LAPORAN KASUS

Oleh : dr.Rachmi Nurhalimah

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status : Janda
Agama : Islam
Alamat : Sindang Panji
Tanggal dan jam masuk rumah sakit
: 22 Maret 2016 jam 01.00 WIB
Tanggal dan jam periksa
: 22 Maret - 2016, jam 08.00 WIB

Anamnesis ( Autoanamnesis) dengan pasien sendiri

Keluhan utama : muntah setiap kali makan dan minum
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien

datang ke RS diantar keluarga pada jam 01.00 WIB

dengan keluhan muntah setiap kali makan dan minum >10x
, mual dan muntah dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS. Os
mengatakan muntah berisi makanan ,muntah darah dan
muntah menyembur disangkal, muntah terasa memberat dan
os merasa semakin lemas.os juga mengeluh buang air besar
berwarna hitam seperti aspal 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Frekuensi BAB 3x sehari, konsistensi tinja cair > ampas,
tidak ada lendir dan darah segar. Keluhan lain berupa
kembung, pusing, lemas dan pandangan berkunang-kunang,
Nafsu makan menurun. Os memiliki riwayat konsumsi obatobat pegal linu dan jamu dari warung dalam jangka waktu
lama.

RiwayatPenyakit Sebelumnya :
Belum pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit Keluarga :
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat penyakit kencing
manis dan Tekanan darah tinggi tetapi tidak ada dengan
keluhan serupa.
Riwayat pengobatan/Alergi :
Menyangkal ada alergi
Riwayat Pengobatan Sebelumnya :
Pasien sering mengkonsumsi obat dan jamu untuk pegal
pegal dari warung.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang,
lemah dan pucat
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit, reguler,equal,
isi cukup
Suhu
: 36 C
Pernapasan
: 18 x/menit, reguler,

Status Generalis
Kepala : normocephal
Wajah : Nyeri tekan sinus -.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil
isokor
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa
hiperemis -.
Mulut : Higiene buruk, karies dentis +, tonsil T1/T1,
mukosa hiperemis -, uvula di tengah, arkus faring
simetris.
Leher
KGB : Tidak teraba.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
JVP : 5+2 cmH2O.

Thorak : simetris
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), sikatriks
(-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru
kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/Jantung:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
P: Batas jantung kiri di ICS 4 linea midklavikula sinistra, batas jantung
dextra
di ICS 5 linea sternalis dextra.
A: BJ SI-II regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen:I: Abdomen datar, sikatriks A: Bising usus + kesan normal, 6 kali per menit.
P: timpani seluruh lapang abdomen
P: supel, nyeri tekan + regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas: CRT <2, Tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit
kembali cepat.

Pemeriksaan penunjang :
Darah Rutin
Hb
: 5,7 g/dl
Ht : 17,3 %
LED : 10 mm/Jam
Trombosit : 329.000
Leukosit : 9.700/ mm3
Golongan Darah : O
Gula darah sewaktu : 119 mg/dl
SGOT : 16 U/I
SGPT : 12 U/I
Elektrolit
Natrium : 135 mmol/L
Kalium : 4,3 mmol/L
Klorida : 103 mmol/L

Diagnosis Kerja :
Melena et causa suspek gastritis erosif

Terapi
:
Transfusi PRC 2 labu/hari target Hb > 10
gr%
IVFD RL/12 jam
Ceftriaxone 2x1 IV
Omeprazol 2x1 IV
Ondancentron 2x1 IV
Kalnex 3x1 IV
Sucralfat 3x 1C PO
Saran :
Endoscopy

Hasil Follow Up Pasien :

Tanggal 23 Maret 2016
S: Mual (+) <<, Muntah (-),Lemas << , Nyeri perut <<, BAB (-)
O :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit, reguler,equal, isi cukup
Suhu
: 36 C
Pernapasan : 18 x/menit, reguler
Abdomen : NTE (+), Bising Usus (+) N
A: Melena et causa suspek gastritis erosiva
P:
- IVFD RL/12 jam
- Ceftriaxone 2x1 IV
- Omeprazol 2x1 IV
- Ondancentron 2x1 IV
- Kalnex 3x1 IV
- Sucralfat 3x 1C PO
Hasil Lab Tgl 23 Maret 2016
Hb Post transfusi PRC 2 labu : 8,4 gr%
Leukosit : 8.400/mm3
Hematokrit : 25,4 %
Trombosit :421.00/mm3

Follow up Tanggal 24 Maret 2016

S: Mual (-) , Muntah (-),Lemas << , Nyeri perut <<, BAB (-) 3 hari
O :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit, reguler,equal, isi cukup
Suhu
: 36 C
Pernapasan
: 18 x/menit, reguler
Abdomen : NTE (-), Bising Usus (+) N
A: Melena et causa suspek gastritis erosiva
P:
- IVFD RL/12 jam
- Ceftriaxone 2x1 IV
- Omeprazol 2x1 IV
- Ondancentron 2x1 IV
- Kalnex 3x1 IV
- Sucralfat 3x 1C
+ Lactulosa syr 2x1C
Hasil Lab Tgl 24 Maret 2016
Hb post transfusi PRC 3 labu : 9,8 gr%

Tanggal 25-3-2016
S: Mual (-) , Muntah (-),Lemas (-) , Nyeri perut
(-), BAB (+) 1x, konsistensi lunak, warna
kuning (N)
O :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit, reguler,equal, isi cukup
Suhu
: 36,2 C
Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Abdomen
: NTE (-), Bising Usus (+) N
A: Melena et causa suspek gastritis erosiva
P : Dokter Sp.PD acc RAJAL

TERIMA KASIH