Laporan Kasus

Sarah Ovinitha
1208152348

Perseptor : dr. Indra Jaya,

Sp.U

Fakultas
Kedokteran
Universitas Riau

Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama: Tn. SS
Usia

: 56 tahun

Pekerjaan
Status

: Petani

: Menikah

Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak pada wajah dan
tungkai
serta demam tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS pasien mengeluh demam yang sangat

tinggi dan terus menerus disertai dengan nyeri pada

pinggang, 4 hari setelah demam pasien mengeluhkan wajah
dan tungkai yang membengkak sehingga tidak dapat
melakukan aktivitas.

1 Maret 2016 : pasien masuk RSUD Duri

Pasien datang dengan keluhan :
- Nyeri pinggang
- Wajah membengkak
- Kaki membengkak hingga tidak bisa berjalan
- Demam tinggi (1 SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

(Cont..)
Pada tanggal 4 Maret 2016, pasien di rujuk ke

spesialis penyakit dalam RSUD Arifin Achmad,

kemudian dilakukan USG, lalu dikonsul ke spesialis
bedah urologi
Selama pasien dirawat di rumah sakit, bengkak

pada wajah menghilang. Kaki sebelah kanan tetap

membengkak.
Pasien direncanakan untuk melakukan operasi

namun kondisi pasien tidak cukup stabil. Demam

naik turun, mual muntah (-), BAB normal, BAK sulit
untuk ditahan. Kadar ureum & kreatinin naik turun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Nyeri

25 TAHUN

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat batu saluran kemih disangkal

Sosial Ekonomi
Pasien seorang petani sawit dan sering

melakukan aktivitas berat

Pasien merokok selama 42 tahun sebanyak 1

bungkus/hari
Pasien jarang berolahraga
Pasien rutin meminum teh 2 kali/hari

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
- KU : tampak sakit berat
- Kesadaran : CM
- Vital sign:
BP = 160/90 mmHg
HR = 96 x/minute
RR = 15 x/minute
T = 37,6 C

- CRT <2 detik

Pemeriksaan Fisik
Kepala & leher

: Konjuntiva anemis

Thoraks

: dbn

Abdomen

: status lokalis

Genitaliaurinaria

: dbn

Eksremitas

: dbn

Superior

Ekstremitas

Inferior

: - Kanan : dbn
- Kiri
: Udem,
mengkilat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status urologi

Flank area
Area
Tanda Trauma

Right
-

Left
-

Tanda Radang

Tanda Massa

Nyeri ketok

Ballotemen

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Supra Pubis
Tanda Trauma

Tanda Radang

Tanda Massa

Retensi urin, buli-buli teraba,pekak saat di perkusi,

nyeri (-)

Genitalia Eksterna
Penis

Inspection : Inflamation (-), laserasi(-), posisi normal, ukuran

normal, disirkumsisi
Palpation

: Nyeri tekan(-)

Pemeriksaan Fisik
Skrotum
Testis

: dbn

: dbn

Rectal Toucher
Tonus sfingter ani : Baik
Reflek bulbo-cavernosus : +
Refleks bulbovestibularis: +
Prostat
Sulcus interlobaris : Konsistensi : Kenyal
Simetris

:+

Kutub atas : Sedikit terjangkau

Nyeri

:-

Nodul keras: Taksiran berat prostat

: 40g

Diagnosis Kerja
Urolithiasis

Diagnosis Banding
Appendisitis akut

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah
Laju Filtrasi Glomerulus
CT Scan abdomen
X Ray Thoraks

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin :

Kimia Darah :

- Leukosit : 18.000/uL

- Glukosa 84 mg/Dl

- Eritrosit : 4x106/uL

- Ureum 94,7 mg/dL

- Hb

: 12,5 g/dL

- Ht

: 36,1 %

- Platelet

: 261.000/uL

- Kreatinin 9,82 mg/dL

- Albumin 3,1 mg/dL

CT Scan Abdomen

CT Scan Abdomen

CT Scan Abdomen
Kesan :
Hidronefrosis dextra grade III disertai

pelebaran ureter dextra & ureterolithiasis

dextra

Contracted ginjal sinistra disertai pelebaran

ureter sinistra dan ureterolithiasis sinistra

Diagnosis Akhir
Gagal ginjal ec ureterolithiasis dextra & sinistra

Terapi yang direncanakan dan telah

dilakukan
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon iv
Na Diclofenac
Haemodyalisis (4 kali sejak MRS)
Nefroktomi renal sinistra
Uterolitotomi

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Chronic Kidney Disease