Laporan Kasus

Stroke
Oleh :
Moch.Novad Arsandy
(2007730085)
Pembimbing :
dr. Susanto, Sp.S

Identitas
Nama

: Tn. U
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur
: 60 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat
: Cianjur
Tanggal

Masuk : 10 Juni 2012

Anamnesis (alloanamnesis)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti
ini. Riwayat Hipertensi (+) namun tidak kontrol
rutin, riwayat stroke (-), riwayat diabetes
melitus (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarga,
begitu juga dengan diabetes melitus. Tidak
ada yang menderita gejala yang sama
sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak berobat rutin untuk hipertensinya.

Riwayat Psikososial
Pasien merupakan seorang perokok aktif. Bisa
menghabiskan rokok hingga 3 bungkus per
hari (12 batang). Minum kopi setiap hari dan
menghabiskan sampai 10 gelas kopi.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kepala : Normochepal
Rambut : Tipis putih tidak rontok
Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-),Sklera ikterik (-)/(-),
Cekung (-)/(-)
Hidung: Normotia, sekret (-)
Telinga: Normal, serumen (-)/(-)
Mulut : Bibir kering, sianosis (-), lidah kotor (+),
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
Tiroid (-)
Dada :
Inspeksi : Simetris, retraksi intercostae (-), tidak tampak adanya
bagian dada yang tertinggal saat inspirasi,
Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal
Perkusi : Paru kanan sonor menjadi pekak pada ics 9
Auskultasi

: Vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-),

Status Generalis

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis teraba pada ics 6
Perkusi: - Batas kanan jantung pada linea parasternal
dekstra
- Batas kiri jantung pada linea midclavicula
sinistra
- Batas paru jantung setinggi ICS 4
Auskultasi : Bunyi Jantung I & II murni, mur-mur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi abdomen (-),
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), Spleenomegali (-)
hepatomegali (-)
Perkusi: Timpani di ke empat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+)

Status Generalis

Ekstremitas Atas :
Akral : Hangat
Edema : (-)
RCT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah :
Akral : Hangat
Edema : (-)
RCT : < 2 detik
Nadi kaki : pulsasi kuat

Status Neurologis

Rangsang Meningeal Kanan

Kiri
Kaku Kuduk : (-)
Laseque
Tak Terbatas
Tak Terbatas
Kernig
Tak Terbatas
Tak Terbatas
Brudzinki I
(-)
(-)
Brudzinki II
(-)
(-)
Brudzinki III (-)
(-)

Saraf Kranial

N.I (OLFAKTORIUS)

Kanan

Daya Pembau : Normosmia

(+)

N.II (OPTIKUS )

Visus

Lapang Pandang

Normal

Refleks Cahaya

(+)

Funduskopi

Baik

Kiri
(+)

Baik
Normal
(+)

Papil edema

(-)

(-)

Arteri : Vena

2:3

2:3

N.III (OKULOMOTORIUS)

Ptosis

Gerakan Bola Mata

(-)

(-)

Atas

Bawah

Baik

Baik

Medial

Baik

Baik

Baik

Baik

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Isokor

Isokor

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tak langasung(+)

(+)

(+)
(+)

Saraf Kranial
N.IV

(TROKHLEARIS) Kanan Kiri

Gerakan mata ke medial bawah Baik
Strabismus divergen (-) (-)
N.V

(TRIGEMINUS)
Menggigit : Sulit dinilai
Membuka Mulut : Normal
Sensibilitas
5.1. Sulit dinilai Sulit dinilai
5.2. Sulit dinilai Sulit dinilai
5.3 Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflek

kornea (+) (+)

Refleks bersin Tidak dinilai Tidak dinilai

N.VI (ABDUSENS)
Gerakan mata ke lateral (+) (+)
Strabismus konvergen (-)
(-)
N.VII

(FASIALIS)
N.VII dekstra sentral
Kerutan kulit dahi (+) (+)
Menutup mata kuat (+) (+)
Mengangkat alis Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Sulit dinilai
Parese

Baik

Saraf Kranial

N.VIII (VESTIBULOCHOCLEARIS)

Kanan

Kiri

Tes Bisik

Tes Rinne

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tes Weber

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tes Schwabach

Tes Romberg : Tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) dan

N. X (VAGUS)

Daya kecap lidah 1/3 belakang : Sulit dinilai

Uvula : Ditengah

Menelan : Normal

Refleks muntah : (+)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

N. XI (AKSESORIUS)

Memalingkan Kepala

Mengangkat Bahu

Baik
Baik

N.XII (HIPOGLOSUS)

Sikap lidah : Parese N.XII dekstra sentral

Atropi otot lidah : (-)

Fasikulasi lidah : (-)

Baik
Baik

Status Neurologis
Motorik

: 0 4

0 4

Atrof

: (-)
Tonus : Baik
Sensorik : Sulit dinilai
Vegetatif : Baik
Fungsi luhur
: Afasia Motorik
R.fsiologis :
BTR +/+
KPR +/+
APR +/+
Reflex

patologis :

Babinski +/ Chaddock -/-

Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

GDP

97 mg

Ureum

37,1 mg %

Kreatinin

1,0 mg %

Kolesterol Total

183 mg %

HDL Kolesterol direk

55,5 mg %

LDL Kolesterol

117,7 mg %

Trigliserida

104 mg %

Asam Urat

6,1 mg %

SGOT

27

SGPT

27

Natrium

145,5 meq/l

Kalium

2,91 meq/l

Kalsium Ion

1,04 me1/l

Pemeriksaan CT-Scan

Diagnosis
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis

Klinis : Stroke
Etiologi: Perdarahan Intra Serebral
Lokasi : Sistem Karotis Kiri
Faktor Resiko : Hipertensi

DIAGNOSIS

Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis

BANDING

Klinis : Stroke
Etiologi: Infark Serebri
Lokasi : Sistem Karotis Kiri
Faktor Resiko : Hipertensi

Pengobatan
PENGOBATAN

DI IGD :

NaCL 0,9% 20 tetes/ menit

Piracetam 3 x 3 gr
Citicolin 3 x 500 mg
PENGOBATAN

DI BANGSAL

Mannitol (200,150,150) 20 tpm

Asam Tranexamat tab 3 x 500 mg
Cefobactam inj (cefoperazone 500 mg dan
sulbactam 500 mg) 2 x 1 gr
Captopril tab 2 x 50 mg

Resume
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
sejak pukul 05.00 WIB secara tiba-tiba sesaat
setelah pasien sholat subuh. 1 hari SMRS
pasien sempat mengeluh pusing. Pasien tidak
pernah mengeluh merasakan lemas pada
anggota gerak, muntah (-), sakit kepala terus
menerus (-), riwayat trauma (-), demam (-),
kejang (-). Pada saat di IGD pasien baru sadar
dan ternyata langsung tidak bisa berbicara.
Pada pasien juga dadapatkan tangan kanan
dan kaki kanan pasien tidak pernah
digerakkan. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Resume
Keadaan umum:
Pasien tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos Mentis
TTV:

TD
N :
P
S

: 180/90 mmHg
86 kali/menit (regular)
: 24 kali/ menit (reguler)
: 36,10C

Mata

: Konjungtiva anemis (-)/(-), sckera ikterik (-)/(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)
Pulmo
: Dada simetris kanan kiri, vesikuler, wheezing (-)/(-), ronkhi (-)/(-)
Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Batas jantung kiri pada linea midclavikula kiri
Batas Jantung kanan pada linea mid sternalis kanan
Abdomen

: Datar, Supel, BU (+) Normal, Nyeri Tekan (-), Hepatomegali (-),

Spleenomegali (-), Ballotement (-/-)
Ekstremitas Atas : Edema (-), Akral Hangat, Sianosis (-)
Ekstremitas Bawah : Edema (-), akral hangat, sianosis (-)

Resume
Pemeriksaan

Neurologis : Parese N.VII

dekstra sentral, Parese N.XII dekstra
sentral.
Motorik: 4 4
4 4
Atrof (-)/(-)
Tonus Baik
Fungsi luhur : Afasia Motorik
R.Fisiologis : BTR +/+ , KPR +/+, APR +/+
R.Patologi : Babinski +/-, Chaddok -/-

ANALISA KASUS

Bagaimana dasar diagnosa pada penderita

ini?
Defnisi stroke :
Gangguan fungsional otak fokal atau global yang terjadi
secara mendadak, yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah
maupun pecahnya pembuluh darah) dan lebih dari 24
jam, dan mempunyai pola gejala yang berhubungan
dengan waktu.

Pada pasien ini

Terdapat defsit neurologis fokal :
Motorik : kelemahan pada satu sisi (hemiplegi kanan)
Motorik : 0 4
0 4
Parese N.VII & XII dekstra.
Terdapat defsit neurologis global, yaitu berupa
penurunan kesadaran.
Keluhan terjadi secara tiba-tiba, yaitu setelah pasien
sholat subuh.

 Berdasarkan

klinis anamnesis &

pemeriksaan neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis
stroke
Algritma stroke Gajah Mada 3 tanda :
penurunan kesadaran, nyeri berat, dan
Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan
infark dgn perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi
dini dan infark batang otak.

Skor stroke Siriraj

Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala)
+ (0,1 x tek. Diastolik) (3 x petanda ateroma) 12.
Hasil
Skor > 1 : perdarahan supratentorial
Skor < 1 : infark serebri
Keterangan

Derajat kesadaran
Komposmentis = 0
Somnolen = 1
Sopor/koma = 2

Vomitus
Ada = 1
Tidak ada = 0

Nyeri kepala
Ada = 1
Tidak ada = 0

Ateroma (diabetes, angina, peny. Pembuluh darah)

Ada = 1
Tidak ada = 0

Pada pasien ini

Kesadaran somnolen=1, Vomitus ada=0, Nyeri kepala
ada=0, ateroma
tidak ada=0, menjadi:
Rumus Skor stroke Siriraj:
(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) (3 x 1) 12 =
2,2
Berarti masuk ke dalam kriteria Stroke Perdarahan.

Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

Sistem karotis
Motorik: hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,
amaurosis fugaks
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
Sistem

vertebrobasiler

Motorik: hemiparese alternans, disartria

Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo,
diplopia

Pada pasien ini

Pada pasien ini lokasi lesi vaskuler kemungkinan
sistem karotis kiri
- Hemiparese Kanan.
- Afasia Motorik.

Faktor resiko
Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko
yang dapat dimodifkasi (modifable) dan yang
tidak dapat dimodifkasi (nonmodifable).
Faktor risiko stroke yang dapat dimodifkasi
diantaranya adalah hipertensi, penyakit
jantung (fbrilasi atrium), diabetes melitus,
merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia,
kurang aktiftas, dan stenosis arteri karotis.
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifkasi
antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan
faktor genetik.2,4
Pada pasien ini
Pada pasien ini faktor resiko yang dapat
dimodifkasi, yaitu Hipertensi dengan TD
180/90 mmHg.

Dankie
Obrigado

Merci

Gratias agimus tibi

Danke
Buochas a ghabhil leat

Gracias

Grazie

Dank u

Ju falenderoj
Nirringrazzjak