Laporan

Jaga
Bangsal
Kamis, 1
Septemb
er 2016

Rekapitulasi Pasien
Tn.

S. 33 tahun. Perdarahan mukosa

Data
Dasar

Identitas Pasien
Nama

: Tn. S
Jenis kelamin : laki-laki
Umur
: 33 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Tamat SMA
Suku
: Kalimantan
Alamat
: Parit Lintang, Dusun
Cempaka

Anamnesis
Pasien mengeluhkan gusi yang mudah
berdarah secara tiba-tiba. Keluhan
dirasakan hilang timbul. Perdarahan
berupa darah segar. Tidak ada riwayat
trauma sebelumnya. Pasien juga
mengeluhkan badan yang mudah memar
tanpa sebab yang jelas. Pasien sedang
tidak meminum obat pengencer darah.
Riwayat muntah darah disangkal. BAB
hitam disangkal

Anamnesis
Pasien merasa keluhan semakin memberat. Gusi
berdarah aqua gelas berupa darah segar. Riw
mimisan (-). Pasien demam 1 hari SMRS. Suhu tidak
diukur. Riwayat batuk pilek (-). Riwayat kelemahan
anggota gerak (-). Riw luka sulit sembuh (-). Riwayat
sakit kuning dalam 1 tahun terakhir (-). Riwayat
trauma (-). Riw terpapar sumber radiasi (-). Pasien
adalah seorang perokok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning saat kanak-kanak
(+)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga
Keluarga

tidak memiliki riwayat keluhan

serupa
Riwayat penyakit keganasan dalam
keluarga disangkal
Riwayat penyakit jantung, paru, liver
disangkal

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Merokok

(+)
Alkohol (-)
Penggunaan obat-obat
terlarang (-)

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan Gizi : Baik
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 99x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuh
RR
: 21x/mnt, thorakoabdominal,
Suhu
: 36.7 C

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Rambut : warna hitam, distribusi merata
Wajah : simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT
: normotia, normosepta, rinore (-), otore (-),
darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenang
Mulut : mukosa mulut pucat (-), mukosa kering (-),
beberapa gigi geligi tanggal, tampak darah kering
berwarna kehitaman di sela-sela gigi
Leher : JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak teraba
pembesaran

Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statis
dan dinamis, retraksi intercostal (-)
Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion
simetris, nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua paru
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis
midklavikula sinistra
Perkusi :
Batas Jantung kanan : garis sternalis kanan
Batas Jantung kiri : garis midclavikula kiri
Batas Pinggang jantung: ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi jantung normal, S1-S2 reguler, tidak ada
murmur maupun gallop

Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi
Perkusi

: bising usus (+) normal

: timpani pada seluruh kuadran abdomen

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan, turgor baik, tidak

ada nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : akral hangat, ptekie (-), hematoma (-), edema
(-), sianosis (-), CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan

Saat Ini

Nilai Rujukan

Hemoglobin

9*

12-16 mg/dL

Hematokrit

26*

37-47%

Eritrosit

3.3*

4.3-6.0 juta/uL

Leukosit

1490*

4800 10800 /uL

Trombosit

7000*

150000 400000
/uL

HEMATOLOGI
Hematologi
Rutin

Jenis
Pemeriksaan

Saat Ini

Nilai Rujukan

Basofil

0-1%

Eosinofil

0*

1-3%

Batang

2-6%

Segmen

16*

50-70%

Limfosit

75*

20-40%

Monosit

2-8%

Hitung jenis

Jenis
Pemeriksaan

Saat Ini

Nilai Rujukan

MCV

81

60 96 fL

MCH

28

27 32 pg

MCHC

34

32 36 g/dL

PT

9.2

10.2 12.2 detik

APTT

37.7

HEMATOLOGI
Hematologi
Rutin

Nilai Saat IniPenunjang

Nilai Rujukan
Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Natrium (Na)

132

135 - 147 mmol/L

Kalium (K)

3.3

3.5 5.0 mmol/L

Klorida (Cl)

104

95 105 mmol/L

Ureum

23

20 50 mg/dL

Kreatinin

0.5

0.5 1.5 mg/dL

Glukosa Darah
(Sewaktu)

131

< 140 mg/dL

Jenis
Pemeriksaan
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit

Normositik normokrom

Leukosit

Kesan jumlah kurang, limfositosis

relatif, granula toksik positif

Trombosit

Kesan jumlah sangat kurang, tidak

ada kelainan motorik

Kesan

Anemia normositik normokrom,

dengan pansitopenia e.c dd:
- Infeksi virus: hepatitis, CMV, HIV
- Obat-obatan
- Radiasi

Saran

Periksa: SI, TIBC, Ferritin, hitung

retikulosit, Hepatitis marker, anti
HIV, Anti CMV

Ringkasan

Pasien 33 tahun, datang dengan keluhan gusi berdarah

aqua gelas berupa darah segar 1 hari SMRS. Tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan
badan yang mudah memar tanpa sebab yang jelas. Keluhan
mulai dirasakan sejak 5 bulan SMRS
Pada pemeriksaan fisik, tampak beberapa gigi geligi tanggal,
tampak darah kering berwarna kehitaman di sela-sela gigi
Pada pemeriksaan lab ditemukan penurunan nilai Hb dan Ht,
leukopeni, trombositopeni. Pada diff count, terdapat
penurunan eosinofil, neutrofil segmen dan peningkatan
limfosit.

Daftar Masalah
Mucosal

Bleeding
pansitopenia

Masalah

1.

Mucosal bleeding

Pengkajian

Atas dasar:
Perdarahan spontan gusi
dalam jumlah banyak
Pemeriksaan fisik ditemukan
adanya darah kering disekitar
gigi gusi
Pemeriksaan lab ditemukan
penurunan Hb (Hb 9)dan
trombositopeni (7000), nilai
PT/APTT dalam batas normal
Dipikirkan mucosal bleeding
e.c trombositopenia

Rencana
diagnosis

Rencana terapi

- Tampon Gigi
- Tansfusi TC 10 unit
- Asam traneksamat 3 x 500
mg

Masalah
2.

Pansitopenia

Pengkajian
Atas dasar:
Perdarahan spontan gusi
dalam jumlah banyak,
riwayat perdarahan spontan
lainnya dalam kurun waktu <
1 tahun,
Pada pemeriksaan lab
ditemukan anemia (Hb 9),
leukopeni (leukopeni 1490),
trombositopeni (tromb 7000)
Pada gambaran darah tepi
ditemukan limfositosis relatif,
anemia normositik
normokrom, granula toksik
(+)
Dipikirkan Pansitopenia e.c
Leukimia dd Anemia Aplastik
dd MDS

Rencana
diagnosis
Biopsi
sumsum
tulang

Rencana terapi
- Oral hygiene
- Penggunaan masker
- Transfusi TC 10 unit

Prognosis
Ad

vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam: dubia ad malam
Ad sanantionam: dubia ad malam

Terima Kasih