PRESENTASI KASUS

STASE RADIOLOGI
RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
Disusun Oleh:
VITRIA NOVITA SARI S.Ked
Preceptor:
dr. Hj. Ana Majdawati, Sp.Rad

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. TY
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Gamping
Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2015 pkl 12.00
WIB

Anamnesis

Keluhan Utama: sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari yll. Os juga
mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu (ketika masih berada di Tanah
Suci untuk melaksanakan ibadah haji) dan batuk berdahak warna hijau, darah (-). Os juga
demam sejak 3 hari SMRS. Os mengatakan sebelum batuk 2 minggu yang lalu, didahului
dengan pilek namun sekarang pilek sudah sembuh. Selama di Tanah Suci, os tidak minum
obat apapun kecuali obat rutin untuk hipertensinya. Demam disertai menggigil (-),
berkeringat di malam hari (-), penurunan berat badan (-). Nyeri kepala (+), lidah pahit (+),
nyeri tenggorokan (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), badan lemas (+), makan dan
minum , BAK dan BAB DBN. Pasien merasa gampang menggeh-menggeh ketika
melakukan pekerjaan yang sedikit berat seperti berjalan jauh atau naik tangga. Pasien juga
pernah terbangun di malam hari karena merasa sesaka napas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) sudah sejak 10 tahun yang lalu, gagal jantung, asma, penyakit jantung
bawaan sejak lahir, TBC, DM, gagal ginjal, dan alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (+), DM (+), TBC (-), keluhan serupa (-)
Riwayat Personal Sosial
Pasien merupakan perokok aktif sejak usia 17 tahun dan mulai berhenti pada usia 50
tahun (semenjak sering sakit-sakitan). Pasien tidak minum alkohol dan menjaga pola
makan semenjak 1 tahun belakangan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sesak napas

Kesadaran: compos mentis
Status Gizi

: BB = 57,5 kg, TB = 165 cm BMI = 21,12 (normoweight)

Vital Signs
TD : 188/95 mmHg
Nadi : 90 kpm
Respirasi : 24 kpm, reguler
Suhu : 38,10 C
Kepala dan Leher : CA (-/-), SI (-/-), pembesaran limfo nodi (-), JVP
Pulmo

: simetris (+/+), redup (+/-) di basal paru, vesikuler (+/+), ronchi (+/+)

Cor
: ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, batas jantung melebar, apeks di
SIC 6 linea axillaris anterior sinistra, S1-S2 reguler
Abdomen : distensi (-), supel, NT (-), H/L tak teraba, timpani (+), BU (+) normal
Ekstremitas : akral dingin , oedem

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hb
: 8,2 g/dL
AL
: 21.000/uL
Ht
: 25%
AT
: 148.000/uL
Foto Thorax

 Foto thorax dewasa, proyeksi PA, posis errect,

simetris, inspirasi dan kondisi cukup.
Hasil:
Tampak perselubungan semi opaq inhomogen di
paracardial dextra
Kedua sinus costofrenicus lancip
Kedua diafragma licin
Cor: CTR >0,5
Sistema tulang yang tervisualisasi baik
Kesan: Pneumonia dextra dan cardiomegali

PNEUMONIA
Pneumonia adalah suatu peradangan /inflamasi parenkim
paru, distal dari bronchiolus terminalis yang mencakup
bronchiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan
konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas
setempat. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme
(bakteri, virus, jamur, parasit).
Faktor resiko:
Umur, lebih rentan pada usia > 65 tahun
Infeksi saluran pernapasan atas yang tidak ditangani
Merokok
Penyakit penyerta:DM, PPOK, gangguan neurologis,
gangguan kardiovaskuler
Terpajan polutan/bahan kimia berbahaya
Tirah baring lama
Imunodefisiensi: dapat disebabkan oleh penggunaan
steroid jangka panjang, malnutrisi, HIV-AIDS

Klasifikasi Pneumonia
Berdasarkan klinis dan epidemiologis
Pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia)
Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia)
Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada penderita immunocompromised
Berdasarkan bakteri penyebab
Pneumonia bakterial/atipikal
Pneumonia atipikal, disebabkan oleh Mycoplasma, Leginella, dan
Chlamydia
Pneumonia virus
Pneumonia jamur (sering merupakan infeksi sekunder)
Berdasarkan predileksi infeksi
Pneumonia lobaris
Bronkopneumonia
Pneumonia interstisial

Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Batuk dengan dahak mukoid atau purulen, kadang-kadang disertai darah
Sesak napas
Demam tinggi
Nyeri dada
Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit berat
Suhu tubuh meningkat dan nadi cepat
Respirasi meningkat tipe cepat dan dangkal
Kadang disertai sianosis
Napas cuping hidung
Retraksi intercostalis disertai tanda-tanda pada paru:
Inspeksi: dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal sewaktu bernapas
Vokal fremitus dapat meningkat
Perkusi redup
Auskultasi: terdengar suara napas bronchovesikuler sampai bronchial yang
mungkin disertai ronchi basah halus, yang kemudian berubah menjadi
ronchi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax PA: terlihat perselubungan pada daerah
yang terkena
Laboratorium:
Leukositosis (10.000-15.000/mm3) dengan hitung
jenis pergeseran ke kiri (neutrofil abatang tinggi).
AL <3000/mm3 prognosisnya buruk
Analisa sputum: jumlah leukosit bermakna
Gram sputum

 Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan

anamnesis
dan
pemeriksaan
fisik.
Untuk
diagnosis
definitif
dilakukan
pemeriksaan
penunjang. Kriteria diagnosis pneumonia dengan
Trias Pneumonia, yaitu: batuk, demam, dan
sesak napas
Diagnosis Banding
Bronchitis akut
Pleuritis eksudatif e.c. TB
Ca paru
Infark paru

GAMBARAN RADIOLOGI
Gambaran pneumonia pada foto thorax sama seperti
gambaran konsolidasi radang. Jika udara dalam alveoli
digantikan oleh eksudat radang, maka bagian paru akan tampak
putih (opaq) pada foto rontgen. Kelainan ini dapat melibatkan
sebagian atau seluruh lobus (pneumonia lobaris) atau berupa
bercak yang mengikutsertakan alveoli secara tersebar
(bronkopneumonia).
Gambaran radiologinya memperlihatkan bayangan homogen
densitas tinggi pada satu segmen, lobus paru atau pada
sekumpulan segmen lobus yang berdekatan dan berbatas tegas.
Gambaran pneumonia dapat dibedakan dengan atelektasis yaitu
tidak terdapat pengurangan volume dan daerah paruyang
terserang.
Gambaran rontgen pneumonia primer maupun sekunder
selalu sama, yaitu berupa ukuran besar dan corakan paru yang
bertambah atau konsolidasi, atau berupa campuran keduanya.

Contoh foto thorax pneumonia:

Pneumonia lobaris sinistra

REFERENSI
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi VI.
Jakarta Pusat: Interna Publishing. 2014
http://radiopaedia.org/search?utf8=%E2%9C
%93&q=bronchopneumonia&scope=all
Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid II. 2014.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta:
Media Aesculapius.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktis Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Rasad,
Sjahriar;
Ekayuda,
Iwan.
Radiologi
Diagnostik Edisi Kedua. 2010. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI