Anda di halaman 1dari 50

KESIAPAN ASKES

SEBAGAI BPJS

Agend
a

SEJARAH
Lahir Tahun 1968

BPDPK Kepres

230
Tugas utama JPK -

PNS, PP, Veteran,

PK.

Tahun 1984 berubah PHB


Tahun 1992
PT. ASKES.
1 Januari Tahun 2014 BPJS Kesehatan

Profil PT Askes (Persero)

Cakupan
Peserta
ASKES
SOSIAL
JAMKESMA
S

PJKMU

PNS, Penerima Pensiun PNS/TNI/Polri,


Veteran, Perintis Kemerdekaan dan
Keluarga

16,5
JUTA

Masyarakat miskin dan tidak mampu

76,4
JUTA

Masyarakat Umum (221 kab/kota)

7,6
JUTA

TOTAL :100,5 juta (42,1


%)
Jamkesmen
/
Jamkestam
a

Menteri , Pejabat Ekselon I, DPR, DPD,MKY, BPK,


Hakim/Hakim Agung,MK ,MA
.

4.835

JUMLAH DAN KOMPOSISI PESERTA


ASKES Juni 2011: 16.528.604 jiwa
Grafik Komposisi Peserta Berdasarkan Kelompok Usia
8.483.356
8.045.248

TOTAL
8.045.248
8.483.356

Sumber data: LAPMEN TW II 2011

Peserta berusia >40 tahun (56.9%)


berpotensi menderita penyakit
degeneratif/kronis

Organization Alignment
Model

1.

Memberikan
kepastian
jaminan
pemeliharaan
kesehatan
kepada
peserta melalui sistem pengelolaan
yang efektif dan efisien.

2.

Mengoptimalkan pengelola an dana


dan pengemba- ngan sistem untuk
membe- rikan pelayanan prima secara
berkelanjutan kepa- da peserta

3.

Mengembangkan
pegawai
untuk
mencapai kinerja optimal dan menjadi
salah satu keunggulan bersaing utama
perusahaan
1

Merupakan PRINSIP kami dalam menjalankan


setiap tanggung jawab dengan profesional,
jujur, taat azas dan dedikasi yang tinggi
untuk
menjadi
mitra
terpecaya
bagi
stakeholder

11

Prinsip SJSN dalam


Penyelenggaraan Program
Askes
PRINSIP SJSN

IMPLEMENTASI PT ASKES

Kepesertaan
bersifat wajib

PP 69/91: PNS, Penerima Pensiun PNS/TNI/Polri,


Veteran dan Perintis Kemerdekaan wajib dan
otomatis jadi peserta Askes
Kepesertaan Jamkesmas dan PJKMU oleh Bupati /
Walikota

Kegotongroyongan

Berlaku hukum bilangan besar (law of the large


number), dan terjadi subsidi silang sesama peserta
saling meringankan resiko dengan peserta lainnya

Ekuitas

Manfaat bersifat komprehensif bagi seluruh peserta

Portabilitas

Peserta Askes dapat memanfaatkan fasilitas


pelayanan kesehatan di luar wilayah domisili /
tempat tinggal peserta

Nirlaba

Sejak tahun buku 2007 PT Askes tidak menyetorkan


dividen kepada negara efisiensi dimanfaatkan untuk
peningkatan pelayanan demi kepuasan peserta
Askes
.

Prinsip SJSN dalam


Penyelenggaraan Program Askes
PRINSIP SJSN
Dana amanat

IMPLEMENTASI PT ASKES
Premi digunakan sepenuhnya untuk kemanfaatan
dan kepuasan peserta dalam pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif
Sisa dana PJKMU merupakan hak Pemda dan
digulirkan untuk program tahun berikutnya

Kehati-hatian PT. Askes telah mengembangkan konsep Entreprise


Risk Management)
Keterbukaan

Pemeriksaan oleh Auditor Eksternal: BPK, BPKP, KAP.


Pemeriksaan Internal: SPI, Komite Audit
Berdasarkan hasil audit eksternal, PT Askes
dikategorikan Wajar Tanpa Pengecualian dengan
predikat Sehat dan Sehat Sekali selama 17 tahun
berturut-turut

Akuntabilitas

Penerapan PSAK dalam manajemen


keuanganPenerapan Good Corporate Governance
(GCG) di lingkungan PT Askes (Persero) sejak tahun
.
2005, dan implementasi melalui pelaksanaan
Kode

No

URAIAN

Kesiapan PT Askes
(Persero) KEUNGGULAN

1.

KETENTUA
N HUKUM

1. UU nomor 19 tahun 2003 tentang BUMN menerima


penugasan
dari
Pemerintah
(Public
Service
Obligation)
2. UU nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN
3. PP nomor 69/1991
4. AD PT Askes (Persero) dengan prinsip nirlaba sesuai
Keputusan Pemegang Saham bahwa PT Askes
(Persero) tidak lagi menyetorkan deviden bagi
negara

2.

ORGANISA
SI

1. 12 Kantor Regional
2. 91 Kantor Cabang
3. 321 Kantor Kabupaten

Kesiapan PT Askes
(Persero)
No

URAIAN

KEUNGGULAN

3.

SDM

1. Berpengalaman mengelola sistim jaminan


asuransi kesehatan
2. S2 : 125 Orang
3. S1 : 1.591 Orang
4. Ahli Asuransi Kesehatan : 60 Orang
5. Ajun Ahli Asuransi Kesehatan : 178 Orang

4.

JARINGAN
PELAYANA
N
KESEHATA
N

1. 9.048 Puskesmas
2. 4.068 Dokter Keluarga/Klinik 24 Jam/BP
3. 887 Rumah Sakit (475 Rumah Sakit Pemerintah;
101 Rumah Sakit TNI/POLRI; 244 Rumah Sakit
Swasta; 32 Rumah Sakit Khusus, 32 RS Jiwa)
4. 145 PPK yang melayani Hemodialisa
5. 288Laboratorium/PMI
6. 1.281 Apotek dan 767 Optikal
.

dan

Kesiapan PT Askes
(Persero)
No

URAIAN

KEUNGGULAN

5.

PELAYANA
N
KESEHATA
N

Berdasarkan Managed Care:


1.Pelayanan komprehensif: promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif
2.Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama di Dokter
Keluarga / Puskesmas dengan Konsep Gate Keeper
3.Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dan Rawat
Inap di Rumah Sakit

6.

KENDALI
MUTU DAN
KENDALI
BIAYA

1. Pelayanan terstruktur dan berjenjang (sistem


rujukan)
2. Provider Terseleksi
3. Obat Terseleksi (DPHO)
4. Utilization Review
5. Payment System: kapitasi, pola tarip paket
6. Dewan Pertimbangan Medis (DPM)

Kesiapan PT Askes
(Persero)
No

URAIAN

7.

KEUANGAN

KEUNGGULAN
1. Administrasi keuangan berdasarkan PSAK
2. Menggunakan Cash Management System dan
bekerjasama dengan bank Pemerintah dan Bank
Daerah
3. Audit oleh: SPI dan Komite Audit serta BPKP, BPK,
Kantor Akuntan Publik

8.

SIM

1. Penyusunan Data Warehouse jaminan kesehatan


secara nasional, regional, cabang
2. Interkoneksi PT Askes dengan seluruh provider dan
instansi terkait untuk mendukung percepatan
proses administrasi kepesertaan, pelayanan
kesehatan, penagihan klaim PPK dan pengendalian
pelayanan
3. Masterfile kepesertaan nasional dengan pemberian
nomor unik dan berlaku seumur hidup
4. Melakukan bridging system dengan Rumah Sakit
5. Koordinasi yang baik dengan Instansi Dephan,
Depkes, BKN, Taspen dalam penyempurnaan
.
masterfile data kepesertaan

SISTEM INFORMASI MANAJEM


PT Askes (Persero)
DEPHAN

BKN

DEPKES

TASPEN
Data Center

VPN IP

Trasformasi PT Askes
(Persero) untuk mendukung
pelaksanaan SJSN
No

Jenis
Transformasi

Anggaran Dasar

For Profit

Not For Profit

Sasaran Program

Effisensi Biaya

Kepuasan peserta & provider

Fokus Program

Kuratif dan
Rehabilitatif

Promotif, Preventif, Kuratif,


Rehabilitatif

Kepesertaan

PNS, Askes komersial,


Jamkesmas

PNS, Jamkesmas, PJKMU,


Jamkesmen, Jamkestama

Kartu Peserta

Kartu Kuning

Kartu Barcode

Pelayanan
Kesehatan

Komprehensif
Pelay.Dasar di
Puskesmas

Komprehensif
Pelay. Dasar berbasis Dokkel
Gate keeper concept

Pelayanan Obat

DPHO

DPHO & DOT

SIM

Offline

Online Realtime seluruh


Indonesia

Organisasi

Berbasis jenis bisnis

Berbasis fungsi

10

Informasi
peserta

Hotline per KC

Call Center (HALLO ASKES


.
500400), Hotline
per KC

Sebelum

Sesudah

Legal
2011
Sistem Jaminan
Sosial Nasional
UU Badan
Penyelenggara
Jaminan Sosial

2012
Konsep dan
Masukan untuk
RPP Dewas &
Direksi
Konsep dan
Masukan untuk
RPP Jaminan
Kesehatan
Konsep dan
Masukan untuk
RPP PBI
Konsep dan
Masukan untuk
RPP Iuran bagi
PBI
Konsep dan
Masukan untuk
RPP Tahapan
Kepesertaan
Konsep dan
Masukan RPP
Penyertaan
Modal
Konsep dan
Pemerintah
Masukan untuk
R PerPres :
Fasilitas
Kesehatan, Iuran
Tambahan

2013

2014
Pengesahan
Neraca BPJS
Kesehatan

Konsep dan
Masukan untuk
Perubahan
UU 43/99
Konsep dan
Masukan untuk
Perubahan
UU 3/92
Konsep dan
Masukan untuk
Perubahan
UU 11/09
Konsep dan
Masukan untuk
Perubahan
UU Fakir Miskin
Konsep dan
Masukan untuk
Harmonisasi UU
dan Peraturan
Audit
dari KAP
Terkait
untuk Penutupan
Perseroan

25

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

USULAN

1.
Peraturan
Presiden
tentang
Tata Cara
Pemilihan
dan
Penetapan
Dewan
Pengawas
dan
Direksi

Dewan Pengawas dan Anggota


Direksi adalah organ BPJS yang
sangat vital dalam kelangsungan BPJS
dimasa depan.
Oleh karena itu mekanisme pemilihan
dan penetapan Dewan Pengawas dan
Anggota Direksi BPJS seharusnya
orang yang memiliki kualifikasi dan
kompetensi yang sesuai untuk
pengelolaan program jaminan
kesehatan dan memiliki pengalaman
manajerial paling sedikit 5 (lima)
tahun dalam bidang jaminan
27

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

2.
Peratura
n
Pemerint
ah
tentang
Jaminan
Kesehata
n

USULAN

Manfaat jaminan kesehatan yang


diberikan kepada seluruh peserta
jaminan kesehatan yang dikelola BPJS
dari aspek medisnya harus sama
dengan yang diterima oleh
peserta PNS dan Pensiunan saat
ini. (masih dimungkinkan adanya
perbedaan aspek non medis seperti
kelas perawatan).
Pola pembiayaan yang dipakai harus
ditetapkan oleh Pemerintah dan ditaati
Cakupan manfaat dan Pola pembiayaan yang
oleh PPK.
dianut akan berdampak pada besaran iuran
bagi peserta, pemberi kerja dari pemerintah
28

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

USULAN

3.
Peraturan
Pemerinta
h tentang
Penerima
Bantuan
Iuran

Kelompok penerima bantuan


iuran yaitu fakir miskin dan
orang yang tidak mampu
merupakan tanggung jawab
pemerintah. Manfaat jaminan
kesehatan bagi PBI untuk
kebutuhan dasar medisnya sama
dengan yang diterima oleh
peserta PNS dan penerima
pensiun saat ini, hanya ruang
perawatannya di kelas tiga.

29

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

USULAN

4.
Peraturan
Pemerinta
h tentang
Iuran bagi
Penerima
Bantuan
Iuran

Iuran bagi penerima bantuan


iuran harus dihitung berdasarkan
risiko oleh tenaga profesional
aktuaria sehingga menjamin
kelangsungan program secara
terus menerus.
Pola pembiayaan pelayanan
kesehatan yang dianut akan
sangat berpengaruh pada
besaran iuran.

30

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

5.
Peraturan
Pemerinta
h tentang
tahapan
Kepeserta
an

USULAN

Tahapan kepesertaan disesuaikan


dengan kondisi dan kemampuan yang
ada serta kesiapan dalam
menjalankannya, kecuali ada kemauan
politis pemerintah untuk memberikan
bantuan iuran bagi masyarakat sektor
informal.

Untuk pertama kali pentahapan


kepesertaan dilakukan kepada
kelompok peserta formal sektor
terutama yang sudah menjadi
peserta pada badan
penyelenggara sebelumnya (PT
Askes, Jamsostek, TNI/POLRI),
31

Substansi Yang Perlu Diperjuangkan dalam


penyusunan PP

RPP

USULAN

6.
Peraturan
Pemerinta
h tentang
Penyertaa
n Modal
Pemerinta
h

Untuk operasional BPJS


kesehatan dibutuhkan modal
awal selain modal dari
pengalihan aset dari status
badan sebelumnya untuk
memperluas jaringan seluruh
Indonesia. Mengingat BPJS
Kesehatan harus beroperasi pada
tahun 2014, penyertaan modal
sebaiknya dapat dilakukan
sebelum BPJS Kesehatan
beroperasi, minimal pada tahun
2013 untuk penyiapan
infrastruktur gunamengantisipasi
32

MANFAAT
MANFAAT YG DIBERIKAN
KEPADA PESERTA JKN
MINIMUM SAMA DENGAN
ASKES PNS
JAMINAN KESEHATAN KOMPEREHENSIF
YANG EFEKTIF DAN EFISIEN DENGAN
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG DAN
TERSTRUKTUR SESUAI KEBUTUHAN
MEDIS PESERTA.
36

MANFAAT :
UNTUK MENDUKUNG TERWUJUDNYA KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA MAKA DITERAPKAN POLA :

Gatekeeper concept Pelayanan berbasis


Kedokteran Keluarga sebagai primary care
provider
Quality Assurances (jaminan pelkes
bermutu) Credentialing & Recredentialing
Promotif, Preventif Komprehensif
Sistem rujukan dan rujuk balik
Standar pelayanan obat DPHO
Sistem pembiayaan Pra Upaya
Utilization review secara kontiniu
37
Dewan Pertimbangan Medik (DPM)

PELAYANAN TERSTRUKTUR
BERJENJANG
ary
m
Pri

e
ar

Tertiary Care

are

C
lf
Se

Se
co
n
Ca da
re ry

uc
r
st
n
U

r
u
t

ed

r
St

re
u
ct

Sistem Rujukan

Sistem
Pembiayaan
Distribusi provide

Tertiary

Secondary

Primary Care
PEL BERBASIS KED
KELUARGA

Self Care

38

pelayanan kesehatan
peserta
Penyusunan standar besaran tarif

yang rasional bersama pihak terkait


Organisasi Profesi, Asosiasi RS, dll
Bekerja sama dengan Organisasi

Profesi
menyusun standar pelayanan
Membentuk Tim Evaluasi dan Tim

Ahli Penyusun DPHO


.

pelayanan kesehatan
peserta
Membentuk Dewan Pertimbangan Medik

(DPM ) di setiap Propinsi Kendali mutu,


Kendali biaya
Pengembangan Diseases Management

Program (DMP)
Optimalisasi Primary Care
Peningkatan kualitas sistem referral
Peningkatan pengetahuan ilmu kedokteran
Peningkatan Manfaat untuk penderita

penyakit Katastropik dan pengguna alat


kesehatan canggih
.

Peningkatan Kematangan
Internal
PT Askes (Persero)

Penyelenggarakan program secara

trasparan, profesional, efektif dan efisien


Memaksimalkan manfaat yang diperoleh

peserta dengan meningkatkan pelayanan


bagi Peserta
Membangun kepercayaan Pemerintah,

Peserta dan Masyarakat terhadap PT


Askes (Persero)

4 SEGMEN :

Kelompok mampu
mempunyai kemampuan untuk membayar iuran

Kelompok formal
mempunyai kemampuan untuk membayar iuran / Institusi

Kelompok non formal


kemampunan untuk membayar iuran tidak tentu terutama
sustainabilitasnya

Kelompok masyarakat miskin dan tidak mampu


mempunyai jaminan kesehatan dengan iuran yang ditanggung
Pemerintah
45

Jumlah
Penduduk

Formal
66,47 Juta

Informal
88,43 juta

PBI
76,4 Juta

2009

2010

2011

2012

2013

2014

43,47%

50%

85%

90%

95%

100%

2,57%

10%

50%

60%

80%

90%

100 %

100%

100%

100%

100%

100 %

46

KOMPOSISI DAN JUMLAH PENDUDUK


Uraian

Jumlah
(juta)

Penerima Upah (Formal)

66,47

29 %

Tidak menerima Upah


(Informal)

88,43

38%

Penerima Bantuan Iuran

76,40

33%

Jumlah

231,3

100%

Pencapaian Universal Coverage


1. Fokus pengelolaan, perlu
kerjasama semua pihak:
Pemerintah, Legislatif, Bapel
Nas, Bapel Da, dan Ormas
lainnya.
2. Konsolidasi kelembagaan
3. Pembenahan standarisasi
pelayanan
4. Penyusunan perangkat
kebijakan

Kesimpulan
Proses tranformasi PT Askes (Persero) menjadi BPJS
Kesehatan melakukan berbagai kegiatan :
1.Menyusun berbagai konsep untuk masukan bagi
perubahan penyusunan UU dan PP terkait.
2.
Melakukan berbagai upaya untuk peningkatan
kualitas pelayanan dan proses bisnis.
3.
Melakukan penyempurnaan SIM, peningkatan
kompetensi SDM dan kemampuan pengelolaan dana
secara optimal.
4.Menyesuaikan seluruh aspek organisasi, penunjang
dan operasional terutama pengembangan sistem
pelayanan dan pembiayaan asuransi kesehatan dengan
konsep SJSN.
5.
Memperkuat jaringan kelembagaan antar
pemangku kepentingan (stakeholder) sebagai upaya
mendukung implementasi SJSN.
49

Anda mungkin juga menyukai