BESAR

ADENOTONSILITIS
KRONIS
Pembimbing:
dr. Agus Sudarwi, Sp.THT-KL
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL
Disusun oleh:
Mohd Zaid bin Ahmad Zalizan
11.2015.199
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 22 SEPTEMBER 2016 24
SEPTEMBER 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Pemeriksaan Subjektif
Identitias
Nama lengkap : An. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 14 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Terban, Kudus
Nomor RM : 451XXX

 Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis

pada hari Selasa, 13 September 2016, pukul 17.00
WIB di ruang poliklinik THT RS Mardi Rahayu,
Kudus
Keluhan Utama : Sering nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan sering nyeri menelan
yang sering kambuh sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri
menelan sering dirasakan lebih dari 4 kali serangan
dalam 1 tahun. Nyeri menelan ini diperberat
terutama saat OS makan gorengan, pedas dan
minum air dingin. Menurut OS, nyeri menelan ini
biasa disertai dengan keluhan demam, lemas, batuk,
pilek, tidak nyaman di tenggorok yaitu rasa
mengganjal dan kering di tenggorok. Keluhan
tersebut sering kambuh-kambuhan terutama kalau
OS kelelahan. Saat ini OS tidak sedang batuk,
demam, pilek tetapi 10 hari sebelumnya OS sempat

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut ayah OS, OS sering mengorok saat tidur
dan pada saat tidur tanpa episode henti napas. OS
tidak mengeluh adanya nyeri pada telinga, telinga
berdengung, maupun pendengaran berkurang. OS
menyangkal pernah mengalami mimisan, bau nafas
yang busuk, nyeri pada wajah, sesak napas dan suara
yang serak. Riwayat rasa berdebar-debar di dada,
nyeri dada, nyeri pinggang, BAK warna merah darah,
nyeri pinggang, nyeri pada sendi disangkal OS.

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

ISPA (+)
asma (-)
alergi (-)
maag (-)
operasi sebelumnya (-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

ISPA (-)
asma (-)
alergi (-)
penyakit yang sama (-)

Riwayat
Sosio
Ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar dengan

biaya berobat ditanggung orang tua
Pekerjaan ayah: wiraswata
Kesan ekonomi: cukup

Pemeriksaan Objektif
Status Presens
Keadaan Umum: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 98 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu
: 36,4 C

 Status Lokalis
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher:
Kepala: Normocephal
Wajah: Simetris
Leher Anterior: : pembesaran kelenjar submandibula
dextra dan sinistra (+)
Leher Posterior: : pembesaran kelenjar submandibula
dextra dan sinistra (+)

Pemeriksaan Rutin Umum

Bagian
Dextra
Sinistra
Telinga
Aurikula

Bentuk normal,
benjolan (-), nyeri tekan
(-)

Bentuk normal,
benjolan (-), nyeri tekan
(-)

Preaurikula

Tragus pain (-), fistula

(-), abses (-)

Tragus pain (-), fistula

(-), abses (-)

Retroaurikula

Nyeri tekan (-), edema

(-), hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema

(-), hiperemis (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), edema

(-), hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema

(-), hiperemis (-)

CAE

Membran timpani:
- Perforasi
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

Discharge (-), serumen

Discharge (-), serumen
(-), hiperemis (-), edema (-), hiperemis (-), edema
(-), corpus alienum (-)
(-), corpus alienum (-)
(-)
(+) arah jam 5
Putih abu-abu
Normal

(-)
(+) arah jam 5
Putih abu-abu
Normal

Pemeriksaan Rutin Khusus

Telinga
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Pemeriksaan Rutin Umum

Hidung
Dextra
Sinistra
Bentuk

Normal

Sekret

(-)

(-)

Mukosa Cavum Nasi

Merah muda,
Edema (-)

Merah muda,
Edema (-)

Konka Media

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Konka Inferior

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Mukosa merah muda,

pembesaran (-)

Meatus Media

Merah muda

Merah muda

Meatus Inferior

Merah muda

Merah muda

Septum

Deviasi (-)

Massa

Tumor (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus

Hidung
Palatal phenomenon: fenomena gelap terang (-)
Kesan: terdapat massa yang signifikan pada
nasofaring

Pemeriksaan Rutin Umum

Tenggorok
Orofaring:
Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal
: warna merah muda
Ginggiva
: warna merah muda
Gigi geligi
: caries (-), gangrene (-)
Arkus faring
: simetris, hiperemis (+)
Palatum durum
: warna merah muda
Palatum mole
: warna merah muda
Lidah 2/3 anterior : warna merah muda
Dinding posterior orofaring: warna merah muda, granulasi (-),
post nasal drip (-)

Tonsil
Dextra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Kripta

Melebar

Melebar

Detritus

(+)

(+)

Warna

Merah muda

Merah muda

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Lain-lain

(-)

(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus

Tenggorok
Rhinoskopi posterior: ditemukan pembesaran
adenoid
Palpasi adenoid: (+)
Kesan : hipertrofi adenoid

Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen soft tissue nasofaring posisi lateral
(rasio adenoid)
Kultur swab tenggorok dan uji sensitivitas (bila
perlu)
Tes ASTO

Resume
Pemeriksaan Subjektif:
Keluhan utama: Odinofagi residif
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sering odinofagia (+) , uncomfort throat (+), snoring (+),
malaise (+)

Cough (-), rhinorrhea (-), febris (-)

Residivitas 2 tahun: 1 tahun rata-rata 4x kambuh

 Riwayat penyakit dahulu: ISPA berulang (+), asma

(-), alergi (-), maag (-), operasi sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga: ISPA (-), asma (-), alergi

(-), penyakit yang sama (-)

Riwayat sosial ekonomi: cukup

Pemeriksaan Objektif
Status Presens: dalam batas normal
Tanda vital: dalam batas normal
Kepala dan leher: pembesaran KGB submandibula dextra dan
sinistra
Pemeriksaan rutin umum telinga: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus hidung:
Palatal phenomen:
Kesan: fenomena gelap terang (-), terdapat massa yang signifikan pada
nasofaring

Pemeriksaan Rutin Umum

Tenggorok
Tonsil
Dextra
Sinistra
Ukuran

T3

T3

Permukaan

Tidak rata

Tidak rata

Kripta

Melebar

Melebar

Detritus

(+)

(+)

Warna

Merah muda

Merah muda

Fixative

(+)

(+)

Peritonsil

Abses (-)

Abses (-)

Lain-lain

(-)

(-)

Dinding posterior faring: warna merah muda, granulasi

(-), hiperemis (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok:
Rhinoskopi posterior: terdapat pembesaran
adenoid
Palpasi adenoid: (+)
Kesan: tampak hipertrofi adenoid

Diagnosis Banding
Adenotonsilitis Kronis
Adenotonsilofaringitis Kronis
Tonsilitis Kronis

Diagnosis Sementara
Adenotonsilitis Kronis

Diagnosis Pasti
Belum ada

Prognosis
Dubia ad bonam

Penatalaksanaan
Suportif:
Istirahat tirah baring
Diet cair hingga lunak bertahap (paska operasi)
Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi

tenggorokan (minuman dingin, makanan pedas, dan

gorengan)
Menjaga higienitias mulut dengan menyikat gigi secara
teratur dan menggunakan obat kumur antiseptik

Penatalaksanaan
Medika Mentosa:
Antibiotik adekuat
Anti inflamasi
Simptomatik: Analgetik, anti piretik (bila perlu), anti tusif
(bila perlu)

Operasi:
Adenotonsilektomi

Komplikasi

Abses : peritonsil, parafaring

Oklusi tuba kronis : OMA, OMSK
Obstructive sleep apneu syndrome (OSAS)
Descenden faringitis, laringitis, bronchitis
Sistemik: endocarditis, miokarditis, nefritis, artritis

THANK YOU