LAPORAN JAGA

BANGSAL
TANGGAL 21 SEPTERMBER 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.L
TTL
: 12 Juni 1971
Usia
: 45 tahun

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :
Sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien sesak sejak 4 hari SMRS, yang memberat sejak 1 hari SMRS.
Sesak timbul tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak terjadi hampir
sepanjang hari tidak dipengaruhi oleh waktu, yang semakin lama
semakin memberat. Tidak membaik oleh perubahan posisi, berbaring
atau duduk masih sesak. Keluhan lain adalah demam, Saat demam
pasien menggigil. Mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna
putih. Tenggorokan sakit disangkal,pilek (-). Mengeluhkan badan
lemas, dan nafsu makan menurun. Mual dan muntah (+). BAK
sedikit bbrpa terkhir ini. BAB tidak ada keluhan.

ANAMNESA
Pasien mempunyai riwayat CKD on HD. Didiagnosa
CKD sejak 4 bulan lalu dan mulai HD sejak 2 bulan lalu.
Jadwal HD hari Rabu dan Sabtu. Minum OS dibatasi 600
ml/hri, sesekali OS melewti batas minumnya. Pasien
mengaku keluhan sesak timbul setelah dilakukan HD
terakhir. Riwayat dirawat di RS saat 2 bulan lalu.
Riw. DM sejak 13 th lalu, keluarga mengaku gula darah
os tidak terkontrol. Gula darah pernah mencapai 500
mg/dL. Untuk terapiDM pernah memakai insulin dan
OHO. Namun semenjak HD, terapi untuk DM tidak
diberikan karena gula darah sudah rendah.

ANAMNESA
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
- Pernah mengeluhkan sesak seperti ini disangkal
- Riw. TB 3 th lalu
- Riw.sakit jantung 1 th lalu ( Terdapat penyempitan Pembuluh darah)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Riw. Hipertensi pada 2 abang OS
Riw. Sakit ginjal disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. Sakit Jantung disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesadaran
Tanda Vital

Tampak sakit sedang

Compos Mentis, E4V5M6

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

Laju Pernapasan

: 28x/menit, reguler

Suhu Tubuh
Nadi
Sp02:

: 36,6 C
: 100x/menit, regular, kuat angkat
98% airroom

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Normocephal
Rambut
: berwarna hitam, Distribusi merata
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik -/-, Pupil isokor 3
mm/3mm, Refleks
cahaya (+/+)
Hidung : mukosa hiperemis (-/-), sekret - /- , Nafas cuping hidung (-)
Telinga : otore (- / -) , nyeri tekan tragus - / Mulut : mukosa kering (-), pucat dan sianosis (-) , lidah tidak
hiperemis
Tenggorok : Arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran Tiroid (-)
JVP sulit dinilai karena terpasang CDL

 Thoraks
: normochest
Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis &
dinamis, retraksi dada (-), spidernavi(-)

Perkusi: Sonor di semua lapang paru

Palpasi
: Pergerakan dada kanan dan kiri simetris , Vokal fremitus sulit
dinilai

Auskultasi : Suara dasar vesikuler paru +/+, rhonki basah kasar +/+ ,
wheezing -/-,
Cor
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis teraba pada ICS V midclavicular sinistra, thrill Perkusi
:

batas jantung kiri

: ICS 5 2 jari di linea midclavicula sinistra
pinggang jantung
: ICS 3 midsternal,
batas jantung kanan : linea parasternal kanan
Auskultasi

: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi

: datar, tampak supel, deformitas (-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi
lien

: nyeri tekan (-), turgor baik,supel, Tidak ada pembesaran hati dan

3.5. Ekstremitas :
Akral hangat, CTR < 2 detik,
edema (-), clubbing finger (-), palmar eritema (-)
Ulkus pedis didorsum pedis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
21-9-2016
Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Hasil

Batas Normal

Pemeriksaan
1

Hematologi Rutin
Kadar Hemoglobin Hb

8.4

13 18 g/dl

Kadar Hematokrit Ht

26

40 42%

Kadar Eritrosit

3,2

4.3 6.0

Kadar Leukosit

27130

4.800 10.800

Kadar Trombosit

285000

150.000 400.000

MCV

82

80-96 fL

7
8

MCH
MCHC
Natrium

27
33
134 mmol/L*

27-32 fg
32-36 g/dL
135-147 mmol/L

10

Kalium

4,3 mmol/L*

3.5 5.0 mmol/L

11

Klorida

101 mmol/L

95 105 mmol/L

12

Gula darah (Sewaktu)

215 mg/Dl

<140 mg/dL

13

Ureum

80

20- 50

pH

7,393

pCO2

32,6

pO2

95,9

HCO3

19,9

BE

-3,4

Saturasi

97,5

 Ro.Thorax 20 September 2016

Kesan: Kardiomegali, Pneumonia,Efusi pleura kanan,dan
terdapat CDL degan tip proyeksi ke vena kava superio
EKG
Sinus Rhytm,normoaxis, HR 80x, P wave 0.08

Resume
Pasien laki-laki(45 th) datang dengan keluhan dispone sejak 4
hari SMRS yang memberat 1 hari SMRS. Ortopnoe(-), Dispnoe on
Effort (-), PND (-). Demam (+), batuk berdahak (+), badan
lemas,mual dan muntah, BAK sedikit sekali. Riw. CKD on HD (+),
Hipertensi (+), DM (+), Riw.sakit jantung (+).
Pemeriksaan fisik: Ronkhi basah kasar (+/+), Kardiomegali, Ulkus
pada dorsum Pedis Dextra.
Pemeriksaan Penunjang:
Ro Thorax: Pneumonia, kardiomegali
Lab : Anemia Normositik normokrom, Leukositosis, Hipornatremia,
Hioerglikemia, Peningkatan ureum kreatinin.

Daftar Masalah
1. HCAP
2. CKD stage V on HD dengan anemia
3. DM tipe 2
4. Hipertensi, Tekanan darah terkontrol

No

Masalah

Pengkajian

Rencana

HCAP

Atas dasar:

Rdx
DPL/5 hari
Kultur sputum

Sesak, Batuk berdahak, demam.

Riw. Dirawat di Rs dlm 2 bln lalu.
PF: Ronkhi basah kasar (+/+)
PP: Leukositosis, RO : Pneumonia
Efusi pleura kanan

2.

Anemia pada CKD (Anemia Renal)

CKD

Rth
O2 NK 2lpm
Inj. Cefoperazone 3x1 gr
Inj. Levofloxacin 1x 750 mh

Dipikirkan HCAP dengan sesak,

demam ,batuk,leukositosis dan
terdapat riw. Dirawat di RS .

Edukasi mengenai penyakit, pengobatan, dan

prognosisnya

Atas dasar:
Badan Lemas, PF: Konjungtiva
anemis. PP: Anemia normositik
normokrom

Rdx:
Retikulosit, TIBC, Feritinn, SI

Atas Dasar:
Riwayat CKD, Ur, Kr meningkat

R:
Cek elektrolit, albumin,
Rth:
HD

No

Masalah

Pengkajian

Rencana

DM tipe 2

Atas dasar:

Rth
Edukasi ; mengenai penyakit, pengobatan, dan
prognosisnya. Pengaturan diet

Riwayat DM, PP: Hipergikemia

Hipertensi

Atas dasar: Riwayat Hipertensi,

PF: 140/80 mmHg, Perkusi
Jantung Kesan membesar. PP: RO
Thorax kardiomegali

R:
TTV/12 jam
Rth:
Amlodipin 1 x 10 mg
Edukasi : Diet Rendah Garam

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad malam
Qoa ad Sanationam : Dubia ad malam

 TERIMAKASIH