietas.