Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Suku
Alamat
III
Tanggal Masuk
:
:
:
:
:
:
:
N
55 tahun
Perempuan
Menikah
Petani
Melayu
Gunung Melayu Dusun
: 28 Oktober 2014
Anamnesis
Status Generalisata
(28/10/14, 15.00 WIB)
Kepala :
Mata : refleks cahaya (+/+), pupil isokor
3mm, konjungtiva palpebra inferior
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga/Hidung/Mulut : tidak dijumpai
kelainan
Leher : Benjolan multipel di regio colli kiri,
kanan, dan tengah.
Status Generalisata
(28/10/14, 15.00 WIB)
Thoraks :
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : sf kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi :
SP : vesikuler pada kedua lapangan paru
ST : ronki (-/-), wheezing (-/-)
Status Generalisata
(28/10/14, 15.00 WIB)
Abdomen :
Inspeksi : simetris, distensi (-)
Palpasi : soepel
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) N
Status Lokalisata
(28/10/2014, 15.00 WIB)
Inspeksi
Dijumpai benjolan multipel di regio colli sebanyak
4 buah, yaitu 1 buah di sebelah kiri, 1 buah di
sebelah kanan, dan 2 buah di tengah. Warna
benjolan sama dengan warna kulit. Ulkus dan
perdarahan tidak dijumpai.
Palpasi
Konsistensi benjolan lunak, permukaan licin, batas
tegas, pergerakan mobile, nyeri tidak dijumpai.
Ukuran benjolan di leher kiri 75x70 mm, di leher
kanan 70x60 mm, di leher tengah atas 40x55 mm,
dan di leher tengah bawah 40x60 mm.
Hasil Laboratorium
28/10/2014
Hb/Ht/WBC/PLT :
9,20/30,80/6.140/193.000
Ur/Cr : 25/0,46
Na/K/Cl : 138/4,1/103
KGD adr : 113,6 mg/dl
Albumin : 4,1 g/dl
Hasil Laboratorium
10/11/2014
Hb/Ht/WBC/PLT : 8,7/29,3/4.180/192.000
Ur/Cr : 40,8/0,34
Na/K/Cl : 136/3,9/104
KGD adr : 103,7 mg/dl
Albumin : 4,2 g/dl
PT/INR/APTT/TT : 13,6(14,8)/0,92/24,7(36,5)/14,6(17,6)
Tiroid:
T3 total : 2,22 ng/ml (N=0,8-2)
T4 total : 2,54 g/dl (N=5-14)
TSH : 0,006 IU/ml (N=0,27-4,2)
Hasil Laboratorium
11/11/2014
Hb/Ht/WBC/PLT :
10,70/31,5/9.720/332.000
Na/K/Cl : 128/5,2/98
Foto Lumbal
PA/L
(28/10/2014)
Kesan:
Spondyloathrosis
lumbal
Hasil PA (11/11/2014)
Diagnosis
Tumor tiroid bilateral susp. Malignant
Terapi
Paracetamol 3x500 mg
Meloxicam 1x15 mg
Antasida syr 3xCI
Fisioterapi
Rencana