Anda di halaman 1dari 40

Laporan Kasus subdivisi MH

Reaksi Eritema Nodosum


Leprosum
Astri Melistri
Pembimbing:
Dr. dr.Anni Adriani, Sp.KK
Dr.dr. Sri Vitayani M, Sp.KK, FINSDV
dr. Safruddin Amin, Sp.KK (K),MARS,FINSDV
dr. Dirmawati Kadir, Sp.KK
dr. Widyawati Djamaluddin, Sp.KK
dr. Idrianti Idrus, Sp.KK, M.Kes
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
2016
2016

PENDAHULUAN
Infeksi kronik : disebabkan Mycobacterium
Leprae, bersifat intraseluler obligat
Klasifikasi Ridley-Jopling : Tuberkuloid polar (TT)
yang merupakan bentuk stabil, Borderline
tuberculoid (Bt), Mid Borderline (BB), Borderline
lepromatous (Bl), Lepromatosa polar (LL) yang
merupakan bentuk yang stabil.
WHO : terbagi menjadi PB dan MB

PENDAHULUAN
Tiga klinis utama (Tanda Kardinal) : Lesi
hipopigmentasi atau eritematosa mendatar atau
meninggi yang bersifat kurang atau mati rasa,
penebalan saraf perifer, dan BTA positif
WHO merekomendasikan pengobatan Morbus
Hansen dengan rejimen kombinasi MDT (Multi
Drug Treatment)

LAPORAN KASUS
Seorang wanita 36 tahun mengeluh nyeri pada benjolan
di hampir seluruh badan, serta sulit bernapas dialami OS
1 minggu yang lalu. Awalnya benjolan muncul di kaki,
kemudian ke tangan menyebar hingga ke wajah dan
daun telinga.
Bercak kehitaman tampak pada hamper seluruh tubuh.
Tampak pula plakat kehitaman berbatas tegas disertai
sisik dan rasa gatal.
OS juga mengeluhkan benjolan timbul di dalam hidung
yang menyebabkan sulit bernapas

LAPORAN KASUS
Riwayat penyakit sebelumnya
berupa pengobatan MH dan riwayat
minum obat tidak teratur selama 5
bulan. Riwayat alergi makanan
disangkal oleh pasien. Pasien
merupakan pasien rujukan dari RS
Kabupaten Gowa dengan diagnosis
MH tipe Reaksi ENL.
5

LAPORAN KASUS
Pasien telah mendapat terapi IVFD
RL 20 tpm, Inj Ranitidine Amp/IV/12
jam, Inj Biocombine Amp/IV/ 24 Jam,
Inj Ketorolac, Metilprednisolone 8 mg
2 x 1.

LAPORAN KASUS
Dari pemeriksaan fisis didapatkan
keadaan umum sakit ringan dengan
tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status dermatologi
Lokasi : Regio antebrachium ,
Extremitas Sup et Inf, Regio Fasialis,
Auricula
Eff
: Nodul eritem dan plak
hiperpigmentasi
7

Pemeriksaan sensibilitas : Hipoestesi


pada tangan
Pemeriksaan penebalan saraf : Tidak
ditemukan pembesaran.
Pemeriksaan Laboratorium dalam
batas normal.

Gambar 1 A,B,C dan D terlihat nodul eritem dan plak hiperpigmentasi di


region ekstremitas superior dan inferior dekstra et sinistra serta region fasialis

Terapi :

MDT lanjut

Metilprednisolon 16mg-16mg-0

Neurodex tab 1 tab/24 jam/oral

10

Kontrol Hari -I
Kontrol Hari I
Pasien mengeluhkan masih kesulitan
bernapas disertai nyeri pada
benjolan yang timbul hampir
diseluruh tubuh. Keluhan disertai
gatal.

11

Kontrol Hari -I
Pada pemeriksaan dermatologis
diregio ektermitas superior et inferior
didapatkan effloresensi berupa nodul
eritem. Diberikan terapi MDT lanjut,
Metilprednisolon 16 mg-16mg-0 serta
neurodex1 tablet/24 jam/ oral.
Pasien dikonsulkan ke bagian Telinga
Hidung Tenggorokan (THT)
12

Kontrol Hari -I

Gambar 2 A,B tampak nodul eritem


di ekstremitas superior dan inferior
dekstra et sinistra
13

Kontrol Hari -II


Kontrol Hari II keluhan sesak
berkurang, nyeri pada benjolan
berkurang. Pada pemeriksaan fisik
pada regio ekstremitas superior
dektra et sinistra, didapatkan nodul
eritem. Terapi dilanjutkan dan bagian
THT diberikan terapi tremenza 1
tablet/24 jam/oral dan ambroxol 1
tab/8 jam/oral.
14

Kontrol Hari -III


Didapatkan Bercak kemerahan dan
benjolan sudah berkurang, tidak dirasa
nyeri, Pasien mengeluh sulit bernapas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada
regio ektermitas superior et inferior
dektra sinistra dan region fasialis nodul
eritem. Dilakukan pemeriksaan BTA pada
cuping kanan dan kiri serta lesi pada
lengan bawah. Diberikan terapi lanjut.
15

Gambar 3. A.B.C Regio ektermitas superior dektra et sinistra didapatkan nodul eritem.

16

Kontrol Hari -IV


Kontrol Hari IV didapatkan bercak
kemerahan disertai nyeri di wajah
berkurang dan membaik.
Ekstremitas superior dan inferior
dekstra et sinistra didapatkan plak
dan makula eritem. Terapi masih
sama.

17

Kontrol Hari -IV

Gambar 4 A,B tampak nodul dan plak


hiperpigmentasi

18

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Mikrobiologi BTA
Mikrobiologi
Jenis Spesimen
Reitz Serum

Pewarnaan BTA 1 :
Lesi Positif (2+)
Pewarnaan BTA 2 :
Telinga kanan positif
(2+)
Pewarnaan BTA 3 :
Telinga kiri positif
(3+)
19

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Patologi Anatomi
Mikroskopik : Sediaan jaringan kulit
menunjukkan epidermis yang tampak
hyperkeratosis, ada clear zone subepudermal ,
banyak granuloma dalam dermis yang
mengikuti adnexa dan pembuluh darah, terdiri
dari sel histiositik foamy yang bercampur
dengan sedikit limfosit dan neutrophil,
granuloma ini meluas sampai lemak subcutis.
Pewarnaan Fite Faraco ditemukan banyak basil
Kesimpulan : MH tipe LL dengan ENL
20

Rete ridge yang mendatar karena epidermis atrofi

Granuloma yang mengikuti


adneksa di dermis yang
mengandung syaraf,
sebasea, keringat
Pewarnaan HE

21

Granuloma yang meluas


sampai subkutis
Pewarnaan HE

Tampak foamy histiositik di dalam granuloma


Pewarnaan HE

22

Tampak banyak basil


Pewarnaan Fite Faraco

23

LAPORAN KASUS

MH TIPE LL
DENGAN REAKSI
ENL

Th/ : Metilprednisolon 8 mg 2-2-0, Neurodex


tab/24 j/oral
24

PEMBAHASAN
Kepustakaan

Diagnosa ditegakkan jika


ditemukan satu dari tanda
kardinal; lesi kulit
karakteristik morbus
Hansen dengan berkurang
atau hilangnya sensasi,
terdapat pembesaran saraf
perifer, ditemukannya M.
leprae pada kulit

Kasus

Pada kasus pasien


ditemukan lesi kulit berupa
nodul eritem, hipoestesi,
BTA positif

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. h. 73-83.
Bryceson A, Pfaltzgraff RE, Medicine in the Tropics LEPROSY. Third Edition. Pg 5-127
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. Volume 1 & 2 Seventh Edition. United States of America: McGrawHill Companies, Inc; 2012. p. 1787-1796.

25

PEMBAHASAN
Kepustakaan
Pada kusta tipe LL
(lepromatosa)
didapatkan makula,
Infiltrat difus, papul,
dan nodus dalam
jumlah banyak , dan
bersifat simetris

Kasus
Pada kasus ini
didapatkan nodul
eritem dan plak
hiperpigmentasi yang
sifatnya bilateral
simetris.

Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99
Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition. United States of America: McGraw-Hill
Companies, Inc; 2009. p. 665-671.

26

PEMBAHASAN
Kepustakaan

Lesi paling sering


didapatkan di wajah
dan permukaan
ekstremitas bagian
ekstensor, tetapi
mungkin juga dilihat di
tempat lain.

Kasus
Pada kasus ini
didapatkan banyak
lesi di wajah dan
ekstremitas ekstensor

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. h. 73-83.
Bryceson A, Pfaltzgraff RE, Medicine in the Tropics LEPROSY. Third Edition. Pg 5-127
Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99.

27

PEMBAHASAN
Kepustakaan
Beberapa faktor
predisposisi yang
memicu tejadinya ENL
adalah kondisi yang
berhubungan dengan
stress mental,
kehamilan, trauma,
vaksinasi, dan variasi
penggunaan obat-obatan
medikasi anti lepra yang
tidak teratur, antibiotik
umum untuk penyakit

Kasus

Pada kasus ini, faktor


pemicu ENL adalah kondisi
pasien yang tidak minum
obat teratur selama 5
bulan.

Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99
Nahmias Z, Nambudiri VE, Vleugels RA. 2016. Thalidomide and Lenalidomide for The Treatment of Refractory Dermatologic Conditions. Clinics In Dermatology.
J Am Acad Dermatology p. 1-3.
.

28

PEMBAHASAN
Kepustakaan

Pemeriksaan
bakterioskopik yang
dilakukan adalah
pemeriksaan BTA dari hasil
kerokan infiltrat pada
kedua cuping telinga
bagian bawah pasien dan
lesi.

Kasus

Hasil pewarnaan BTA


Pewarnaan BTA 1 :
Lesi
Positif (2+)
Pewarnaan BTA 2 :
Telinga kanan positif (2+)
Pewarnaan BTA 3 :
Telinga kiri positif (3+)

Bryceson A, Pfaltzgraff RE, Medicine in the Tropics LEPROSY. Third Edition. Pg 5-127
29
Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99.
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. Volume 1 & 2 Seventh Edition. United States of America: McGraw-

PEMBAHASAN
Kepustakaan

Pemberian steroid dapat


berupa prednisone dengan
dosis 30-60 mg/hari

Kasus

Pada kasus ini diberikan


metilprednisolon dengan
dosis 16mg-16mg-0

Bryceson A, Pfaltzgraff RE, Medicine in the Tropics LEPROSY. Third Edition. Pg 5-127
Amirudin MD. Eritema Nodosum Leprosum. In : Ilmu Penyakit Kusta. Makassar : Hasanuddin University Press; 2003. p. 89 99.

30

31

REAKSI ENL
Gejala Klinis : Reaksi tipe 2 biasa
muncul pada tipe BL,LL
Reaksi terutama didapatkan selama
kehamilan dan laktasi.
Seringkali rekuren.

32
Bryceson hal 84

REAKSI ENL
Reaksi ditandai lesi kulit berupa
nodul eritem yang nyeri, superfisial
atau profundus di dermis.
Berbentuk kubah dengan batas tidak
tegas, mengkilap dan nyeri tekan.
Lesimungkin ulserasi pus kuning
kental yang mengandung BTA
polimorfik dan degenerasi.
33

REAKSI ENL
Lesi paling sering wajah,
ekstremitas bagian ekstensor,
ENL kronik indurasi otot paling
sering di ekstensor paha, punggung
antar scapula dan lengan bawa
Gejala lain mungkin
munculiridosiklitis, orkitis, daktilitis,
pembesaran seluruh syaraf tepi.
34

HISTOLOGI
Lesi ringan terdiri dari sekelompok
dari polimorfik, edem dan pecahan
selular. Dapat terjadi vasculitis atau
nekrosis vaskular.
ENL yang berat lebih sering dikaitkan
dengan deposit basil yang lebih
besar
Selanjutnya nekrosis dan ulserasi
35

IMUNOLOGI
Menpunyai titer antibody precipitating
terhadap antigen M.Leprae yang tinggi
Tampaknya berperan terhadap
pembentukan kompleks imun yang
dideposit di jaringan
Akumulasi polimorf, fagositosis komplek
dan rilis enzim proteolitik menghasilkan
inflamasi dan nekrosis jaringan.

36

IMUNOLOGI
Kompleks imun bersikulasi
mengandung IgG, IgM, komplemen
(C1q) sumber vasculitis.
Kompleks imun terdeposit pada
lokasi jauh dan penuh basil erupsi
nodul eritematous

37

TATALAKSANA REAKSI
Reaksi Ringan
1.Aspirin 600-1200 mg, diberi tiap 4 jam,
4-6 kali sehari
2.Klorokuin, 150 mg , diberi 3 x 1
3.Antimonial berfungsi untuk mengurangi
gejala nyeri tulang pada persendian
4.Talidomid 400 mg/hari,turun
50mg/hari
38

TATALAKSANA REAKSI
1. Kortikosteroid , prednisone atau
prednisolone 40-80, dikurangi 5 mg
tiap 2 minggu.
2. Klofazimin 300 mg/hari dalam dosis
terbagi selama 2 minggu

40

40