Anda di halaman 1dari 19

CASE BASED DISCUSSION

ACUTE DECOMPENSATED HEART


FAILURE PROFILE B ET CAUSA
RHEUMATIC HEART DISEASES
CARDIO DEPARTMENT RSUP SANGLAH
NI LUH PUTU RUSTIARI DEWI (1102005057)
MADE WIRA KUSUMA (1102005070)
NYOMAN DINAR ASTIKA (1102005071)
PEMBIMBING : dr. IDA BAGUS RANGGA WIBUTHI,
SP.JP

IDENTITAS PASIEN

Nama

: NMA

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

Alamat : Keliki Tegalalang, Gianyar

Pekerjaan : Swasta

Agama : Hindu

Kebangsaan

Status : Sudah menikah

Tanggal MRS

Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2015

: 38 tahun

: Indonesia
: 17 Maret 2015

AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama

: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IRD Cardio RSUP Sanglah dengan keluhan sesak
nafas di dada sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak muncul
tiba-tiba, membaik dengan posisi duduk, dan bertambah berat saat
beraktivitas. Hal ini mengganggu aktivitas pasien karena tidak dapat
bekerja bahkan berjalan pun tidak bisa. Pasien merasa berdebar,
merasa mudah lelah, mengeluh batuk dan dahak berwarna putih.
Nyeri dada, berkeringat dingin dan sesak malam hari di sangkal oleh
pasien. Pasien memiliki riwayat kaki bengkak sebelumnya, berkurang
setelah minum obat dari dokter yang membuat kencing terusmenerus.

AUTONAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan


Pasien pernah mengalami gejala serupa sebelumnya sampai
masuk rumah sakit yang kemudian didiagnosis CHF ec RHD,
namun riwayat diabetes miletus, hipertensi, dan asma disangkal
pasien.
Setelah terdiagnosis pasien diberikan obat Furosemide 1 x 40
mg, Spironolacton 1x 25 mg, Warfarin 1x 2 mg, Bisoprolol 1x 2,5
mg

AUTOANAMNESIS

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
dengan pasien. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit
jantung, ginjal, liver, alergi, dan asma pada keluarga disangkal
oleh pasien

Riwayat Sosial dan Personal


Pasien merupakan seorang pekerja swasta. Namun semenjak
sesak sering hilang timbul, hal tersebut menghalangi pasien
untuk bekerja. Merokok dan konsumsi alkohol disangkal oleh
pasien

Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital

Tanda-Tanda Vital

Keadaan Umum

Gizi

Skor nyeri

Kesadaran : Compos Mentis

GCS

Tindakan Resusitasi

Tekanan darah

Nadi

Laju respirasi

Suhu axilla : 36O C

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 63 kg

BMI

Saturasi Oksigen : 99% dengan nasal kanul 4 lpm

: Sedang

: Cukup
: 0/10

: E4 V5 M6
: Tidak

: 139/89 mmHg

: 120 140 x/menit


: 24 x/menit

: 24,6 kg/m2

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
Kepala : Konjungtiva N/N, sklera N/N, edema palpebra -/-, refleks pupil +/+
isocore, cyanosis -/-,
Leher
: Inspeksi : Perubahan warna kulit (-), luka (-), massa (-)
Palpasi : JVP PR 4 cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks : Simetris
Cor :
Inspeksi :
Ictus cordis terlihat, pulsasi pada apex 1 cm lateral ICS V
Palpasi :
Ictus cordis teraba pada 1 cm lateral apex
Perkusi :
Batas atas ICS II
Batas bawah ICS V
Batas kanan PSL Dextra
Batas kiri 1 cm lateral MCL Sinistra
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal ireguler, extra systole (-), gallop (-), murmur
(3) fase diastolik rumbling di apex grade III/VI dengan penjalaran ke sekitarnya,
friction rub (-)

Pemeriksaan fisik

Pulmo

: Inspeksi : Simetris, luka (-), tanda inflamasi (-)


Palpasi

: Vocal fremitus normal/normal

Perkusi : Batas paru-hati ICS 6 MCL Dextra


Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki (+) 1/3 basal paru kanan kiri,
Wheezing (-) 3/3 lapang paru kanan kiri

Abdomen

: Inspeksi : Distensi (-)


Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

-/

Palpasi : hati tidak teraba, lien tidak teraba, balottemen

Extrimitas: Inspeksi

: Tanda inflamasi (-), cyanosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hangat++ +


+

,Edema
- -- -

EKG

Irama : Atrium Fibrilasi

Heart Rate : 120-140 x/menit

Aksis : Deviasi ke kanan

Gelombang P

PR Interval : Tidak dapat dievaluasi

Kompleks QRS

Segmen ST-T Change : T inversi II, III, AVF

Kesimpulan
: Atrial Fibrilasi rapid
Ventricular Response(RVR), dengan
kecurigaan Right ventricular hipertrophy (RVH)

: Tak terlihat

: Normal, ves okasional

X-ray Thorax
Jenis Foto

: AP

Deskripsi

Cor
: CTR 76%, double
contour (-), apex downward, waist
(-)

Pulmo
: Tampak perihiler
infiltrat kanan kiri

Sinus phrenicocostalis
: Kanan
tajam, kiri tak tervisualisasi

Diaphragma : Normal

Tulang-tulang: Kanan kiri normal

Soft tissue

Trakea dan mediastinum :


Normal (tidak ada retraksi)

Kesan : Cardiomegali suspek


edema paru

: Normal

Hasil lab
Parameter

Darah Lengkap
Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

WBC

8.6

103/L

4.1 11.

Lym%

16.7

13 -40

Mid%

3.9

4 - 18

Rendah

Gra%

79.4

40 - 74

Tinggi

Lym

1,4

106/L

14

Mid

0.4

106/L

0 2.0

Gran

6.8

106/L

4.5 5.9

1012/L

Remark

Tinggi

4 - 5.2

RBC

4.45

HGB

10.6

g/dl

12 16

HCT

31.8

36-46

MCV

71.5

fL

80 100

MCH

23.9

pg

26 34

MCHC

33.4

g/dl

31 36

RDW%

21

11.6 14.8

Tinggi

Hasil lab
Parameter
RDWa

Darah Lengkap

Hasil

78.2

Satuan

Nilai Rujukan

fl

30 150

PLT

148

106/L

140 440

MPV

6.4

Fl

6.8 10

PDW

11.1

fl

0.1 99.9

PCT

0.09

0 10

LPCR

6.3

0.1 -99.9

mm/hr

0 - 15

LED

Remark

Hasil Lab
Kimia Klinik
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

SGOT

53

U/L

11-31

Tinggi

SGPT

50

U/L

5-31

Tinggi

Albumin

3.0

g/dL

3.6 4.4

BS Acak

141

mg/dL

70.00-110.00

Ureum

35

mg/dL

10-40

Creatinin

0.7

mg/dL

0.5-1.0

Tinggi

Hasil Lab
Kimia Klinik dan
AGD
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remark

Natrium (Na)

135

mmol/L

1.35-1.47

Rendah

Kalium (K)

2.9

mmol/L

3.1-5.1

Rendah

Kimia Klinik

Analisis Gas Darah (AGD)


pH
7.55

7.35-7.45

pCO2

36

mmHg

35.00-45.00

pO2

153

mmHg

80.00-100.00

BEecf

9.1

mmol/L

-2 -2

HCO3-

31.5

mmol/L

22.00-26.00

SO2c

100

95%-100%

TCO2

32.6

mmol/L

24.00-30.00

Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Diagnosis
ADHF
-

Prof. B ec RHD
Mitral Stenosis
Atrial Fibrilasi RVR
Hipokalemia
Hipoalbumin

Terapi
-IVFD NS + drip KCL 25 mg 8 tpm
-O2 4 lpm nasal kanul
-Furosemide 40 mg IV bolus evaluasi produksi urin drip
5mg/jam
-Digoxin 0,5mg IV bolus evaluasi EKG 6 jam kemudian
-Diet tinggi protein
-Planning Warfarin Bisoprolol Spironolactone

Pdx
- Echocardiografi
- AGD

Monitoring
-

Vital sign dan keluhan

EKG

Cairan masuk dan cairan keluar 24 jam

Cek laboratorium darah lengkap dan kimia klinik

TERIMA

KASIH