NEUMONIA

NAC - NIH

TERMINOLOGA
1. Extrahospitalaria (CAP,
communityacquired pneumonia)
2. Intrahospitalaria (HAP, hospital-acquired
pneumonia)
3. Vinculada con el uso de un respirador
mecanico (VAP,ventilator-associated
pneumonia).
4. Neumonia vinculada con la atencion de
la salud (HCAP, health care-associated
pneumonia)

DEFINICIONES
SALAS DAZ, SANDRA JOHANNA

EXTRAHOSPITALARI
A
TIPOS DE
NEUMONIAS
ASOCIADA A LA
ATENCIN EN
SALUD

ANAEROBIOS (N.
polimicrobianas)
-Macroaspiracion en sujetos no
intubados
-< tensiones de oxigeno en
la porcion inferior de vias
respiratorias
Neumona Adquirida
en un Hospital
(NAH)

Neumona Asociada
a Ventilacin
mecnica (NAV).

(+) microorganismos que no poseen MDR

una mejor inmunidad primaria del
hospedador en personas no intubadas
permite el uso de un solo farmaco (+)

NEUMONIA ESTAN INFECTADAS POR

PATOGENOS RESISTENTES A
MULTIPLESFARMACOS (MDR, MULTIDRUGRESISTANT
Obtencin y el empleo indiscriminado de antibiticos orales potentes
Transferencia mas temprana de los pacientes, de los hospitales de cuidados
intensivos a su hogar o a diversas instalaciones con atencin < intensiva
Administracion ambulatoria cada vez mas generalizada de
antibioticoterapia IV
Envejecimiento general de la poblacion

Tratamientos inmunomoduladores mas extensos.

DEFINICION (EXTRA)
La neumonia es una inflamacion del parenquima pulmonar
debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la poblacion
general se denomina neumonia adquirida en la comunidad o
extrahospitalaria, para diferenciarla de las que aparecen en
pacientes ingresados en un hospital, que tienen un espectro
etiologico distinto y, en general, un peor pronostico. La
neumonia extrahospitalaria no es un proceso unico, sino un
grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos
y que afecta a diferentes tipos de personas

DEFINICION (INTRA)
La neumonia intrahospitalaria (NIH) o nosocomial es un
proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente
en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla
tras mas de 48 h de haber ingresado en el hospital. Se conoce
por neumonia asociada a la ventilacion mecanica (NAVM) el
subgrupo de NIH que inciden en pacientes con ventilacion
mecanica a traves de intubacion traqueal, que llegan a
representar mas del 80% de las neumonias adquiridas en UCI.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA (EXTRA)
OMS la definen como la tercera causa de mortalidad a nivel mundial
Slo se identifica un agente etiolgico hasta en 50% de los casos de neumona
adquirida en la comunidad (NAC)
En el Per, en el adulto mayor (60 a ms aos) las infecciones respiratorias agudas se
mantienen como primera causa de mortalidad el ao 2007 y como segunda causa de
morbilidad el ao 2008 (12.1%) del total de atenciones de consulta externa realizadas)
La tendencia nacional de la incidencia acumulada de episodios de neumona x 10000
adultos mayores se ha incrementado en los ltimos aos, de 19,4 el ao 2009 a 23.6
para el ao 2012, con una tasa de letalidad por neumona reportada de 9.1% en el
presente ao (Reporte de la situacin epidemiolgica de las IRAs y neumonas Boletn
Epidemiolgico, SE. 35)
Agente causal mas frecuente Streptococcus pneumoniae (neumococo)

EPIDEMIOLOGA (INTRA)
La NIH es la segunda infeccion mas frecuente de origen hospitalario, con una
incidencia de 4 a 7 casos por cada 1000 altas hospitalarias.
Por otro lado, la NAVM es la infeccion nosocomial mas frecuente en UCI, donde
afecta el promedio al 20% de pacientes que requieren intubacion orotraqueal
prolongada, con una incidencia de 7,6 casos por 1000 dias de ventilacion mecanica.
Incidencia: de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces
ms frecuente en pacientes que reciben ARM.

FACTORES DE
RIESGO

FACTORES DE RIESGO (EXTRA)

FACTORES DE RIESGO (INTRA)

Ventilacin
mecnica
invasiva

pH<
4

facilitan la aspiracion silente de

secreciones, aumentan la cantidad
y patogenicidad de los
microorganisms
inoculados y reducen las defensas
locales de las vias respiratorias
e incluso la inmunidad sistemica,

la apertura y la incontinencia del

esfinter esofagico inferior, con el
consiguiente riesgo de
regurgitacion y colonizacion
retrograda de la orofaringe por jugo
gastrico contaminado e incluso de
microaspiracion del contenido
gastrico a las vias aereas si los
mecanismos de cierre glotico estan
alterados.

FACTORES DE RIESGO (INTRA)

ETIOLOGA

ETIOLOGA (EXTRA)

NUEVOS!!!

Virus hanta
Metaneumovirus
Coronavirus (Sd:
respiratorio agudo y
grave
Cepas de origen
extrahospitalario de
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
tipicas
S. pneumoniae,
Haemophilus
influenzae
S. aureus
Klebsiella pneumoniae
(-) Pseudomonas
aeruginosa (-)

ETIOLOGA (INTRA)

ETIOLOGA (INTRA)

PATOGENIA

PATOLOGA DE NEUMONIA CLASICA

No hay
nuevos
eritrocitos
Antiguos: lisis
y
degradacin.
Neutrofilo (+)
Depositos de
fibrina
No hay
bacterias.
Contencion
satisfactoria
de la
infeccion =
mejora el
intercambio
de gases.

Resolucin

Eritrocitos en
el exudado
intraalveolar
Neutrofilos
(importantes
en las
defensas del
hospedador)
Bacterias

Hepatizacin gris

Exudado
proteinaceo
Bacterias en
los alveolos.
Rara vez se
identifica en
autopsias o
por medios
clnicos

Hepatizacin roja.

Edema

CAMBIOS HISTOPATOLOGCOS

Macrfago (+)
Eliminados los
restos de
neutrfilos,
bacterias y
fibrina
Fin de la
respuesta
inflamatoria.

PATOGENIA (EXTRA)
Aerosoles inhalados
(Vias inferiores)
virus
organismos atpicos
hongos
micobacterias

Secreciones
orofaringeas
aspiradas. (Vias
superiores)

Enfermos cronicos

cambios en la
superficie epitelial y en
el contenido enzimtico
de la saliva y de las
secreciones
respiratorias

CN: INHALACIONES Y
MICROASPIRACIONES
las vias aereas situadas por debajo
de la glotis se mantienen relativamente
esteriles gracias a la accion conjunta de
varios mecanismos de defensa:
facilitan la adherencia
barreras anatomicas
de estas bacterias y
peptidos antimicrobianos.
dificultan su
eliminacin.

FISIOPATOLOGA (EXTRA)
Ocupacin
alveolar
(exudado
inflamatorio)

Alvolos
perfundidos
pero no
ventilados

Hiperventilaci
n secundaria y
una alcalosis
respiratoria.

Hipoxemia

Hipercapnia
es rara salvo
en :
Nios,
Neumonas
muy
extensas
Pa. graves
con
enfermedad
pulmonar
previa.

MECANISMOS

a) microaspiracion a las vias

aereas de contenido orofaringeo
y/o gastrico colonizado por
bacterias (+)
b) inoculacion directa de
microorganismos a las vias
aereas a traves de aerosoles
generalmente originados por la
contaminacion bacteriana de los
equipos de terapia respiratoria
c) infecciones pulmonares
causadas por la diseminacion
hematogena de focos septicos
localizados en otras partes del
organismo.

P. Aeruginosa arbol
traqueobronquial (pa. Con
ventilacion artificial) y bajo
estado nutricional
BGN entericos cavidad
orofaringeo
cambios de la flora saprofita
comensal
pH jugo gastrico (<4):
favorecidas por la sonda
nasogastrica y precencion
farmacologia de ulceras.
Sonda: favorece apertura y
la incontinencia del esfinter
esofagico inferior:
colonizacion retrograda
Sueo (sanos) 45 -50%
aspiran. Pero no les da
neumonia por diferentes
razones.

MECANISMOS DE DEFENSA
INESPECIFICOS
Enfermedades crnicas de las vas
areas, en fumadores, en
transporte mucociliar
alcohlicos y en pacientes con
enfermedades vricas recientes.

la activacin de
sustancias
antimicrobianas y el
aclaramiento
alveolar (macrofagos
alveolares )

factores endgenos y exgenos,

como tabaquismo, alcoholismo,
terapia con glucocorticoides,
hipoxia, uremia, acidosis y
enfermedades vricas.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

MANIFESTACIONES
CLINICAS
JUAN JESS SAENZ TORRES

Diagnstico Clnico
Enfermedad aguda (menor a 2
semanas)
Sntomas :
Signos de
Tos (90%)
Consolidacin
Fiebre (80%)
Pulmonar
Disnea (66%)
Produccin de esputo

(66%)
Dolor pleurtico (50%)
Otros: taquicardia,
antecedentes de
escalofros y
sudoracin.

Matidez
Aumento de frmito
Egofona
Ruidos bronquiales
Estertores

EXPLORACIN FSICA

NAC: Exploracin fsica

HALLAZGOS

Hipertermia
Aumento del trabajo respiratorio

EXPLORACION DE SX de
CONDENSACIN PULMONAR

Inspeccin torcica normal

Aumento de las VV

Cianosis

Matidez a la percusin

Estertores crepitantes

Aumento de ruidos
respiratorios

Broncoespasmo

Estertores crepitantes
Broncoespasmo

Sx condensacin pulmonar

NAC
Criterios de hospitalizacin y gravedad
Hallazgos fsicos:
1.

Confusin o alteracin del estado mental.

2.

Frecuencia respiratoria: > 30rpm.

3.

T.A: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg.

4.

Temperatura: < 35 C > 40 C.

5.

Frecuencia cardiaca: > 125 ppm

6.

Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis

NAC
Criterios de hospitalizacin y gravedad
Radiografa de Trax:
1.

Afectacin multilobar

2.

Derrame pleural

3.

Absceso pulmonar

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

DIAGNSTICO
CLNICO

Radiografa de Trax
Evaluacin Basal
- Diagnstico Sustancial
- Detecta enfermedades
asociadas.
- Evala severidad.

BRONCOGRAMA AREO

Diagnstico Radiolgico

Sin infiltrado NO hay neumona

Los infiltrados se resuelven luego de los

sntomas
La resolucin Radiolgica es ms lenta en
adultos mayores y en compromisos
multilobares

Radiografa de Trax
Adicionalmente al cuadro clnico se debe
demostrar un Infiltrado en la Radiografa de
Trax u otras imgenes, con o sin datos
microbiolgicos.
( Recomendacin Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772

Diagnstico Etiolgico
Hemocultivo
BK en esputo directo y cultivo
Gram directo y Cultivo de Esputo
Serologa

Hemocultivos

Slo en pacientes que van a ser Hospitalizados.

El patgeno aislado con mayoy frecuencia es el S.

pneumonia.
Rendimiento entre el 10 y 15%.

Esputo

Menos de 5 clulas
epiteliales/campo.
Ms de 25 clulas
blancas /campo.
Organismo
predominante.

Muestras Alternativas
Aspirados
Intubados, Traqueostomas y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido
para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia
M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
Deteccin de P. jirovecii en la ausencia de esputo
expectorado.
Neumona sin respuesta.
Inmunocomprometidos.
Otras indicaciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Procesos infecciosos o alteraciones radiolgicas

similares a NAC:
Infecciones respiratoria altas.
Bronquitis aguda.
Tuberculosis pulmonar.
Cncer Pulmonar.
Bronquiectasias infectadas.
Exacerbacin de una EPOC.
Ndulo o Masa pulmonar.
Otros cuadros que presenten imagen radiogrfica
de consolidacin.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
Derrame paraneumnico y Empiema

bacteriano.
Absceso pulmonar.
Hidroneumotrax o Neumotrax
espontneo secundario.
Sepsis que requiera Unidad de Cuidados
Intensivos UCI.

NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA

DIAGNOSTICO
CLINICO
SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre - Hipotermia
Hipoxia
Tos
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
CAMBIOS AUSCULTATORIOS
Crpitos finos
Roncus
Movilizacin > de secreciones
Ruidos respiratorios disminuidos
Soplo tubrico
LABORATORIO
Leucocitosis Leucopenia
RADIOLOGICO

RADIOLOGA

http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/estevan/estevan.pdf

CRITERIOS NiH
Temperatura >38C.
Leucocitosis o leucopenia.
Secreciones purulentas

JOHANSON

Rx de Trax :

Infiltrados nuevos o progresivos

Incremento en la demanda de oxgeno en un 15%.
Actividad de PCR incrementada.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DIAGNOSTICO: CLINICO
METODOS NO
INVASIVOS
EXAMEN DEL ESPUTO
RADIOLOGICOS
HEMOCULTIVOS
INMUNODIAGNOSTICO

METODOS INVASIVOS
PUNCION
TRANSTRAQUEAL
TORACOCENTESIS
PUNCION
TRANSTORACICA
BRONCOSCOPIA
BIOPSIA PULMONAR

EXAMENES AUXILIARES
RADIOLOGA
Lo

ms frecuente focos bronco neumnicos

bilaterales
A veces se observa una condensacin lobular o
segmentaria nica
En paciente ventilados mecnicamente Rx. Trax
puede ser normal
Otros: Rx. Lateral o ecografa y el TAC torcico

EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO
Leucocitosis con desviacin izquierda
Ancianos e inmunodeprimidos hemograma puede

ser normal.
Gasometra arterial alterada
Bioqumica: electrolitos
Funcin renal y enzimas hepticas ayudan Dx.
Hemocultivo 2 tandas de lugares diferente, se asla
germen en el 8- 20% de los casos

EXAMENES AUXILIARES
CULTIVO DE ESPUTO PARA GERMENES COMUNES
MENOS UTIL
FALSOS POSITIVOS 88%
FALSOS NEGATIVOS 38%
DIFERENTE CAPACIDAD DE PROLIFERACION DE LAS

BACTERIAS

EXAMENES AUXILIARES
HEMOCULTIVO
SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30%

BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14%

BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A 14%)
ANAEROBIOS(4%)
NEUMOCOCO(20 A 30%)
ESTAFILOCOCO(40%)

EXAMENES AUXILIARES
INMUNODIAGNOSTICO
PRUEBAS NO ESPECIFICAS
PROTEINA C REACTIVA
CRIOAGLUTININAS
PRUEBAS ESPECIFICAS
DETECCION DE ANTIGENOS (ANTICUERPOS
ESPECIFICOS ),ELISA,IFI.
DETECCION DE ANTICUERPOS (CUADRUPLICACION DE
TITULOS EN FASE DE CONVALESCENCIA)

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
FACTORES DE RIESGO PARA NIH

SENILIDAD
PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES
EPOC
ICC
CIRROSIS HEPATICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ALCOHOLISMO
INMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)

FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB

EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)

DATOS RADIOLOGICOS SOSPECHOSOS
SOSPECHA DE ASPIRACION
PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
DESORIENTACION O ESTUPOR
TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)
AFECTACION MULTILOBAR
DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO
INSUF. RESPIRATORIA(PaO27FIO2 <300)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA
ANEMIA
HIPOALBUMINEMIA
BACTEREMIA Y SEPTICEMIA

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
NIH DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE
INSUF.RESPIRATORIA QUE OBLIGUE VAM
SHOCK
FRACASO RENAL QUE OBLIGUE A DIALISIS
COAGULACION INTRAVASCULAR

DISEMINADA
MENINGITIS Y COMA

CUANDO INGRESAR A UCI

CRITERIOS MENORES Y MAYORES
MENORES:
1. Fr > 30/min
2. PaO2/FiO2 < 250
3. Neumonia bilateral
o multilobar
4. PAS < 90 mmHg
5. PAD < 60 mmHg

MAYORES:
1. Necesidad de VM
2. Shock sptico
3. Aumento del
infiltrado > 50%
dentro de 48 hrs
4. Insuf Renal Aguda

EVALUACIN DE
LA GRAVEDAD
Alumna: Katherine Saccsa A.

PSI

NA
C

CURB-65

C
U
R
B
65

ONFUSSION
REA > 7 mmol/L

ESPIRATORY RATE
> 30 x
LOOD PRESSURE
PAS<90mmHg / PAD< o =60mmHg
>O=

NA
C

ATS + Normativa de la Sociedad Espaola de

Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)
1) Gravedad de la Neumona (en dos categoras:
no grave y grave).
2) Presencia o ausencia de factores de riesgo
especfico para determinados microorganismos
3) Duracin de la hospitalizacin o periodo de
tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el
inicio de la neumona. Precoces (<5 das) o tardas
(>5 das)

NI
H

TRATAMIENTO

NAC

0-1 pto
CURB-65

Pacientes Ambulatorios

Personas que haban estado sanas y que no han recibido antibiticos en los ltimos 90 das
Macrlido

Claritromicina
500 mg orales, dos veces
al da

Azitromicina

Una dosis oral, de 500 mg

para seguir con 250 mg al
da

Doxiciclina
100 mg orales dos veces al
da

Otros trastornos concomitantes o antibioticoterapia en los ltimos 90 das

Resistenc
ia

Fluoroquinolona
respiratoria
Moxifloxacina 400 mg orales,
2v/da
Gemifloxacina 320 mg/dia VO
Levofloxacina 750 mg/ da VO

Lactmico B +
Macrlido
Dosis alta de
amoxicilina 1g 3v/d

AmoxicilinaClavulanato
2g 2v/d

Sujetos hospitalizados pero 2no

ptos
CURB-65
en UCI
Fluoroquinolona
respiratoria
Moxifloxacina 400 mg VO o IV/da
Gemifloxacina 320 mg/dia VO
Levofloxacina 750 mg VO o IV/ da

B Lactmico +
Macrlido
Cefotaxima 1-2g IV c/8h
Ceftriaxona 1-2 g IV da
Ampicilina 1-2 g IV c/ 4-6 h
Ertapenem 1g IV al da
Claritromicina VO,
Azitromicina VO / IV

Sujetos hospitalizados y en
UCI
Azitromicina o
B Lactmico

3o
+ptos
CURB-65

Fluoroquinolon
a

Cefotaxima 1-2g IV c/8h

Ceftriaxona 2 g IV da
Ampicilina Sulbactam (2g IV c/8h)

*Infeccin por Pseudomona

*Infeccin por CA-MRSA

B Lactmico contra
neumococo y
Pseudomonas

Ciprofloxacino
o Levofloxacina

Aminoglucsido
+ Azitromicina

Aminoglucsido +
Fluoroquinolona
contra neumococo

Agregar Linezolida (600 mg IV/12h) o Vancomicina (1g IV c/12h)

RESPUESTA
AL
TRATAMIENT
O
Mejora clnica a los 2-3 das
Los signos radiolgicos
regresan mucho ms
lentamente que el cuadro
clnico.
Slo la mitad de los
pacientes tienen una
resolucin radiolgica
completa a las dos
semanas.
Respuesta adecuada al
tratamiento??

NIH

PACIENTES CON NEUMONA

TEMPRANA O NO GRAVE, SIN FR

PACIENTES CON NEUMONIA NO

GRAVE Y FR

PACIENTES CON NEUMONIA GRAVE

TARDA SIN FR O CON FR

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La mejora clnica no suele
evidenciarse hasta las 48-72
horas (ICSI,
2006),.
(NO
CAMBIO DE ATB)

-Persistencia de
fiebre
-Deterioro del
estado general

Post 72 horas >> mejora

clnica

Microorganismo
resistente
Complicaciones
Hongo, virus

Neumona??
Descartar : TEP,
Neumonitis qumica
por aspiracin, ICC,
atelectasia o
hemorragia pulmonar

COMPLICACIONE
S

Derrame paraneumnico
y Empiema bacteriano.

Absceso pulmonar.

Hidroneumotrax o
Neumotrax
espontneo secundario

Sepsis que requiera

Unidad de Cuidados
Intensivos UCI

PREVENCIN

NAC

NIH
VACUNACIN ANTIVIRAL ANTINEUMOCCICA

Evitar tabaquismo
Medidas de higiene (lavado
de manos, mascarillas)

a. Educacin del personal y vigilancia de infecciones

b. Interrupcin de la transmisin de microorganismos
c. Interrupcin de la transmisin bacteriana de
persona a persona
d. Modificacin del riesgo de infeccin en el husped