Enfoque
del
paciente
con diarrea
17 de febrero de 2011
Conceptos generales
Definicin
Aumento del volumen, fluidez o frecuencia
de las deposiciones
Dato objetivo
Estudios
epidemiolgicos
Aguda
Persistente
Crnica
Acuosa
Inflamatoria
Alta
Baja
Funcional
Orgnica
Osmtica
Secretora
Exudativa
Motora
Conceptos generales
Clasificacin segn tiempo de evolucin
AGUDA
< 14 das
PERSISTENTE
> 14 das
CRNICA
> 30 das
Diarrea aguda
Infecciosa
Etiologa
No infecciosa
Causa ms frecuente
Bacterias
Virus
Parsitos
2 causa de morbilidad
y mortalidad
a nivel mundial
Drogas
Colitis isqumica
Enteritis actnica
Impactacin fecal
Alergia
SII
Intoxicacin por
metales pesados
Absceso rectosigmoideo
Sepsis
Apendicitis
Diverticulitis
Anexitis
Peritonitis
Obstruccin colnica
Disentera
(inflamatoria)
Con sangre, pus o moco
Fiebre >38.5C
Frecuentes y poco volumen
Smas rectales, dolor abdominal
Salmonella, Campylobacter, Shigella,
ECEH, ECEI, Yersinia, ameba,
Plesiomonas, aeromonas, C. difficile
VIRUS
PARSITOS
Rotavirus
Norovirus
Principal
causa
en
Adenovirus
pases
Astrovirus
desarrollados
CMV
Coronavirus
Protozoos
Pico en invierno
Giardia intestinalis
Cryptosporidium hominis
Principal causa
Isospora belli
en pases
Entamoeba
histolytica
en desarrollo
Blastocystis
hominis
Cyclospora cayetanensis
Microsporidium
Pico estacional
Helmintos
en verano
Strongyloides stercoralis
Schistosoma
Capillaria
Diarrea aguda
Diarrea nosocomial
Primera o segunda causa de enfermedad nosocomial
Hospitales, hogares de ancianos, psiquitricos y UTI
30-50% pacientes internados en UTI
Multifactorial
Diarrea aguda
Diarrea nosocomial
Causas
Diarrea infecciosa (C. difficile)
Medicamentos
Alimentacin por SNG
Impactacin fecal
35%
Lactulosa
Diarrea
Laxantes
osmtica
Leche de Mg
Laxantes
ATB
Diarrea
AINES
secretora
Digitales
Metoclopramida
Diarrea
Eritromicina
motora
T4
Colchicina
AMG
Esteatorrea
Colestiramina
Orlistat
Diarrea
AINES
Antineoplsicos
exudativa
Colitis
AINES
microscpica
ATB
Colitis
Antineoplsicos
pseudomembranosa
Inmunosupresores
Duracin de sntomas
Tipo de diarrea (acuosa, disentera) y frecuencia
Sntomas disentricos (fiebre, tenesmo, pujo)
Sntomas asociados (vmitos, dolor abdominal, mialgias)
Deshidratacin severa (sed, ortostatismo, oliguria, letargia)
Infantes, ancianos, inmunosuprimidos
Diarrea aguda
Infeccin
Infeccin persistente
Persistente
Proceso postinfeccioso
Enf. crnica no relacionada
Lengua seca
Ojos hundidos
Signo del pliegue
Sensorio alterado
Estudio
N
de cultivos
% positivos
Koplan et al.
2468
2.4
2.4
2020
1.5
1.5
JAMA 1990
1964
1423 (Parsitos)
2668 (C. difficile)
2
3
21
Choi et al.
1800
2.9
30463
5.6
0.4
3.2
2.1
0.3
Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni
E.C.E.H.
Lancet 1980
Guerrant et al.
Bull NY Acad Med 1987
Siegel et al.
Slutsker et al.
Ann intern Med 1997
Van Gilder et al
FoodNet 1999
233212
217886 (Parsitos)
Am J Med 1996
JAMA 2001
Lactoferrina
Lactoferrina en
enMF
MF
Inmunoensayo
Marcador de polimorfonucleares
Ms sensible
Ms cara
JAMA 2001
Conclusin:
Calprotectina en MF (+)
La calprotectina
fecal
podra
Lactoferrina
en MFutilizarse
(+)
SOMF (+)
(>15 mg/L)
n
% para detectar
n
%
n
%
como test de screening rpido
diarreas
infecciosas
91 46.4
Ptes con CC negativo 196
25 12.8
30
y decidir la realizacin
de un CC y152
tto ATB
77.9 emprico
Ptes con CC positivo 195
161 82.6
74
Especificidad
87
54
15.3
37.9
85
Am J Med 2008;1099-1106
Diarrea disentrica
Compromiso sistmico
Paciente inmunosuprimido
Deshidratacin severa
Brotes epidmicos
Toxiinfeccin alimentaria
Inmunodeprimidos
(sospecha de CMV, etc.)
Bsqueda de pseudomembranas
DA severa con moco y sangre
Clin Infect Dis 1999;29:356-360
Endoscopy 1995;27:645-653
Cuadros leves
Cuadros severos
(hipotensin postural, oliguria)
costo
efectos adversos
resistencia
suprainfecciones
Diarrea persistente
>10-14 das
Sin muestra
Muestra
Ancianos
/ Inmunosuprimidos / Sepsis / Ptes con
prtesis
Sospechar Giardia
Muestra
Metronidazol
2 TMS
Diarrea nosocomial
Probiticos
Slo son tiles
en diarrea por Rotavirus
en nios
Metronidazol
Giardia
Hasta tener
toxina para
C. difficile
Rectorragia importante
Dolor abdominal intenso intratable
Enfermedad subyacente grave
Edad avanzada
Vmitos refractarios que impidan rehidratacin oral
Falta de resolucin del cuadro en 7 das
Severidad y duracin
HC y ex. fsico
Tratar la deshidratacin
Diarrea de la comunidad
o del viajero
Diarrea disentrica
Compromiso sistmico
Deshidratacin severa
Si no mejora en 4-7 das
>6 deposiciones/da
>70 aos
Inmunocomprometidos
Dolor abd. severo en >50 aos
Brotes epidmicos
Toxiinfeccin alimentaria
Uso reciente de ATB, QMT
o internacin reciente
LMF
o
Lactoferrina
Quinolona
Quinolona
Cultivo
para EC
O157:H7 + toxina
Evitar
Evitar agentes
agentes
antimotilidad
antimotilidad
Toxina A y B para C. difficile
IDSA Guidelines CID 2001
Severidad y duracin
HC y ex. fsico
Tratar la deshidratacin
Diarrea nosocomial
Suspender ATB
(si se puede)
Metronidazol
(si empeora o
persiste)
Severidad y duracin
HC y ex. fsico
Tratar la deshidratacin
Diarrea persistente
(>7-14 das)
LMF
Lactoferrina
PMF seriado p/
protozoos
(Giardia, Cyclospora,
Cryptosporidium,
Isospora)
Tratar segn
resultados
DROGA
Loperamida
Difenoxilato y
Atropina
INDICACIN
E. ADVERSOS
POSOLOGA
Diarrea aguda
acuosa, sin fiebre
4 mg y luego 2 mg
despus de c/ deposicin
no formada. Mx: 8
mg/da menos de 2 das
Igual
Efectos opiceos
centrales con altas
dosis. EA de atropina
4 mg 4 veces/da,
menos de 2 das
(Lomotil)
Tintura de
opio
Igual
A veces en HIV
cuando falla la
loperamida
Subsalicilato
de bismuto
Cualquier diarrea
Menos efectiva que
loperamida
Octreotide
0.5-1 ml VO c/ 4-6 hs
menos de 2 das
No combinar con
ATB y no dar en HIV
30 ml o 2 comp c/ 30 por
8 dosis. Puede repetirse
el da 2.
100-500 g SC c/ 8 hs
Bien, bien.
Y cmo dice
que va con esa
diarrea crnica?
Guas diagnsticas
TAC con enteroclisis
+
Maximizar el diagnstico positivo
minimizando el nmero e invasividad de los estudios
Conceptos generales
Recolectar MF de 24 hs
Acuosa
Inflamatoria
Guas diagnsticas
Interrogatorio
Interrogatorio
Caractersticas de la MF
Alterna constipacin/diarrea ?
La diarrea es nocturna ?
Antecedentes de anemia
Se asocia con alimentos, stress,
ciruga
Enfermedades sistmicas
Enfermedad pancretica
Alcohol o drogas
Viajes recientes
Antecedentes fliares
Examen fsico
fsico
Examen
Mucosa rectal
Funcin esfinteriana
Estado nutricional ?
Neuropata autonmica,
colagenopatas, enf.
vascular, etc.
Masas abdominales
70% diagnstico
Conceptos generales
Clasificacin segn organicidad
Funcional
Orgnica
Antigedad
Corta evolucin
Continuidad
Alternante
Continua
Sensacin
Insatisfecha
Pujos, tenesmo
Frecuencia
Diurna,
posprandial
Diurna/NOCTURNA
Independiente de la dieta
Peri-evacuatorio
Casi siempre
Rara, moderada
Dolor
Distensin
Prdida de peso
Orgnica
No
Frecuente
Normal
Anormal
Volumen
Mucorrea
Frecuente
Raro
Nunca
Posible
Deshidratacin
Laboratorio
Caractersticas fecales
Sangre
Conceptos generales
Clasificacin segn localizacin
Alta
Baja
Leve, periumbilical
No
Presente
Pocas
Mltiples
Abundante
Escaso
Amarillentas
Marrones, verdosas
Pastosas
Acuosas, blandas
Esteatorrea
No
Mucorrea
No
Ausente
Frecuente
Dolor
Pujo/tenesmo
N deposiciones
Volumen
Color
Consistencia
Sangre
Evaluacin inicial
LABORATORIO
Hemograma
Uremia
Ionograma
Hepatograma
Calcio
Protenas totales
Albmina
Lpidos
Ferritina
VES
DE
SANGRE
Ac enfermedad celaca
EMA IgA - tTG Ig A
TSH
Serologa para VIH
Ojo con
el dficit
selectivo
de IgA !!
Evaluacin inicial
STUDIO DE MATERIA FECAL
<200 grs/da
Grasa
Sangre
pH
Ionograma
Elastasa
Cl 1-AT
Laxantes
Mg+
>200 grs/da
Coprocultivo
PMF seriado
Aunque es poco
frecuente en ptes
inmunocompetentes
en pases
desarrollados
Evaluacin inicial
S T U D I O D E M A T E R I A F E C AG
LRASA
Mtodos cuantitativos
Van de Kamer
Mtodos semicuantitativos
Esteatocrito
Mtodos cualitativos
Sudn III
1. Homogeinado de MF
2. Centrifugacin (3 fases:
lipdica, agua, slida)
Evaluacin inicial
S T U D I O D E M A T E R I A F E C AG
LRASA
Evaluacin inicial
SINDROME DE MALABSORCIN
Evaluacin inicial
SINDROME DE MALABSORCIN
Esteatorrea
Prdida de peso
Sndrome anmico
Distensin abdominal
Edemas
Neuropata perifrica
Acrodermatitis, hiperqueratosis
Glositis
Ceguera nocturna
Signo de Chvostek
Dolores seos
Fracturas patolgicas
Signos de sangrado
(peteguias, equimosis)
Evaluacin inicial
DIARREA CRONICA
ESTEATORREA
MALADIGESTION
LUZ intestinal
Insuficiencia pancretica excrina
Sobrecrecimiento bacteriano
MALABSORCION
PARED intestinal
Insuficiencia pancretica
excrina
Se debe destruir ms del 90% del tejido acinar para que aparezcan
sntomas de malabsorcin
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Cncer de pncreas
Elastasa fecal
Quimiotripsina fecal
Test de secretina
Test NBTP/PABA
Test de Pancreolauril
Insuficiencia pancretica
excrina
ERCP
Sensibilidad 70 %
Especificidad 94%
Colangio-pancreato RM
Sensibilidad 91 % Especificidad 92%
ECO
Sensibilidad 50-60 %
TAC
Sensibilidad 74-90 %
Eco-endoscopa
Sensibilidad 84 %
Especificidad 97%
Gold standard
Insuficiencia pancretica
excrina
La ELASTASA FECAL (por Elisa) es el mtodo de eleccin
ante una diarrea de probable origen pancretico
Sensibilidad 63, 100 y 100% (insuf. pancretica leve, moderada, severa)
Especificidad 93 %
Test de Secretina
Sensibilidad 90%
Especificidad 92%
Quimotripsina fecal
Sensibilidad 49- 85%
Especificidad 90 %
Test de pancreolauril
Sensibilidad 85%
(insuficiencia pancretica severa)
Sobrecrecimiento
bacteriano
Small bowel overgrowth is a common cause of chronic diarrhea
Estudio prospectivo en 87 pacientes
Sobrecrecimiento
bacteriano
Etiologa
Trastorno motor
Intestino irritable 70-84%???
Pimentel. AJG 2000
Van Citters. Curr Gastroenterol Rep 2005
Cirugas
Anomalas anatmicas
Reseccin intestinal
Ciruga gstrica:
Hipotiroidismo
B II + vagotoma 50%
Neuropata diabtica
Vagotoma + piloroplastia 5%
Pseudoobstruccin intestinal
Enfermedad celaca
Otros
Aclorhidria en
ancianos
IBP
Divertculos
Fstulas
Esclerodermia
Enteropata actnica
Sobrecrecimiento
bacteriano
El CULTIVO DEL ASPIRADO INTESTINAL es el gold standard
para el diagnstico (>106 organismos/ml)
Mtodo poco estandarizado y un resultado positivo puede
no reflejar SCB con significado clnico
TEST DEL AIRE ESPIRADO
Sobrecrecimiento
bacteriano
TEST DEL AIRE ESPIRADO
Glucosa:
Lactulosa:
17- hidratos
68 % Especificidad
%
Algunas
bacteriasSensibilidad
fermentan los
de carbono 44-100
en hidrgeno
(3-25% no tienen bacterias productoras de hidrgeno)
Variaciones segn trnsito orocecal
Un resultado (+) avala el diagnstico, si es (-) no lo descarta
PRUEBA TERAPUTICA CON ATB?
Acuosa
Esteatorrea
Post-colecistectoma
Enfermedad de Crohn
Enteritis actnica
Reseccin intestinal
SII
HIV- SIDA
Disfuncin ileal idioptica
Iletis autoinmune
circulacin E-H
quilomicrones
Maldigestin de grasas
Se- HCAT
75
(Taurocolato- Selenio75)
Sensibilidad 80%
Especificidad 98%
Pruebas
teraputicas
Colestiramina
TCM
Evaluacin secundaria
MALABSORCION MUCOSA
Enteropatas
difusas proximales
Hipo-globulinemia
A--lipoproteinemia
Mastocitosis
Enteritis HIV-SIDA Parsitos, micosis
Enteritis eosinoflica Atrofia parcial en SCB
Amiloidosis
Enfermedad celaca
Giardiasis
Enf. de Whipple
Enteropatas
segmentarias distales
Linfoma
Enfermedad de Crohn
IPSID
Enteritis actnica
Isquemia mesentrica
TBC
Yeyunoiletis ulcerativa
Evaluacin secundaria
MALABSORCION MUCOSA
Anticuerpos
Cl 1-AT
BIOPSIA DE
DUODENO / ILEON
???
DIAGNOSTICO
LAPAROTOMIA
TID / enteroclisis
TAC
Evaluacin secundaria
Endoscopa digestiva baja
Sigmoideoscopa
Colonoscopa
Sin sedacin
Con sedacin
Corta duracin
Mayor duracin
Fcil preparacin
Preparacin molesta
Riesgo de perforacin
Fcil aceptacin
< 45 aos?
> 45 aos?
The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. GIE 2000
Evaluacin secundaria
DIARREA CRONICA DE ORIGEN COLONICO
CON ENDOSCOPIA NORMAL
Colitis microscpica
Colitis linfoctica
Colitis colgena
BIOPSIA
BIOPSIA
Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL
Osmolaridad de MF
Prueba
de ayuno 48 hs
(internado)
SECRETORA
No cede
Dficit de disacaridasas
Congnita
Dficit de lactasa
Adquirida
E.celaca
Post-enteritis
SCB
AINE
Sensibilidad 17-68 %
Especificidad 70 %
Evaluacin secundaria
Abuso de laxantes
DIARREA FACTICIA
Secretora
Osmtica
Agregado de orina
o agua a la MF
Dilucional
Mltiples evaluaciones con resultados negativos
Desrdenes alimentarios
Otros desrdenes metablicos y/o clnicos
(hipocratismo digital, hiperpigmentacin cutnea, litiasis renal, osteomalacia)
Espectrofotometra o cromatografa
Orina
MF
Antraquinonas
Bisacodilo
Fenoftalena
Mg++
Fosfato
Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL
En sangre
Hipopotasemia
(excluyendo diurticos/laxantes)
VIP Vipoma
Gastrina Zollinger Ellison
Glucagn Glucagonoma
Evaluacin secundaria
DIARREA DIFICIL
En orina
K+ Diurticos / laxantes
5-HIAA / histamina Tumor carcinoide
Ac. vainillilmandlico Feocromocitoma
Anlisis bsicos
hemograma, lab. heptico, Ca, B12,
folato, TSH, serologa p/ celiaqua
Historia sugestiva de diarrea orgnica
Anlisis bsicos anormales
Historia o hallazgos
sugestivos de
enf. colnica o
leon distal
Historia o hallazgos
sugestivos
de malabsorcin
Intestino delgado
Biopsia D2
TID / Enteroclisis
Enteropata
Revisar histologa
Enteroscopa
Sobrec. bacteriano
Test aire espirado
Aspirado y cultivo
yeyunal
SII
Pncreas
Elastasa o
quimiotripsina fecal
Test pancreolauril
Estudios
estructurales del
pncreas
(CPER, CP-RMI,
TAC)
VCC (>45aos)
RSG (<45 aos)
Diarrea difcil
Laxantes??
Smas persistentes
estudios (-)
Diarrea volumen
Internacin
MF: peso, OSM
y anin GAP
Laxantes
Hormonas
intestinales
(gastrina, VIP,
5-HIAA urinario)
Conclusiones
Costo-beneficio
Endoscopa = Biopsia